BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 - Studi Kualitatif Pemenuhan Gizi Ibu Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Mencirim Kecamatan Sunggal Kabupaten Deliserdang Tahun 2013
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pentingnya Gizi Selama Kehamilan
adalah saat yang paling rawan yang dihadapi oleh seorang perempuan dimana pada masa ini paling mudah menderita gangguan kesehatan atau rentan karena kekurangan gizi. Selain memikirkan kesehatan sendiri, seorang ibu hamil juga harus memenuhi asupan gizi untuk pertumbuhan janin di dalam kandungannya. Masa kehamilan juga masa yang berisiko karena banyak perempuan yang belum sadar bahwa gizi yang dipenuhinya harus lebih banyak dari saat belum hamil (Adriani, 2012).
Selama hamil, janin membutuhkan energi untuk bertumbuh, sama halnya seperti anak-anak dan orang dewasa, janin juga membutuhkan tiga komponen utama nutrisi yaitu karbohidrat, lemak dan protein. Janin memperoleh zat gizi langsung dari darah ibunya setelah dicerna menjadi bentuk yang sederhana. Janin juga membutuhkan vitamin dan mineral untuk menjalankan fungsi tubuh dan memastikan organ janin berkembang menjadi ukuran sepenuhnya (Walker,2012)
Ibu hamil memerlukan makanan yang sehat untuk mengatasi meningkatnya kebutuhan tubuh dan mempertahankan stamina. Makanan yang sehat pada kehamilan berarti mengonsumsi berbagai jenis makanan yang tepat seperti mengonsumsi buah dan sayur segar, makanan kaya serat, ikan, daging yang diternak secara organik dan produk turunan susu rendah lemak (Lalage,2012).
Fokus kehamilan yang terpenting bukan meningkatkan kuantitas dari apa yang dimakan oleh seorang ibu hamil tapi melainkan kualitasnya. Seorang ibu hamil yang terpelihara gizinya sejak awal tidak harus makan terlalu banyak kalori tambahan ketimbang biasanya. Dalam kehidupan janin, nutrisi dan kesehatan ibu adalah yang paling penting dalam menentukan seberapa baik seorang bayi bertumbuh (Walker,2012).
Pemenuhan gizi selama hamil juga diperlukan untuk persiapan ASI serta tumbuh kembang bayi. Agar berjalan dengan baik, dan ibu hamil dapat menjalani hari-hari kehamilannya dengan sehat, maka konsumsi ibu hamil harus mengandung gizi seimbang. Generasi yang tumbuh kembangnya kurang optimal, nanti akan melahirkan anak yang kondisinya juga kurang sempurna.
2.2 Pemenuhan Gizi Selama Kehamilan
Upaya ataupun tindakan yang dilakukan dalam pemenuhan gizi ibu hamil menurut Kementerian Kesehatan RI adalah sebagai berikut :
a. Memantau Status Gizi Ibu Hamil
Pemantauan status gizi ibu hamil dapat dilakukan dengan melihat penambahan berat badan selama kehamilan. Pertambahan berat badan selama hamil dipengaruhi oleh berat badan (BB) dan tinggi badan (TB) ibu, status gizi sebelum hamil, etnis, konsumsi makanan selama hamil, dan lain-lain (Prasetyawati, 2012).
Kenaikan berat badan bisa dijadikan indikator kesehatan ibu dan juga janinya. Pemantauan yang sering dilakukan adalah dengan pemeriksaan antropometri yaitu dengan melakukan penimbangan berat badan, pengukuran tinggi badan, dan penentuan berat badan ideal serta pola pertambahan berat. Upaya pemantauan status gizi ibu selama hamil memerlukan data berat badan sebelum hamil serta data berat badan pada kunjungan pertama. Berat badan sekarang dibutuhkan untuk penentuan pola pertambahan berat badan ibu hamil. Hal ini sangat dibutuhkan sebagai pertimbangan prognosis serta perlu tidaknya intervensi gizi (Arisman, 2004).
Selama hamil, pertambahan berat badan secara langsung berhubungan dengan bayi, plasenta, cairan ekstra, dan lain-lain. Seluruh pertambahan berat badan pada kehamilan rata-rata 12 kg, tapi kenaikan antara 5 sampai 15,5 kg dianggab normal. Umumnya wanita tidak mengalami kenaikan berat badan pada 3 bulan pertama kehamilan. Ada kenaikan sekitar 3 kg pada minggu 13-20, kemudian naik 5,5-6,5 kg pada minggu 21-30, dan selanjutnya naik 3 kg pada minggu 31-36 (Torn Gill, 2004)
Ibu hamil dengan berat badan kurang harus mengatur asupan gizinya sehingga bisa mencapai berat badan normal, sedangkan ibu dengan berat badan berlebih tetap makan makanan yang seimbang dengan bahan makanan bervariasi, dengan mengurangi bahan makanan berkalori tinggi serta lemak.
Selain melihat penambahan berat badan selama hamil, status gizi ibu hamil dapat juga dilihat dari ukuran lingkar lengan atas (LILA) dan kadar haemoglobin (Hb) dalam darah. Ukuran LILA yang normal adalah 23,5 cm, ibu dengan ukuran LILA dibawah 23,5 cm menunjukkan adanya kekurangan energi yang kronis. Siagian (2010) menyatakan ada hubungan antara LILA dengan berat lahir bayi.
b. Selama Ibu Hamil Wajib Mengkonsumsi Makanan yang Bergizi Sesuai dengan Kebutuhan, dengan Memperbanyak Konsumsi Sayuran dan Buah-Buahan
Untuk memenuhi kebutuhan makanan bagi ibu hamil, ibu makan teratur tiga kali sehari pada waktu yang tepat yaitu sarapan, makan siang, dan makan malam dan dua kali waktu makan makanan selingan. Hidangan yang dikonsumsi harus tersusun dari bahan makanan bergizi yang terdiri dari makanan pokok, lauk pauk,sayuran dan buah-buahan dan diusahakan minum susu 1 gelas setiap hari, mengkonsumsi aneka ragam makanan yang ada, memilih, membeli, berbagai macam bahan makanan yang segar (Maulana M, 2009). Namun kenyataannya ibu hamil sering kali takut banyak makan karena khawatir bayinya tumbuh terlalu besar, sehingga bisa menyulitkan proses melahirkan (Bratasasmita, 2012).
