SURAT PERNYATAAN KETUA

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 0318298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 0318433670 – Surabaya 60237

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA *)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ………………………………………..
NIM
: ………………………….……………..
Program Studi
: …………………………………….…..
Fakultas
: ……………………………….………..
Dengan ini menyatakan bahwa proposal saya dengan
judul .................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2018 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga
atau sumber dana lain.


Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah
diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui,
Dekan Fakultas......./ Ka. Prodi....................

Surabaya, Tanggal-Bulan-Tahun
Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000
Tanda tangan
Cap dan Tanda tangan
(____________________________ )
NIP/NIK.

*) Coret salah satu.

(___________________________)

NIM.