Pernyataan Penyimpanan Dokument

Formulir BOP–11

Dibuat olehKepala RA
Dikirim ke PPK

SURAT PERNYATAAN PENYIMPANAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………

Jabatan: Kepala RA ……………………..………………

Alamat : ……………………………………………………

……………………………………………………

Berdasarkan kuitansi bukti penerimaan No. ……………….. tanggal …………………. yang disahkan oleh
PPK, dengan ini kami nyatakan bahwa dokumen penggunaan dana Bantuan Operasional Pendidikan
tahun 2016 dalam bentuk bukti -bukti pengeluaran, SK Kepala RA dan dokumen lainnya, telah kami
simpan di RA sebagai bahan laporan pertanggungjawa-ban untuk dapat diperiksa oleh auditor

fungsional umum.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

…………. , ……………… 2016

Kepala RA

Tandatangan, stempel

Materai Rp. 6.000,

……………………………………