Pemilihan makanan yang sehat bagi ibu hamil dilakukan dengan memaksimalkan zat gizi yang penting, seperti serat, protein, lemak yang sehat, vitamin dan mineral, sambil membatasi makanan yang mengandung lemak jenuh dan trans atau terlalu banyak karbohidrat sederhana dan pemanis yang ditambahkan (Walker,2006)
Beberapa masalah kesehatan yang terjadi pada ibu hamil, antara lain anemia dan malnutrisi. Hal tersebut dapat mempengaruhi tumbuh kembang janin dan akan berakibat buruk pada kesehatannya di masa depan. Beberapa resiko yang muncul antara lain gangguan pernafasan pada bayi, berat badan saat lahir rendah, keguguran, kelahiran prematur, hingga kematian ibu dan bayi. Selain itu, juga bisa menyebabkan terjadinya pendarahan, partus lama, aborsi, dan infeksi (Sulistyoningsih, 2011).
Perempuan yang mengalami kekurangan gizi sebelum hamil atau selama minggu pertama kehamilan memiliki risiko lebih tinggi melahirkan bayi yang mengalami kerusakan otak dan sumsum tulang karena pembentukan sistem saraf sangat peka pada 2-5 minggu pertama. Ketika seorang perempuan mengalami kekurangan gizi pada trimester terakhir maka cenderung akan melahirkan bayi dengan berat badan rendah (kurang dari 2500 gram), hal ini dikarenakan karena pada masa ini janin akan tumbuh dengan sangat cepat dan terjadi penimbunan jaringan lemak (Arisman, 2007).
Konsumsi ibu hamil harus mengandung gizi seimbang. Selama kehamilan konsumsi kalori haruslah bertambah dikisaran 300-400 kkal perharinya. DalamPada tabel daftar angka kecukupan gizi tahun 2004, dapat dilihat bahwa penambahan kebutuhan energi per hari bagi ibu hamil pada trimester I adalah 180 kkal, trimester
II dan III masing-masing 300 kkal. Total kalori yang dibutuhkan untuk mendapatkan kenaikan berat badan 12,5 kg kira-kira sekitar 80.000 kkal, dari jumlah tersebut sebanyak 36.000 kkal digunakan untuk pembakaran, dan 44.000 kkal sisanya untuk pembuatan jaringan baru. Kalori yang di dapat haruslah berasal dari sumber makanan yang bervariasi, dimana pola makan 4 sehat 5 sempurna harus sebagai acuannya. Baiknya, 55% kalori di peroleh dari umbi-umbian serta nasi sebagi sumber karbohidrat, lemak baik nabati maupun hewani sebanyak 35%, 10% dari protein dan sayuran serta buah bisa melengkapi (Sulistyioningsih, 2011).
Berdasarkan angka kecukupan gizi tahun 2004, selama hamil ibu memerlukan tambahan protein sebesar 17 gram per hari . Selain menjadi sumber bagi kalori dan zat pembangun, pembentukan darah dan sel merupakan salah satu fungsi protein. Protein yang terkandung di dalam sayuran hanya berisi sedikit asam amino, sehingga harus dikombinasikan dengan protein bersumber hewani untuk menyediakan protein yang komplit. Protein hewani lebih mudah dicerna daripada protein nabati, sehingga ikan, telur, daging, susu perlu lebih banyak dikonsumsi dibandingkan tahu, tempe dan kacang (Sulistyioningsih, 2011; Brock K, 2007).
Janin juga sangat membutuhkan asam folat dalam jumlah banyak guna pembentukan sel dan sistem syaraf. Selama trimester pertama janin akan membutuhkan tambahan asam folat sebanyak 400 mikrogram per harinya. Jika janin mengalami kekurangan akan asam folat, maka hal ini akan membuat perkembangan janin menjadi tidak sempurna dan dapat membuat janin terlahir dengan kelainan seperti mengalami anenchephaly (tanpa batok kepala), mengalami bibir sumbing dan menderita spina bifida (kondisi dimana tulang belakang tidak tersambung). Kekurangan asam folat juga berkaitan dengan BBLR. Fekete,et.al (2012) menemukan dosis yang signifikan, respon hubungan antara asupan folat dan berat badan lahir. Hubungan ini menunjukkan kenaikan 2% berat badan lahir untuk setiap kenaikan dua kali lipat asupan folat. Asam folat terdapat pada buah-buahan seperti pisang, jeruk dan alpukat, beras merah, sayuran seperti daun selada, brokoli, kembang kol dan ikan hadok serta ikan salmon (Torn G,2004).
Kalsium bagi ibu hamil berfungsi dalam pertumbuhan dan pembentukan gigi
dan tulang janin. Dengan ada kalsium yang cukup selama kehamilan, ibu hamil dapat terhindar dari penyakit osteoporosis, karena jika ibu hamil tidak memiliki kalsium yang cukup, maka kebutuhan janin akan kalsium akan diambil dari tulang ibunya. Selain untuk tulang, kalsium juga dibutuhkan untuk mencegah preeklamsia atau tekanan darah tinggi yang bisa mengakibatkan kejang pada ibu, prematuritas, bahkan kematian. Susu dan produk olahan lainnya merupakan sumber kalsium yang baik. Selain dari susu, kacang-kacangan dan sayuran hijau merupakan sumber kalsium yang baik juga. Berdasarkan angka kecukupan gizi tahun 2004, konsumsi kalsium yang dianjurkan bagi ibu hamil adalah sebanyak 950 mg per hari (Sulistyioningsih, 2011).
Vitamin A sangat bermanfaat bagi pemeliharaan fungsi mata, pertumbuhan tulang dan kulit. Selain itu vitamin A juga berfungsi sebagai imunitas dan pertumbuhan janin. Namun meskipun vitamin A sangat dibutuhkan oleh ibu hamil, tidak boleh berlebih dalam mengkonsumsinya, karena jika ibu hamil mengalami kelebihan vitamin A hal ini dapat menimbulkan cacad bawaan (Sulistyioningsih, 2011).
