KUESIONER HUBUNGAN SPIRITUALITAS DENGAN KECEMASAN PASIEN PREOPERASI

  Lampiran 1 No. Kode Responden

  ( )

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

  Judul : Hubungan Spiritualitas Dengan Kecemasan Pasien Preoperasi Nama peneliti : Bambang Permadi Nim : 101101061 Saya adalah mahasiswa program S1 Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan mengidentifikasi Hubungan Spiritualitas Dengan Kecemasan Pasien Preoperasi. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di program S1 Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

  Saya mengharapkan partisipasi bapak/ibu dalam memberikan jawaban atas kuesioner ini sesuai dengan fakta bapak/ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban bapak/ibu, informasi yang bapak/ibu berikan hanya akan digunakan untuk proses penelitian.

  Partisipasi bapak/ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, bapak/ibu bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika bapak/ibu bersedia menjadi responden, silahkan menanda tangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan dibawah ini sebagai bukti bapak/ibu bersedia menjadi responden pada penelitian ini. Terimakasih atas perhatian bapak/ibu untuk penelitian ini.

  Medan, April 2014 Responden

  Lampiran 2

  

KUESIONER HUBUNGAN SPIRITUALITAS DENGAN KECEMASAN PASIEN

PREOPERASI

Petunjuk Pengisian: a.

  Bapak/Ibu diharapkan bersedia menjawab pertanyaan yang ada

  b. Menjawab setiap pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda checklist ( √) pada tempat yang disediakan.

c. Bila ada yang tidak dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti.

A. Data Demografi

  1. : Nama (Inisial) 2. : .........tahun Umur 3. : L/P Jenis Kelamin

  4. Pendidikan terakhir : 1. ( ) Tidak sekolah 2. ( ) SD/sederajat 3. ( ) SMP/sederajat 4. ( ) SMA/sederajat 5. ( ) Perguruan Tinggi

  4. Suku : 1. ( ) Batak 4. ( ) Aceh 2. ( ) Jawa 5. ( ) Minang 3. ( ) Melayu 6. ( ) Lain-lain, sebutkan…...

  5. Agama : 1. ( ) Islam 4. ( ) Hindu

  2. ( ) Protestan 5. ( ) Budha 3. ( ) Katolik

  6. Pekerjaan : 1. ( ) PNS 4. ( ) Wiraswasta 2. ( ) Pegawai swasta 5. ( ) Lain-lain, sebutkan……..

  3. ( ) Ibu rumah tangga

  7. Penghasilan keluarga : 1. ( ) < Rp. 1.000.000/bln

  2. ( ) > Rp. 1.000.000/bln

B. Kuesioner Kecemasan Pasien Preoperasi

  Petunjuk pengisian :

• Berilah tanda checklist ( √ ) pada setiap kolom jawaban yang tersedia dibawah ini sesuai dengan situasi dan kondisi yang anda alami
• Keterangan: TP = Tidak pernah K = Kadang-kadang SR = Sering SL = Selalu Berikut ini adalah pernyataan-pernyataan tentang kecemasan pasien preoperasi:

  No. Pernyataan TP K SR SL

  Saya merasa senang dengan operasi yang akan saya jalani

  1

  saat ini Saya merasa operasi yang akan saya jalani berjalan baik

  2 Saya merasa siap fisik menjalani operasi ini

  3 Saya merasa siap mental menjalani operasi ini

  4 Saya merasa khawatir sesuatu yang buruk akan terjadi pada

  5

  proses operasi saya Saya merasa aman-aman saja menghadapi operasi ini

  6

  7 Saya merasa tersiksa menjalani operasi ini

  Saya merasa puas dengan dukungan keluarga sehingga saya

  8

  bisa menjalani operasi saat ini Saya merasa mampu menjalani proses operasi ini

  9 Saya merasa khawatir yang berlebihan sebentar lagi akan

  10

  opeasi Saya merasa tenang sekali sebentar lagi akan operasi

  11 Saya merasa bimbang apakah operasi yang saya jalani nanti

  12

  berjalan baik Saya merasa ketakutan menjalani operasi

  13

  Saya merasa kehilangan semangat dalam menjalani operasi

  14 Saya merasa percaya diri selama operasi ini keluarga peduli

  15

  dengan keadaan saya Saya merasa kuat selama menjalani operasi ini karena

  16

  mendapat dukungan dari keluarga Saya merasa menyusahkan keluarga besar saya selama

