Surat Permohonan dan Formulir Capel

SURAT PERMOHONAN

‫حييمْح‬
‫ن ِالرر ح‬
‫مْ ِالل ح‬
‫بح ي‬
‫ه ِالررحم ح‬
‫س ح‬
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ________________________ bin/binti : _____________________

Lahir

: ________________________ tgl,bln,th: _____________________

Umur

: ________________________ tahun

Memohon dengan hormat diterima menjadi santri Pondok Pesantren Fadllillah Tambak
Sumur Waru Sidoarjo, dengan kesanggupan :
1. Percaya dan ta'at sepenuhnya kepada Pimpinan Pondok Pesantren Fadllillah dan
Direktur Tarbiyatul Mu'allimin Al-Islamiyah (TMI), serta melaksanakan segala
bimbingannya dengan sungguh-sungguh dalam segala bidang tanpa membantah.
2. Menta'ati segala disiplin dan sunnah-sunnah Pondok Pesantren Fadllillah dan tidak
akan melakukan perbuatan yang tidak dibenarkan oleh Bapak Pimpinan Pondok
Pesantren Fadllillah.
3. Menta'ati segala disiplin pendidikan dan pengajaran TMI dengan penuh
kesanggupan ketekunan dan keikhlasan.
4. Berpegang teguh kepada Prinsip Pondok Pesantren Fadllillah sebagaimana yang
telah berlaku, " BERDIRI DIATAS DAN UNTUK SEMUA GOLONGAN ".
5. Memenuhi dengan sebaik-baiknya segala kewajiban yang telah ditetapkan oleh
Pimpinan Pondok Pesantren Fadllillah untuk kepentingan Pondok Pesantren
Fadllillah, TMI, Organisasi Pelajar, Biaya Administrasi dan lain-lain.
6. Menerima segala tindakan yang diberikan oleh atas nama Pimpinan Pondok
Pesantren Fadllillah atau Direktur TMI.
7. Sanggup dan bersedia bertempat tinggal di ASRAMA PONDOK selama masa
pendidikan.
Yang menanggung saya adalah orang tua / wali saya :

Nama

: _________________________ Pekerjaan : ______________

Alamat Lengkap

: __________________________________________________
__________________________________________________

Permohonan dan keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh
kesadaran dan rasa tangung jawab.
Kemudian atas terkabulnya permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.
Waru, ……………….. 2014
Mengetahui
Walisantri,

Pemohon,

………………………………..

………………………………

Kepada yang terhormat,
BAPAK PIMPINAN PONDOK PESANTREN FADLLILLAH
Di –
TAMBAK SUMUR WARU SIDOARJO

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
TAHUN PELAJARAN : 2014 – 2015
No. Regestrasi*

A. IDENTITAS SANTRI
1.

Nama Lengkap

:

………………………………………………………………
2.

Tempat, Tanggal Lahir

:

………………………………………………………………
3.

Jenis Kelamin

:

………………………………………………………………
4.

Agama

:

………………………………………………………………

5.

Anak Ke-

:

………………………………………………………………
6.

Status dlm Keluarga

:

………………………………………………………………
7.

Alamat Lengkap

:

………………………………………………………………
………………………………………………………………
8.

No. Telepon/HP

:

………………………………………………………………

B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI
1.

2.

3.

Nama Ayah

: ………………………………………………………………

Pekerjaan

: ………………………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………………

Nama Ibu

: ………………………………………………………………

Pekerjaan

: ………………………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………………

Nama Wali

: ………………………………………………………………

Pekerjaan

: ………………………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………………

No. Telepon

: ………………………………………………………………

C. Asal Sekolah

: ………………………………………………………………

D. Diterima di TMI Kelas

: ………………………………………………………………

E. Tanggal Pendaftaran

: ………………………………………………………………

F. Syarat Pendaftaran

:

1.SKHUN 3 Lbr.

2.Ijazah 3 Lbr. 3. Foto 3x4 3 Lbr

( yang sudah harap dicawang dalam kotak )
Mengetahui,

Waru, _____________ 2014

Orang Tua/Wali Santri

Saya, Calon Santri

……………………………….
Nama & tanda tangan
NB : * ( Diisi Petugas )

…………………………………
Nama & tanda tangan