Zat besi bagi ibu hamil penting untuk pembentukan dan mempertahankan sel darah merah. Selama hamil asupan zat besi harus ditambah sebanyak 20 mg/hari, karena volume darah pada tubuh ibu meningkat 40-60% untuk memenuhi kebutuhan ibu dan menyuplai makanan serta oksigen pada janin melalui plasenta. Untuk memenuhi kebutuhan zat besi selama hamil, ibu harus mengkonsumsi zat besi sekitar 45-50 mg sehari (Chomaria, 2012). Zat besi akan diperlukan pada saat kehamilan memasuki usia 20 minggu. Kebutuhan akan zat besi pada ibu hamil meningkat hingga 200-300%. Zat besi dapat diperoleh pada hati, daging atau ikan (Sulistyioningsih,2011).
Vitamin C bagi ibu hamil berfungsi membantu mencegah infeksi, membentuk plasenta yang kuat, membantu penyerapan zat besi dari usus, membentuk detixicant dalam tubuh, penting untuk memperbaiki kerapuhan dan penyembuhan dari luka.Berdasarkan angka kecukupan gizi 2004, ibu hamil mengalami penambahan kebutuhan vitamin C 10 mg setiap harinya dari wanita normal. Buah-buahan, sayuran bewarna merah, kuning dan hijau adalah sumber vitamin C. Vitamin C akan hilang manfaatnya bila dimasak terlalu matang (Torn G, 2004). Sementara itu kekurangan vitamin D pada ibu hamil akan mengakibatkan gangguan metabolisme kalsium pada ibu dan janin. Gangguan dapat berupa hipokalsemi, tetani pada bayi baru lahir dan oeteomalasia pada ibu.Sinar matahari akan mengaktifkan previtamin dalam tubuh (Torn, 2004).
Bersamaan dengan asam folat, Vitamin B12 berperan dalam sintesis DNA dan memudahkan pertumbuhan sel. Vitamin ini juga penting untuk keberfungsian sel sumsum tulang,system persarafan, dan saluran cerna.Kebutuhan vitamin D sebesar 3
µg per hari. Bahan makanan sumber vitamin B12 adalah hati, telur, ikan, kerang, daging, unggas, susu dan keju (Sulistyioningsih, 2011).
Kekurangan yodium pada ibu hamil akan mengakibatkan janin mengalami hipotiroid yang selanjutnya berkembang menjadi kretinisme. Kerusakan syaraf akibat dari hipotiroid dapat mengakibatkan retardasi mental. Kekurangan yodium juga dapat mengakibatkan bayi lahir mati. Koreksi yodium hendaknya sebelum dan selama 3 bulan pertama kehamilan. Asupan yang dianjurakan adalah 200 µg. Kebutuhan yodium dapat dipenuhi dengan mengkonsumsi garam beryodium serta mengkonsumsi bahan makanan yang bersumber dari laut (Sulistyioningsih, 2011).
Kebutuhan serat bagi ibu hamil juga harus diperhatikan, karena selain memberikan rasa kenyang lebih lama, serta juga dibutuhkan untuk memperlancar system pencernaan sehingga dapat mencegah sembelit. Serat dapat diperoleh dari sayuran, buah-buahan, serelia atau padi-padian (Kasdu, 2006).
c. Suplement Tambah Besi (Fe), Asam Folat dan Vitamin C dibutuhkan untuk Mencegah Terjadinya Anemia
Zat besi tidak akan terpenuhi kebutuhannya hanya dari diet saja, karena itu pemberian suplemen zat besi sangat diperlukan. Pemberian dilakukan selama trimester II dan III dan dianjurkan untuk menelan 30-60 mg tiap hari mulai minggu ke 12 kehamilan sampai selama 3 bulan (Sulistyioningsih, 2011).
Setiap wanita juga disarankan untuk makan suplemen asam folat (400 mcg) selama sekurangnya 3 bulan sebelum dan setelah konsepsi, karena sebagian wanita memiliki gen yang mencegah mereka menggunakan asam folat dengan baik sekalipun makan dengan secara sehat (Torn G, 2004).
Penyerapan zat besi dipengararuhi oleh banyak faktor, sehingga harus diperhatikan agar konsumsi zat besi menjadi maksimal. Vitamin C dapat meningkatkan penyerapan, sedangkan kopi, teh, garam, kalsium dan magnesium dapat mengurangi jumlah serapan. Efek samping pemberian suplemen adalah sembelit, hal ini bisa diatasi dengan banyak minum dan makan makanan berserat.
Fatimah et.al, 2011 dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa kadar hemoglobin ibu hamil berhubungan dengan pendidikan, status gizi, konsumsi tablet besi dan pola konsumsi. Diharapkan perbaikan pola konsumsi dapat dijadikan program dalam mencegah terjadinya anemia pada ibu hamil
Ibu hamil perlu pengaturan makan dengan baik agar gizinya terpenuhi. Secara umum pengaturan makanan pada ibu hamil sebaiknya memperhatikan hal-hal berikut, tidak ada pantangan makanan bagi ibu hamil selama ibu tidak mengalami komplikasi atau mengalami penyakit lain, pada tri wulan I nafsu makan ibu biasanya menurun sehingga diperlukan upaya pengaturan makanan sedemikian rupa dengan memberikan makanan dalam frekwensi kecil tetapi sering, pada triwulan II saat nafsu makan mulai membaik dan terjadi penambahan berat badan maka pemenuhan protein pada saat ini harus diutamakan, pada triwulan III biasanya nafsu makan semakin membaik oleh karena itu perlu diperhatikan agar penambahan berat badan tidak terlalu berlebihan, dan hidangan bagi ibu hamil sebaiknya memperhatikan menu seimbang.
d. Ibu Harus Memeriksakan Kehamilannya Secara Rutin
Menurut Depkes (2004), Pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehatan
oleh tenaga kesehatan untuk ibu selama masa kehamilannya, yang dilaksanakan
sesuai dengan standar pelayanan antenatal yang ditetapkan. Mufdlilah (2009) mengatakan antenatal care adalah suatu program yang terencana berupa observasi, edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan persalinan yang aman dan memuaskan. Pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehatan oleh pelayanan kesehatan oleh tenaga professional (dokter spesialis kebidanan, dokter umum, bidan, perawat) untuk ibu selama masa kehamilannya, sesuai dengan standard minimal pelayanan antenatal. Manuaba (2003) mengatakan antenatal care/ pengawasan antenatal adalah pengupayaan observasi berencana dan teratur terhadap ibu hamil melalui pemeriksaan, pendidikan, pengawasan secara dini terhadap komplikasi dan penyakit ibu yang dapat mempengaruhi kehamilan.