  17

  menjalani operasi ini Saya merasa senang bila operasi saya baik-baik saja

  18 Saya merasa khawatir berlebihan terhadap sesuatu yang

  19

  belum tentu terjadi seperti takut menghadapi operasi Saya merasa terlalu banyak berpikir tentang operasi

  20

C. Kuesioner Spiritualitas Pasien Preoperasi

  Petunjuk pengisian :

• Berilah tanda checklist ( √ ) pada setiap kolom jawaban yang tersedia dibawah ini sesuai dengan situasi dan kondisi yang anda alami
• Keterangan: TP = Tidak pernah KK = Kadang-kadang SR = Sering SL = Selalu Berikut ini adalah pernyataan-pernyataan tentang Spiritualitas pasien sebelum operasi:

  No Pernyataan TP KK SR SL

  1 Saya meyakini bahwa Tuhan memberikan yang terbaik saat operasi

  2 Saya lebih meningkatkan ibadah agar Tuhan selalu mendengar do’a saya untuk kelancaran operasi nanti

  3 Saya berupaya menerapkan tuntunan agama dalam kehidupan sehari-hari

  4 Saya menyisihkan rezeki yang saya miliki untuk bersedekah sebelum operasi dilakukan

  5 Saya merasa bahwa do’a akan membantu mengatasi kecemasan mengenai operasi yang akan saya jalani

  6 Saya merasa tenang setelah saya menjalankan ibadah sehari-hari

  7 Saya selalu berdoa terlebih dahulu sebelum melakukan setiap tindakan

  8 Saya merasa medekatkan diri kepada Tuhan adalah cara untuk menghilangkan ketegangan selama operasi berjalan

9 Saya menganggap kesulitan yang saya jalani saat

  operasi nanti akan membuahkan hasil yang baik

  10 Saya merasa bersalah dengan operasi yang akan saya jalani nanti

  11 Saya mengambil hikmah dari setiap kesulitan yang saya alami sebelum operasi

  12 Saya percaya bahwa Tuhan melihat dan memudahkan proses operasi saya nanti

  13 Saya merasa operasi ini suatu cobaan yang harus saya jalani

  14 Saya merasa operasi ini menghalangi aktivitas keseharian saya

  15 Saya yakin bahwa do’a suatu penenang saat operasi nanti

  16 Saya menjaga hubungan baik dengan orang lain sebelum operasi

  17 Saya merasa khawatir karena tidak mendapat perhatian dari sekeliling saya sebelum operasi

  18 Saya mencari tahu informasi mengenai operasi dengan teman maupun keluarga sendiri

  19 Saya percaya bahwa Tuhan akan memberikan kemudahan saat operasi nanti

Tabel 5.1.3. Distribusi Frekuensi Spiritualitas Pasien Preoperasi di RSU dr. Pirngadi

  NO PERNYATAAN TP KK SR SL f (%) F (%) F (%) F (%) Hubungan Dengan Tuhan 1 0 (0)

  7 (23,3) 9 (30) 14 (46,7)

  Saya meyakini bahwa Tuhan memberikan yang terbaik saat operasi

  2 (0) 6 (20) 19 (63,3) 5 (16,7)

  Saya lebih meningkatkan ibadah agar Tuhan selalu mendengar do’a saya untuk kelancaran operasi nanti

  3 (0) 9 (30) 20 (66,7) 1 (3,3)

  Saya berupaya menerapkan tuntunan agama dalam kehidupan sehari-hari

  4 10 (33,3) 14 (46,7) 3 (10) 3 (10)

  Saya menyisihkan rezeki yang saya miliki untuk bersedekah sebelum operasi dilakukan

  5 2 (6,7) 9 (30) 7 (23,3) 12 (40)

  Saya merasa bahwa do’a akan membantu kesulitan saat operasi

  6 (0) 4 (13,3) 24 (80) 2 (6,7)

  Saya merasa tenang setelah saya menjalankan ibadah sehari-hari

  7 (0) 8 (26,7) 10 (33,3) 12 (40)

  Saya selalu berdoa terlebih dahulu sebelum melakukan setiap tindakan

  8 (0) 8 (26,7) 13 (43,3) 9 (30)

  Saya merasa mendekatkan diri kepada Tuhan adalah cara untuk menghilangkan ketegangan selama operasi berjalan

