Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik tentang Bahaya Radiasi Kedokteran Gigi terhadap Wanita Hamil Trimester Satu di RSGM FKG USU

LAMPIRAN 1
DEPARTEMEN RADIOLOGI DENTAL
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KUESIONER PENELITIAN

PENGETAHUAN MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK TENTANG BAHAYA
RADIASI KEDOKTERAN GIGI PADA WANITA HAMIL TRIMESTER SATU
No Responden

:

Tanggal

:

Jenis Kelamin

:L/P

Umur

:

1.

Trimester 1 merupakan tahap/masa yang paling
berbahaya untuk pemeriksaan radiasi pada wanita
hamil?
a.Ya
b.Tidak
alasan…………………………………………..

6.

Pekerja wanita hamil tidak boleh
bekerja di lingkungan paparan radiasi.
a.Ya
b.Tidak
alasan…………………………………

2.

10 hari pertama siklus menstruasi dianggap aman
untukpemeriksaan radiografi pada wanita usia
subur.
a.Ya
b.Tidak
alasan………………………………………….

7.

Proteksi radiasi untuk wanita hamil yang
melakukan pemeriksaan radiografi
adalah apron dan sarung tangan.
a.Ya
b.Tidak
alasan……………………………….

3.

Janin mengalami retardasi mental apabila wanita
hamil terpapar radiasi yang berlebihan.
a.Ya
b.Tidak
alasan………………………………………….

8.

Operator hamil harus memakai apron
proteksi saat melakukan foto roentgen.
a.Ya
b.Tidak
alasan………………………………….

4.

Menurut anda, apakah wanita hamil boleh
dilakukan pemeriksaan radiografi?
a.Ya
b.Tidak

alasan…………………………………………..

9.

Wanita hamil harus memakai 2 lapis
apron proteksi semasa pemeriksaan
radiografi.
a.Ya
b.Tidak
alasan………………………………….

5.

Menurut anda,apakah radiasi sebanyak 10 Rad
pada kehamilan trimester 1 dapat menyebabkan
kematian janin
a.Ya
bTidak
alasan…………………………………………..

10. Pembatasan dosis radiasi yang diterima
permukaan perut wanita hamil tidak
lebih dari 1 mSv.
a.Ya
b.Tidak
alasan……………………………………

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Selamat pagi Teman-teman,
Saya Prriyankka mahasiswa yang sedang menjalani Pendidikan Dokter Gigi di Universitas
Sumatera Utara, ingin melakukan penelitian tentang “Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan
Klinik Tentang Bahaya Radiasi Kedokteran Gigi Terhadap Wanita Hamil Trimester Satu
Di RSGM FKG USU”.
Pada kesempatan ini,saya ingin teman-teman mengetahui dan memahami tujuan serta
manfaat penelitian ini, sehingga memahami apa yang akan dilakukan, diperiksa dan didapatkan

sebagai hasil penelitian ini. Dengan demikian, saya berharap Anda bersedia menjadi subjek
penelitian ini dan saya percaya bahwa partisipasi Anda akan bermanfaat bagi Anda sendiri.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan mahasiswa kepaniteraan klinik di
Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara tentang bahaya radiasi pada wanita hamil
trimester satu.
Manfaat penelitian ini adalah memberikan bahan edukasi, saran dan masukan untuk
dokter/dokter gigi, radiografer, mahasiswa kepaniteraan klinik, tentang bahaya radiasi pada
wanita kehamilan trimester satu.
Pada penelitian ini Anda diminta untuk mengisi kuesioner yang akan diberikan kepada
Anda. Anda tidak dikenakan biaya dan tidak terdapat risiko pada subjek yang diteliti. Penelitian
utama dilakukan oleh saya sendiri Prriyankka.
Jika anda bersedia, surat penyataan kesediaan menjadi subjek penelitian terlampir harap
ditandatangani secara sadar dan tanpa paksaan dan dikembalikan kepada pihak peneliti. Perlu
diketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Anda dapat mengundurkan diri dari
penelitian ini kapan saja selama penelitian ini berlangsung.
Demikian, mudah-mudahan keterangan di atas dapat dimengerti dan atas kesediaan Anda
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.

Peneliti,
Prriyankka

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN

Saya bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

No. Telp./HP

:

Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap dan saya memahaminya, maka
dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berpatisipasi dalam penelitian yang berjudul PENGETAHUAN MAHASISWA
KEPANITERAAN KLINIK TENTANG BAHAYA RADIASI KEDOKTERAN GIGI
PADA WANITA HAMIL TRIMESTER SATU DI RSGM FKG USU.

Mahasiswa Peneliti

Medan,
Peserta Penelitian

2016

(Prriyankka)

…………………………….

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4
JADWAL PELAKSAAN PENELITIAN
No

Kegiatan

Waktu Penelitian
Februari

maret

april

mei

juni

juli

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1

Persiapan dan
pencarian
judul

2

Penyusunan
proposal
Seminar
proposal

Revisi
proposal
Pengurusan
surat lain
Pengumpulan
data
Pengolahan
dan analisis
data
Penyusunan
laporan

3
4
5
6
7

8

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5
RINCIAN ANGGARAN PENELITIAN
‘Pengetahuan Mahasiswa kepaniteraan klinik tentang Bahaya Radiasi terhadap Wanita
Hamil Trimester Satu pada salah satu Fakultas Kedokteran Gigi di RSGM FKG USU’

Besar biaya yang diperlukan untuk melaksanakan penelitian ini sebesar dengan rincian
sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.