Ante Natal Care merupakan cara penting untuk memonitoring dan mendukung kesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi ibu dengan kehamilan normal, ibu hamil sebaiknya dianjurkan mengunjungi bidan atau dokter sedini mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan dan asuhan antenatal (Prawirohardjo, 2006).
Standart Pelayanan Ante Natal Care (ANC) meliputi metode asuhan standar pertama, pengkajian standar kedua, Identifikasi Ibu Hamil standar ketiga dan untuk standar ini bidan akan melakukan kunjungan rurnah dan berinteraksi dengan masyarakat secara berkala untuk memberikan penyuluhan dan memotivasi ibu, suami dan anggota keluarganya agar mendorong ibu untuk memeriksakan kehamilannya sejak dini dan secara teratur. Dan standar keempat Pemeriksaan dan Pemantauan Antenatal dimana bidan memberikan sedikitnya 4x pelayanan antenatal. Pemeriksaan meliputi anamnesis dan pemantauan ibu dan janin dengan seksama untuk menilai apakah perkembangan berlangsung normal. Bidan juga harus mengenal kehamilan risti/kelainan, khususnya anemia, kurang gizi, hipertensi, PMS (Penyakit Menular Seksual) / infeksi HIV (Human Immuno Deficiency Virus); memberikan pelayanan imunisasi, nasehat dan penyuluhan kesehatan serta tugas terkait lainnya yang diberikan oleh Puskesmas. Mereka harus mencatat data yang tepat pada setiap kunjungan. Bila ditemukan kelainan, mereka harus mampu mengambil tindakan yang diperlukan dan rnerujuknya untuk tindakan selanjutnya.Standar kelima Palpasi Abdominal, standar ketujuh Pengelolaan Dini Hipertensi pada Kehamilan dan standar kedelapan Persiapan Persalinan (PPIBI, 1999).
Penerapan operasional ANC dikenal standar minimal ”7T” untuk pelayanan Ante Natal Care (ANC) yang terdiri atas: (Timbang) berat badan, (Ukur (tekanan) darah, ukur (tinggi) fundus uteri, pemberian imunisasai (Tetanus Toksoid) TT lengkap, pemberian (tablet besi) minimnal 90 tablet selama kehamilan, (Tes) terhadap penyakit menular seksual, (temu) wicara dalam rangka pensiapan rujukan (Depkes RI, 2001).
Pengawasan antenatal memberi manfaat dengan ditemukannya berbagai kelainan yang menyertai kehamilan secara dini sehingga dapat diperhitungkan dan dipersiapkan langkah-langkah pertolongan persalinannya (Yulaikhah, 2009).
2.3 Dampak Kekurangan Gizi pada Kehamilan
Peranan gizi sudah dimulai sejak awal kehidupan dan akan terus berlanjut yang nantinya akan menjadi sebuah siklus. Pengaruh makanan pada proses tumbuh kembang anak sudah dimulai sejak bayi dalam kandungan. Oleh karena itu, ibu yang sedang hamil harus selalu menkonsumsi makanan yang cukup gizinya. Status gizi ibu akan berpengaruh terhadap asupan gizi anak dalam janin, apabila asupannya kurang maka akan beresiko menjadi berat badan lahir rendah (BBLR). Anak yang BBLR jika tidak ditangani dengan serius akan tumbuh besar menjadi anak yang pendek (stunting). Anak yang stunting cenderung akan sulit mencapai potensi pertumbuhan dan perkembangan yang optimal baik secara fisik maupun psikomotorik yang erat kaitannya dengan kemunduran kecerdasan dan produktivitas (Bratasasmita, 2012; Hadi, 2005). Martorell, 2002 juga menyatakan bahwa kekurangan gizi pada masa kehamilan dan anak usia dini menyebabkan keterlambatan dalam pertumbuhan fisik, perkembangan motorik, dan gangguan perkembangan kognitif. Gizi buruk pada saat sebelum kehamilan dan masa kehamilan mempengaruhi tumbuh kembang janin dan berakibat buruk pada kesehatan janin/anak di masa depan, termasuk dampak yang harus ditanggung oleh keluarga, masyarakat dan negara.
Hipotesis Barker dalam Gibney et.al (2009) menyatakan bahwa malnutrisi pada masa janin dan usia kanan-kanak akan menjadi predisposisi timbulnya penyakit kronis pada usia dewasa seperti hipertensi, penyakit jantung koroner dan Diabetes Mellitus (DM) tipe 2. Untuk itu Barker (2012) menyatakan dalam teorinya “transgenerational roots of chronic disease”, bahwa dengan suatu perencanaan gizi yang baik apabila dimulai sejak anak dalam kandungan hingga berumur 2 tahun akan memberikan dampak positif bagi generasi berikutnya hingga 100 tahun kemudian. Artinya bahwa kondisi yang sekarang ini terjadi seperti tingginya anak yang stunting dan banyaknya orang yang terkena non communicable disease ( NCD ) sebagai dampak dari perilaku gizi dan intervensi gizi yang dilakukan 100 tahun yang lalu. Seribu hari pertama kehidupan anak menjadi penentu kehidupannya di fase usia berikutnya serta transgenerational NCD hingga 100 tahun kedepan. Masih menurut Barker, PJK, DM tipe 2, kanker payudara, serta penyakit kronik lainnya tidak perlu lagi diyakini sebagai suatu penyakit yang didapatkan dari heredity/keturunan serta proses evolusi yang panjang dari ribuan tahun lalu. Penyakit tersebut sebagian besar justru dipengaruhi lingkungan, dapat dicegah dengan meningkatkan status kesehatan, dan peningkatan status gizi.
Corbett dan Drewett (2004) menyatakan bahwa bayi yang lahir dengan kelebihan berat badan cenderung menjadi gemuk dikemudian hari, dan Baird et.al, dalam Waver (2006) menyatakan bayi yang lahir dengan berat badan rendah/kecil bisa’catch-up’ tapi mungkin memiliki dampak terhadap kesehatan di kemudian hari .