  9 (0) 6 (20) 17 (57,7) 7 (23,3)

  Saya menganggap kesulitan yang saya jalani saat operasi nanti akan membuahkan hasil yang baik

  10 8 (26,7) 15 (50) 3 (10) 4 (13,3)

  Saya merasa bersalah dengan operasi yang akan saya jalani nanti

  11 (0) 4 (13,3) 18 (60) 8 (26,7)

  Saya mengambil hikmah setiap kesulitan yang saya alami sebelum operasi

  12 (0) 12 (40) 5 (16,7) 13 (43,3)

  Saya percaya bahwa Tuhan melihat dan memudahkan proses operasi saya nanti

  13 (0) 7 (23,3) 14 (46,7) 9 (30)

  Saya merasa operasi ini suatu cobaan yang harus saya jalani

  14

7 (23,3) 11 (36,7)

6 (20) 6 (20)

  Saya merasa operasi ini menghalangi aktivitas keseharian saya

  15 1 (3,3) 6 (20) 13 (43,3) 10 (33,3)

  Saya yakin bahwa do’a suatu penenang saat operasi nanti

  16 (0) 11 (36,7) 11 (36,7) 8 (26,7)

  Saya menjaga hubungan baik dengan orang lain sebelum operasi

  17 2 (6,7) 17 (56,7) 11 (36,7) 0 (0)

  Saya merasa khawatir karena tidak mendapat perhatian dari sekeliling saya sebelum operasi

  18 2 (6,7) 16 (53,3) 9 (30) 3 (10)

  Saya mencari tahu informasi mengenai operasi dengan teman maupun keluarga sendiri

  19 0 (0) 7 (23,3) 11 (36,7) 12 (40)

  Saya percaya bahwa Tuhan akan memberikan kemudahan saat operasi

Tabel 5.1.3.2 Distribusi Frekuensi Hasil Kecemasan Pasien Preoperasi di RSU dr. Pirngadi

  NO PERNYATAAN TP KK SR SL f (%) f (%) F (%) f (%) 1 6 (20) 18 (60) 6 (20) 0 (0)

  Saya merasa senang dengan operasi yang akan saya jalani saat ini

  2 10 (33,3) 11 (36,7) 8 (26,7) 1 (3,3) Saya merasa operasi yang akan saya jalani berjalan baik

  3 (0) 18 (60) 12 (40) (0) Saya merasa siap fisik menjalani operasi ini

  4 7 (23,3) 15 (50) 7 (23,3) 1 (3,3) Saya merasa siap mental menjalani operasi ini

  5 (0) 14 (46,7) 11 (36,7) 5 (16,7) Saya merasa khawatir sesuatu buruk terjadi pada saat operasi

  6 7 (23,3) 13 (43,3) 10 (33,3) (0) Saya merasa aman-aman saja menghadapi operasi ini

  7 (0) 10 (33,3) 19 (63,3) 1 (3,3)

  Saya merasa tersiksa menjalani operasi ini

  8 (0) 13 (43,3) 8 (26,7) 9 (30) Saya merasa puas dengan dukungan keluarga sehingga saya bisa menjalani operasi saat ini

  9 (0) 15 (50) 11 (36,7) 4 (13,3) Saya merasa mampu menjalani proses operasi ini

  10 (0) 8 (26,7) 19 (63,3) 3 (10) Saya merasa khawatir yang berlebihan sebentar lagi akan opeasi

  11 10 (33,3) 9 (30) 11 (36,7) 0 (0) Saya merasa tenang sekali sebentar lagi akan operasi

  12 3 (10) 18 (60) 9 (30) 0 (0) Saya merasa bimbang apakah operasi yang saya jalani nanti berjalan baik

  13 (0) 14 (46,7) 9 (30) 7 (23,3) Saya merasa ketakutan menjalani operasi 14 (0) 12 (40) 18 (60) 0 (0)

  Saya merasa kehilangan semangat dalam menjalani operasi

  15 (0) 14 (46,7) 12 (40) 4 (13,3) Saya merasa percaya diri selama operasi ini keluarga peduli dengan keadaan saya

  16 (0) 16 (53,3) 11 (36,7) 3 (10) Saya merasa kuat selama operasi ini karena mendapat dukungan dari keluarga

  17 1 (3,3) 15 (50,0) 14 (46,7) 0 (0) Saya merasa menyusahkan keluarga besar saya selama menjalani operasi ini