Pilihan-pilihan menu yang dibuat oleh seorang wanita selama masa kehamilan akan memberikan landasan bagi janin yang dikandungnya. Kekurangan nutrisi akan menyebabkan bayi kekurangan nutrisi yang sangat dibutuhkan untuk mengembangkan otak yang sehat. Banyak kajian yang telah dilakukan menunjukkan bahwa para ibu yang makan makanan yang tidak memadai selama masa kehamilan cenderung memiliki anak yang lebih kecil, tidak memiliki myelin dan koneksi dendritnya tidak mengalami perkembangan dibandingkan dengan otak bayi yang mendapatkan gizi yang memadai ketika masih berada dalam rahim ibunya. Bayi-bayi itu juga cenderung menderita masalah yang serius dan bahkan fatal, seperti bifida
spina (tali pusar yang tertinggal), anencephaly (hilangnya otak) dan microchepaly (otaknya yang sangat kecil) (Amstrong, 2003).
Malnutrisi merupakan hal yang berbahaya selama tiga bulan terakhir masa kehamilan, ketika bayi mengalami perkembangan yang sangat cepat dan otak sedang mengalami pertumbuhan dan membentuk koneksi neurologi utama. Sebuah kajian yang dilakukan oleh para peneliti di Boston University School of Medicine dan diterbitkan dalam journal of the American Academy of child Psychiatry pada bulan Januari tahun 1983 menemukan bahwa buruknya diet akan merendahkan kualitas IQ anak sampai rata-rata 12 poin, tanpa melihat jenis stimulasi yang diterima seorang anak di rumah. Para peneliti mengukur intelijensia anak-anak yang mengalami malnutrisi di Barbados dan membandingkan skor mereka dengan anak-anak dari latar belakang dan kondisi yang sama yang menerima cukup diet atau makanan (Amstrong, 2003).
Penelitian lain menunjukkan bahwa gizi buruk dalam perubahan struktur rahim dan fungsi tubuh untuk hidup akan membuat rentan terhadap penyakit jantung, diabetes, osteoporosis, stroke dan kanker. Orang yang lahir dengan ukuran tubuh panjang tetapi memiliki berat badan rendah akan memiliki kehidupan kurang sehat.
Pola makan ibu saat hamil akan menentukan kesehatan generasi mendatang (Barker, 1994).
Asupan n-3 Polyunsaturated Fatty Acid (PUFA) selama kehamilan dan menyusui menguntungkan untuk perkembangan selanjutnya mental anak-anak.
Suplementasi ibu dengan n-3 PUFA selama kehamilan dan menyusui meningkatkan kecerdasan anak pada usia 4 tahun (Helland, 2003). Suplemen Zat Besi memperkuat ketahanan anak-anak terhadap penyakit, mengurangi resiko kematian saat melahirkan dan dapat membantu mencegah kelahiran premature dan berat lahir rendah (Miles, 2012).
Periode umur anak dibawah 2 tahun dikenal dengan “periode emas” atau “Window of Opportunity”. Untuk medapatkan generasi yang sehat dan kuat, maka skala prioritas program ialah mulai anak masih dalam kandungan sampai berumur 2 tahun. Periode awal kehidupan juga sering disebut periode sensitif. Perkembangan sel-sel otak manusia pada masa tersebut sangat menentukan, sehingga bila terjadi gangguan pada periode tersebut akan berdampak permanen, tidak bisa diperbaiki dan pada usia dewasa terlihat dari ukuran fisik yang tidak optimal serta kualitas kerja yang tidak kompetitif yang berakibat pada rendahnya produktivitas ekonomi.
Hal yang sama dinyatakan Leenstra at.al (dalam Ndiku at.al, 2009) yaitu bahwa malnutrisi menyebabkan retardasi pertumbuhan, kondisi fisiologis dan ekonomis manusia yang mahal. Malnutrisi menghambat perkembangan anak secara fisik dan kognitif dan meningkatkan kerentanan terhadap penyakit. Oleh sebab itu organisasi kesehatan dunia mengakui pentingnya investasi untuk gizi sebagai komponen penting untuk mencapai tujuan pembangunan milinium (Word Bank, 2006).
Berat badan ibu dapat mempengaruhi berat lahir bayi oleh karena itu berat badan ideal perlu diperhatikan ketika berencana untuk hamil. Mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang dan memenuhi kebutuhan zat besi dan asam folat yang penting untuk kesuburan dan keberhasilan pembuahan. Memperbanyak konsumsi sayuran hijau seperti bayam, kubis, dan kangkung yang mengandung zat besi tinggi. Zat besi berfungsi mengangkut oksigen dari paru-paru ke jaringan tubuh selama proses pembentukan energi di dalam sel dan membuat tubuh siap untuk kehamilan yang sehat dan kuat (Kemenkes, 2012).
Indikator Keadaan Gizi Janin dapat dilihat dari pertambahan berat badan ibu yang dapat dibagi dalam dua komponen yaitu komponen janin dan komponen ibu.
Pada triwulan pertama penambahan berat badan ibu minimal 1-2 kg. Penambahan ini terjadi karena sangat dipengaruhi oleh terbentuk dan berkembangnya sel-sel embrio setelah fase prakonsepsi terjadi, sel akan terus membuat tiruannya dan membelah diri terus membelah diri. Prinsipnya fase pada triwulan ini milik embrio atau komponen janin bukan komponen ibu. Pada triwulan kedua terjadi perubahan pada komponen ibu yaitu penambahan berat untuk volume darah, rahim, payudara dan lemak cadangan. Sementara pada triwulan ketiga pertumbuhan penambahan berat janin, plasenta dan cairan amniotik, maksunya komponen ibu dan janin akan tumbuh dan berkembang seirama saling menyesuaikan diri untuk proses kelahiran sang bayi dan kesiapan ibu untuk melahirkan.
Kebutuhan gizi embrio menentukan kelangsungan kehidupan dimulai dari trismester pertama (intra-uteri). Kehidupan pada intra uteri terjadi ketika sel-sel trofoblast menginvasi endometrium, mencernakan dan melarutkan zat gizi yang disimpan dalam sel endometrium yang besar. Zat gizi tersebut digunakan oleh embrio untuk pertumbuhan dan perkembangan yang tepat dimulai dari minggu pertama sampai minggu ke 8-12. Kebutuhan gizi embrio dan janin pada trismester pertama kehamilan seorang ibu tersebut adalah Asam Lemak Esensial (ALE – omega3 & omega-6) sekitar 20 % dari kebutuhan energi seorang ibu hamil, vitamin A (200 IU/hari), folacin (50 ug/hari),vitamin. B12 (0,3 ug/hari), Zn (5,0 mg/hari), Fe
(10 mg/hari) dan Iodium. Kebutuhan gizi ini hanya dapat dikonsumsi dari makanan yang tinggi akan gizi mikro dan tinggi protein, seorang ibu harus makanan sumber protein hewani terutama ikan laut juga protein nabati yang kaya akan vitamin dan juga mineral. Sumber Karbohidat tidak perlu banyak pada trismester pertama, apalagi ketika ditemukan seorang ibu yang mulai ngindam (emisis gravidarum) atau nafsu makan ibu cenderung menurun.
Apabila kebutuhan gizi mikro pada trimester pertama tidak terpenuhi maka berbagai kemungkinan yang sering ditemukan adalah
1. Kekurangan Asam Lemak Esensial akan dapat mengganggu koordinasi gerak dan daya ingat
2. Kekurangan vitamin A akan menghambat pertumbuhan struktur neuron
3. Kekurangan folacin mengakibatkan retardasi mental dan kelainan fungsi otak
4. Kekurangan vit. B12 mengakibatkan kelainan pertumbuhan Myelin sel otak
5. Kekurangan Zn menghambat perbanyakan sel otak
6. Kekurangan Fe mengakibatkan gangguan interaksi mental 7. dan Kekurangan Iodium akan mengakibatkan tuli, idiot dan cacat fisik
2.4 Masalah Makan Selama Kehamilan
Ibu hamil sering mengalami masalah yang berhubungan dengan kegiatan makannya yang diakibatkan karena adanya peningkatan hormonal dalam tubuh si ibu. Masalah yang sering dihadapi ibu adalah mual dan muntah. Biasanya ini terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan dan akan memburuk pada saat perut kosong. Dengan makan sedikit tapi sering akan membantu menghindari mual muntah pada ibu hamil. Yang perlu di ingat oleh ibu hamil adalah, betapapun mualnya agar tetap makan karena kekurangan pemasukan zat gizi akan mengganggu tumbuh kembang janin. Jika merasa mual di pagi hari sebaiknya menghindari makanan yang mengandung lemak dan makanan yang asam dan lebih baik memilih makanan yang mengandung protein karena energi yang dikandungnya bertahan lama dalam tubuh (Bratasasmita, 2012; Rahmasari, 2012; Walker, 2006).
Perubahan hormonal pada ibu hamil juga akan mempengaruhi panca indra ibu. Ibu akan menjadi menyukai makanan tertentu dan bahkan akan membenci jenis makanan tertentu juga. Ngidam tidak berbahaya selama tidak berlebihan yaitu tetap makan makanan yang bervariasi dan bergizi seimbang dan bukan mengkonsumsi satu jenis makanan dalam jumlah besar (Bratasasmita, 2012).
Selama hamil, mekanisme pencernaan makanan cenderung menjadi lamban dan mengalami hambatan sehingga mengakibatkan sembelit pada ibu hamil.Hal ini diakibatkan rahim yang semakin membesar mendorong usus bagian bawah. Untuk mencegahnya ibu dianjurkan mengkonsumsi makanan berserat dan minum cairan yang cukup. Akibat tekanan rahim yang membesar juga mengakibatkan pembengkakan pembuluh darah pada anus.cairan yang cukup dan makanan berserat tinggi akan mencegah kejadian wasir pada ibu hamil.
Toksemia adalah gangguan yang terjadi pada tahap akhir kehamilan diduga disebabkan oleh peningkatan berat badan dan konsumsi garam yang berlebihan.Toksemia ditandai dengan tekanan darah tinggi, berkurangnya protein dan penimbunan cairan. Wanita hamil biasanya juga mengalami kram kaki yang diakibatkan karena kekurangan kalsium dalam darah. Oleh sebab itu ibu dianjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung kalsium. Ibu hamil sebaiknya menhindari minuman ringan (soft drink), karena mengandung banyak kalori yang dapat mengakibatkan berat badan bayi berlebihan.
2.5 Faktor-faktor yang Memengaruhi Ibu dalam Pemenuhan Gizi Selama Kehamilan
1. Pengetahuan Gizi Ibu Hamil
Pemenuhan kebutuhan gizi pada ibu hamil berkaitan erat dengan tinggi rendahnya pengetahuan ibu tentang gizi. Tingkat pengetahuan ibu tentang gizi merupakan kemampuan seorang ibu dalam memahami konsep dan prinsip serta informasi yang berhubungan dengan gizi. Tingkat pengetahuan ibu sendiri, dipengaruhi oleh pengalaman, faktor pendidikan, lingkungan, sosial, sarana dan prasarana maupun derajat penyuluhan yang diperoleh (Chomaria, 2012)
Ilmu tentang gizi secara mendetail tidak diberikan disekolah-sekolah formal. Biasanya pengertahuan tentang gizi diperoleh dengan cara mencarinya sendiri dengan berbagai cara, misalnya membaca buku, mengikuti seminar/penyuluhan, menyaksikan talk show, dan lain-lain. Ibu hamil yang tidak berpendidikan atau berpendidikan rendah, dan tidak mempunyai minat untuk mencari tahu tentang gizi, biasanya mengabaikkan asupan makanan selama hamil. Informasi tentang pemenuhan gizi seimbang selama kehamilan dapat diperoleh di rumah, di sekolah, lembaga organisasi, media cetak, televisi dan dari petugas kesehatan seperti petugas gizi dan dari bidan saat melakukan pemeriksaan kehamilan.
Ibu mempunyai peranan yang penting dalam membentuk generasi ketika masa kehamilan sedang berlangsung. Namun demikian, masih banyak ibu yang memandang kehamilan sebagai hal yang biasa tanpa memandang bahwa keberadaan mahluk kecil dalam rahimnya memerlukan asupan yang bermutu sehingga proses tumbuh kembang janin bisa optimal. Masih banyak ibu hamil yang makan tanpa mempertimbangkan status gizi yang masuk, yang penting kenyang.
Pasangan suami istri mesti mengetahui makanan apa saja yang harus dikonsumsi dan tindakan-tindakan yang harus dilakukan bagi tumbuh kembang bayi.