  18 (0) 11 (36,7) 7 (23,3) 12 (40) Saya merasa senang bila operasi saya baik-baik saja

  19 0 (0) 12 (40) 18 (60) 0 (0) Saya merasa khawatir berlebihan terhadap sesuatu yang belum tentu terjadi seperti takut menghadapi operasi

  20 (0) 17 (56,7) 13 (43,3) 0 (0) Saya merasa terlalu banyak berpikir tentang operasi

  Hasil Pengolahan Data Demografi Suku

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid batak

  10

  33.3

  33.3

  33.3 jawa

  9

  30.0

  30.0

  63.3 melayu

  4

  13.3

  13.3

  76.7 aceh

  3

  10.0

  10.0

  86.7 minang

  4

  13.3 13.3 100.0 Total 30 100.0 100.0

  umur

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid 20-40

  14

  46.7

  46.7

  46.7 41-60

  16

  53.3 53.3 100.0 Total 30 100.0 100.0

  Pendidikan

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid sd

  1

  3.3

  3.3

  3.3 smp

  4

  13.3

  13.3

  16.7 sma

  18

  60.0

  60.0

  76.7 pt

  7

  23.3 23.3 100.0 Total 30 100.0 100.0

  Agama

  6.7 6.7 100.0 Total 30 100.0 100.0

  23.3

  56.7 wiraswasta

  11

  36.7

  36.7

  93.3 dll

  2

  Penghasilan

  7

  Frequency Percent Valid Percent Cumulative

  Percent Valid <1000000

  13

  43.3

  43.3

  43.3 >1000000

  17

  23.3

  33.3 iburt

  Frequency Percent Valid Percent Cumulative

  Pekerjaan

  Percent Valid islam

  24

  80.0

  80.0

  80.0 protestan

  6

  20.0 20.0 100.0 Total 30 100.0 100.0

  Frequency Percent Valid Percent Cumulative

  10.0

  Percent Valid pns

  7

  23.3

  23.3

  23.3 pegawaiswata

  3

  10.0

  56.7 56.7 100.0 Total 30 100.0 100.0

  jenisKelamin

  14

  14

  53.3 Berat

  53.3

  53.3

  16

  Percent Valid Sedang

  Frequency Percent Valid Percent Cumulative

  Kecemasan

  50.0 50.0 100.0 Total 30 100.0 100.0

  15

  50.0 Tinggi

  46.7

  46.7

  3.3 Sedang

  Frequency Percent Valid Percent Cumulative

  3.3

  3.3

  1

  Percent Valid Rendah

  Frequency Percent Valid Percent Cumulative

  Hasil Pengolahan Data Penelitian Spiritualitas

  40.0 40.0 100.0 Total 30 100.0 100.0

  12

  60.0 prempuan

  60.0

  60.0

  18

  Percent Valid lakilaki

  46.7 46.7 100.0 Total 30 100.0 100.0

  Correlations

  spiritualitas cemas

• Spearman's rho spiritualitas Correlation Coefficient

  1.000 -.535 Sig. (1-tailed) . .001 N

  30

  30

• cemas Correlation Coefficient -.535 1.000 Sig. (1-tailed) .001 . N

  30

  30 **. Correlation is significant at the 0.01 level (1-tailed).

   

  

TAKSASI DANA

Persiapan Proposal dan Perbaikan Proposal

  kertas proposal Rp 100.000,-  Biaya  Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 100.000,- internet Rp 75.000,-  Biaya  Perbanyak proposal dan jilid Rp 150.000,-  Konsumsi saat sidang proposal Rp 200.000,-  Biaya Transportasi Rp 200.000,- Biaya tidak terduga

  Rp 100.000,- Jumlah

  Rp 925.000,-

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

  Nama : Bambang Permadi Tempat/Tanggal Lahir : Langkat (Stabat) 2 Juni 1991 Jenis Kelamin : Laki - Laki Agama : Islam Alamat : Jln. Setia Budi, Tanjung Sari psr.1 Anyelir 10 Riwayat Pendidikan : 1. SD Negeri 057765 Aman Damai 1998-2004

  2. SMP N 2 Secanggang 2004-2007

  3. SMA N 1 Stabat 2007-2010

  4. Fakultas Keperawatan USU 2010 sampai sekarang @mail : janoko1991@yahoo.com No. Hand phone : 085358880991