Suami harus berperan memperhatikan asupan makanan istri selama kehamilan. Pandangan bahwa kehamilan hanya tanggung jawab istri semata, harus diubah. Suami juga bertanggung jawab dalam memenuhi nutrisi istri yang sedang hamil. Selain tanggung jawab individu, kesehatan ibu hamil dan bayi menjadi tanggung jawab pemerintah. Salah satu tugas yang diemban pemerintah berkaitan dengan peningkatan kesehatan ibu hamil dan bayi ialah menyebarkan tenaga medis ke perdesaan, yang bertugas untuk sosialisasi dan memberi pemahaman tentang kehamilan yang sehat (Depkes RI, 2008).
2. Motivasi
merupakan suatu tenaga yang terdapat dalam diri manusia yang menimbulkan, mengarahkan, dan mengorganisasi tingkah laku (Perilaku). Perilaku ini timbul karena adanya dorongan faktor internal dan faktor eksternal. Perilaku dipandang sebagai reaksi atau respons terhadap suatu stimulus.
Woodhworth (dalam Petri, 1981) mengungkapkan bahwa perilaku terjadi karena adanya motivasi atau dorongan (drive) yang mengarahkan individu untuk bertindak sesuai dengan kepentingan atau tujuan yang ingin dicapai. Karena tanpa dorongan tadi tidak akan ada suatu kekuatan yang mengarahkan individu pada suatu mekanisme timbulnya perilaku. Dorongan diaktifkan oleh adanya kebutuhan (need), dalam arti kebutuhan membangkitkan dorongan, dan dorongan ini pada akhirnya mengaktifkan atau memunculkan mekanisme perilaku.
Pandangan lain dikemukakan oleh Hull (dalam As’ad, 1995) yang menegaskan bahwa perilaku seseorang dipengaruhi oleh motivasi atau dorongan oleh kepentingan mengadakan pemenuhan atau pemuasan terhadap kebutuhan yang ada pada diri individu. Lebih lanjut dijelaskan bahwa perilaku muncul tidak semata-mata karena dorongan yang bermula dari kebutuhan individu saja, tetapi juga karena adanya faktor belajar. Faktor dorongan ini dikonsepsikan sebagai kumpulan energi yang dapat mengaktifkan tingkah laku atau sebagai motivasional faktor, dimana timbulnya perilaku menurut Hull adalah fungsi dari tiga hal yaitu kekuatan dari dorongan yang ada pada individu, kebiasaan yang didapat dari hasil belajar, serta interaksi antara keduanya.
Berdasarkan uraian di atas, baik konsep yang dikemukakan Woodhworth maupun Hull menjelaskan bahwa motivasi berkaitan erat dengan perilaku. Motivasi merupakan suatu konstruk yang dimulai dari adanya need atau kebutuhan pada diri individu dalam bentuk energi aktif yang menyebabkan timbulnya dorongan dengan intensitas tertentu yang berfungsi mengaktifkan, memberi arah, dan membuat persisten (berulang-ulang) dari suatu perilaku untuk memenuhi kebutuhan yang menjadi penyebab timbulnya dorongan itu sendiri.
Motif merupakan suatu driving force yang menggerakkan manusia untuk bertingkah-laku, dan di dalam perbuatannya itu mempunyai tujuan tertentu. Setiap tindakan yang dilakukan oleh manusia selalu di mulai dengan motivasi (niat). Sedangkan menurut Gray yang dikutip oleh Winardi, 2002 menyatakan bahwa
motivasi merupakan sejumlah proses, yang bersifat internal, atau eksternal bagi
seorang individu, yang menyebabkan timbulnya sikap antusiasme dan persistensi, dalam hal melaksanakan kegiatan- kegiatan tertentu.
Morgan (dalam Soemanto, 1987) mengemukakan bahwa motivasi bertalian dengan tiga hal yang sekaligus merupakan aspek- aspek dari motivasi. Ketiga hal tersebut adalah: keadaan yang mendorong tingkah laku (motivating states), tingkah laku yang di dorong oleh keadaan tersebut (motivated behavior), dan tujuan dari pada tingkah laku tersebut (goals or ends of such behavior). Nawawi (2006) juga mendefinisikan motivasi sebagai suatu keadaan yang mendorong atau menjadi sebab seseorang melakukan sesuatu perbuatan atau kegiatan yang berlangsung secara sadar Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa dalah energi aktif yang menyebabkan terjadinya suatu perubahan pada diri sesorang yang nampak pada gejala kejiwaan, perasaan, dan juga emosi, sehingga mendorong individu untuk bertindak atau melakukan sesuatu dikarenakan adanya tujuan, kebutuhan, atau keinginan yang harus terpuaskan. Faktor motivasi (motif dan harapan) mempengarugi perilaku ibu hamil dalam melakukan kunjungan ibu hamil (Lubis, 2012).
3. Budaya
Walaupun seorang wanita dianggab sehat dan kehamilannya sendiri merupakan hal yang wajar, namun dalam banyak kebudayaan kondisi hamil itu dianggap menempatkan wanita dalam kondisi khusus yang bisa pula mendatangkan bahaya bagi dirinya atau bagi bayi dalam kandungannya. Secara umum adalah lazim adanya kepercayaan-kepercayaan tertentu menyangkut ibu hamil dan anak yang dikandungnya, sehingga bagi ibu hamil dikenakan banyak keharusan atau larangan tertentu yang berlaku secara turun temurun (Bahar, 2010).
Masyarakat dimanapun di dunia memiliki kategori-kategori tentang makananan yang dikenalnya dalam lingkungan yang didasarkan atas konsepsi budaya. Dalam kategori makanan itu, bahan-bahan makanan yang dikategorikan sebagai makanan juga termasuk pemahaman tentang makna secara budaya cara mengkonsumsinya maupun kelompok yang mengkonsumsinya. Kategori makanan bagi wanita hamil berkenaan dengan pandangan budaya tentang makanan yang dianggap baik sehingga harus dikonsumsi maupun yang dianggap dapat memberikan dampak buruk bagi dirinya dan bayi dalam kandungannya sehingga harus dihindari. Makanan yang dianggap baik digolongkan sebagai makanan yang dianjurkan dan makanan yang memberikan dampak buruk digolongkan sebagai makanan yang dipantang.
Makanan pantang adalah bahan makanan yang tidak boleh dimakan oleh ibu hamil dalam masyarakat karena alasan-alasan yang bersifat budaya. Ibu berpantang makan karena sedang mengalami keadaan khusus yaitu kehamilan dan karena dalam kebudayaan setempat terdapat suatu kepercayaan tertentu terhadap bahan makanan tersebut. Kepercayaan ini diajarkan secara turun temurun dan cenderung ditaati walaupun individu yang menjalankannya mungkin tidak terlalu paham atau yakin akan rasional dari alasan-alasan memantang makanan yang bersangkutan dan sekedar mematuhi tradisi setempat ( Kalangi, 2004).
Pantangan atau larangan makan dalam proses kehamilan sangat mempengaruhi kecukupan zat gizi pada ibu hamil, padahal seorang ibu yang sedang hamil seharusnya terpenuhi kecukupan gizinya untuk kepentingan dirinya sendiri dan janin yang sedang dikandungnya.
Aspek budaya dapat ditemukan di kalangan masyarakat di Indonesia seperti ibu hamil di Jawa Tengah ibu hamil pantang makan telur karena akan mempersulit persalinan dan pantang makan daging karena akan menyebabkan perdarahan yang banyak., ibu hamil di Jawa Barat pada kehamilan ke 8-9 bulan sengaja harus mengurangi makannya agar bayiyang dikandungnya kecil dan mudah dilahirkan., pada masyarakat Betawi berlaku pantangan makan ikan asin, ikan laut, udang dan kepiting karena dapat menyebabkan ASI menjadi asin. Di Daerah Subang ibu hamil pantang makan dengan menggunakan piring yang besar karena khawatir bayinyaakan besar sehingga akan mempersulit persalinan. Dan memang, selain ibunya kurang gizi, berat badan bayi yang dilahirkan juga rendah.Tentunya hal ini sangat mempengaruhi daya tahan dan kesehatan bayi. Selain itu, larangan untuk memakan buah-buahan seperti pisang, nenas, ketimun dan lain-lain bagi wanita hamil juga masih dianut oleh beberapa kalangan masyarakat terutama masyarakat di daerah pedesaan (Wibowo, 1993).
Di beberapa daerah terpencil masih ada kepercayaan bahwa suami/ayah adalah orang yang harus diutamakan dalam segala hal termasuk pembagian makan di keluarga. Makanan sang suami lebih penting daripada makanan istri yang sedang hamil (Chomaria, 2012).
4. Sosial Ekonomi
Status sosial dan ekonomi mempengaruhi pilihan ibu terhadap jenis dan kualitas makanan sehingga mengganggu pemenuhan gizi. Ibu hamil yang kehidupannya bertaraf ekonomi rendah, biasanya akan menghalau rasa lapar yang sering dirasakannya dengan makanan yang mengandung karbohidrat banyak.
Pendapatan akan membatasi seseorang untuk mengkonsumsi makanan yang mahal harganya.Kelompok sosial juga berpengaruh terhadap kebiasaan makan (Adriani, 2012; Chomaria, 2012).
5. Personal Preference
Hal-hal yang disukai dan tidak disukai sangat berpengaruh terhadap kebiasaan makan ibu hamil. Perasaan suka atau tidak suka terhadap suatu makan tergantung terhadap assosiasinya terhadap makanan tersebut. Jika ibu hamil hanya memakan makanan yang mereka sukai saja, akan mengalami kekurangan gizi untuk tubuhnya dan juga janin yang ada dalam kandungannya (Adriani, 2012; Chomaria, 2012).
6. Pelayanan Kesehatan dan Penyuluhan
Pelayanan kesehatan yang tepat seperti pelayanan ANC ibu hamil dengan standar minimal 7T dan penyuluhan selama kehamilan, sangat diperlukan untuk menjamin lancarnya proses kehamilan. Pemeriksaan kesehatan secara teratur harus dimulai sejak sebelum hamil. Pelayanan kesehatan dan penyuluhan bagi ibu hamil tersedia di Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu), Poliklinik Desa (Polindes), dan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas). Sejak awal kehamilan hendaknya ibu hamil di beri penyuluhan untuk mengkonsumsi makanan yang sesuai dengan kebutuhan, menghindari kebiasaan makan yang kurang baik dan tidak melakukan diet ketat (Gani, 2011).
Menurut WHO (dalam Adriani, 2012) seseorang berperilaku dalam pemenuhan gizi karena ada 4 (empat) hal, yaitu :
1. Thoughts and feeling (pemikiran dan perasaan), wujud pikiran dan perasaan antara lain : a. Pengetahuan diperoleh dari pengalaman sendiri maupun orang lain.
Pengetahuan ibu tentang gizi berhubungan erat dengan pemenuhan kebutuhan gizi pada ibu hamil, karena ibu yang mempunyai pengetahuan yang baik tentang gizi akan mampu menyanjikan asupan terbaik bagi dirinya sendiri jauh sebelum hamil, ketika hamil, setelah melahirkan, dan juga penyajian asupan bagi keluarganya (Chomaria,2012).
b. Kepercayaan diperoleh turun temurun tanpa ada pembuktian.
Pantangan atau laranagn makanan dalam proses kehamilan sangat mempengaruhi kecukupan zat gizi pada ibu hamil.
c. Sikap dan nilai diperoleh dari pengalaman sendiri maupun orang lain yang dekat. Sikap positif terhadap nilai-nilai kesehatan tidak selalu bersifat tindakan, penyebabnya karena situasi saat itu mengacu pada pengalaman orang lain, banyak atau tidaknya pengalaman seseorang, dan nilai yang menjadi pegangan dalam masyarakat, misalnya perasaan seorang ibu hamil ketika makan makanan yang hanya untuk mengenyangkan perut tanpa memperhatikan nilai gizinya yang dikarenakan perekonomian keluarga yang kurang.
2. Personal References (orang penting sebagai referensi atau panutan), antara lain ulama, kepala desa, kepala adat, dan guru misalnya dalam keluarga, orang tua telah membiasakan anggota keluarganya untuk makan seadanya sesuai dengan apa yang diperolehnya hari ini.
3. Resources (sumber daya), antara lain : fasilitas, uang, waktu, tenaga kerja, pelayanan, dan ketrampilan seperti keterbatasan ekonomi yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk membeli bahan makanan yang berkualitas baik sehingga mengganggu pemenuhan gizi.
4. Culture (kebudayaan), perilaku salah satu aspek dari kebudayaan dan kebudayaan sangat berpengaruh pada perilaku. Konsep apa yang boleh dimakan dan tidak boleh dimakan juga akan mempengaruhi seseorang dalam pemenuhan gizi.