Biaya pembuatan kuesioner
Biaya alat tulis, kertas, printer, tinta printer
Biaya penjilidan dan penggandaan proposal
Biaya hadiah kepada subjek penelitian

Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 200,000
Rp 500,000

Total

Rp 1,300,000

Rincian biaya ditanggung oleh peneliti sendiri.

Peneliti,

Prriyankka

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 7
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Umur
23
24
25
22
25
25
23
23
24
23
26
23
28
27
22
25
23
23
26
24
25
24
24
26
27
23
22
23
23

Jk
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
L
P
L
L
P
P
P
P
L
P
P
P
L
P
P
P
P
P
L

S1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0

S2
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0

S3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

S4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
1
1
1
0
1
1
0
0
0
1
0
0
0
0

S5
0
1
1
0
1
1
1
0
0
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1

S6
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
1
0
0
1
0
1

S7
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
0
1
1
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0

S8
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

S9
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0

S10
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
0
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
0
0

Total
5
6
6
6
5
5
5
4
6
7
6
5
8
7
3
6
6
7
5
4
6
5
6
4
3
4
4
2
2

Universitas Sumatera Utara

Kategori
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Buruk
Sedang
Baik
Sedang
Sedang
Baik
Baik
Buruk
Sedang
Sedang
Baik
Sedang
Buruk
Sedang
Sedang
Sedang
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk

30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61

24
22
24
24
24
23
24
26
23
23
22
23
23
22
22
23
23
25
26
21
21
23
25
23
25
23
23
23
26
26
24
24

P
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P

0
1
0
1
0
1
1
1
0
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

0
0
0
1
0
1
0
0
1
0
1
0
0
1
1
1
1
1
0
0
0
1
0
0
1
1
1
1
0
0
1
1

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0

0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0

0
0
1
0
0
0
1
1
0
1
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
0
0
1
1
1

0
0
0
0
1
0
1
1
0
1
0
0
0
0
0
1
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0

0
0
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0

0
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1

0
0
1
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1

0
1
1
1
0
0
1
0
1
1
1
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1

0
4
5
5
3
3
6
6
4
6
6
5
4
6
5
6
5
5
3
1
1
5
5
5
6
4
6
4
2
5
6
6

Universitas Sumatera Utara

Buruk
Buruk
Sedang
Sedang
Buruk
Buruk
Sedang
Sedang
Buruk
Sedang
Sedang
Sedang
Buruk
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Buruk
Buruk
Buruk
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Buruk
Sedang
Buruk
Buruk
Sedang
Sedang
Sedang

62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93

23
24
23
22
22
22
26
22
21
23
22
23
24
22
22
22
21
22
22
24
23
22
24
26
23
23
23
22
23
22
22
26

P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
L
P
L
L
P
P
P
P
L

1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1

0
1
0
1
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
0
1
0
1
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
1
0
1
0

1
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
1
0
1
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
1
1
1
0

1
1
1
0
0
0
0
1
1
0
1
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1

1
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
0

0
0
1
0
1
1
0
0
0
1
0
0
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
1
0
0

6
5
4
5
4
4
1
5
5
3
4
4
5
4
3
4
2
6
3
4
3
5
6
3
0
2
5
2
5
4
6
2

Universitas Sumatera Utara

Sedang
Sedang
Buruk
Sedang
Buruk
Buruk
Buruk
Sedang
Sedang
Buruk
Buruk
Buruk
Sedang
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Sedang
Buruk
Buruk
Buruk
Sedang
Sedang
Buruk
Buruk
Buruk
Sedang
Buruk
Sedang
Buruk
Sedang
Buruk

94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125

23
25
22
25
25
23
22
23
24
22
24
24
25
24
23
25
24
24
24
23
23
24
23
23
23
24
25
24
28
25
23
27

L
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
P
L

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0

1
1
1
0
1
0
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1

0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
0
0
1
0
1
1
1
0
1
0

0
1
0
0
0
1
1
1
0
1
0
1
1
0
0
1
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0

1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
0
0
0
1
1
1
1
1
0

1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0

5
5
6
4
5
5
4
5
3
7
6
7
5
6
5
6
3
4
4
7
5
4
2
1
4
3
6
5
5
3
5
3

Universitas Sumatera Utara

Sedang
Sedang
Sedang
Buruk
Sedang
Sedang
Buruk
Sedang
Buruk
Baik
Sedang
Baik
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Buruk
Buruk
Buruk
Baik
Sedang
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Sedang
Sedang
Baik
Buruk
Sedang
Buruk

126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150

23
25
23
23
23
25
25
25
24
26
23
24
25
23
25
22
23
22
21
26
26
23
23
23
23

P
P
L
P
L
P
L
L
P
L
P
L
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P

1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0

0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0

1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0

0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1

1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

0
0
1
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
1
0
0
1
1
1
1

1
0
0
0
0
0
1
0
1
1
0
1
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0

4
1
5
5
4
4
4
2
4
3
2
2
4
3
4
4
4
3
6
2
2
5
5
5
3

Universitas Sumatera Utara

Buruk
Buruk
Sedang
Sedang
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Sedang
Buruk
Buruk
Sedang
Sedang
Sedang
Buruk

LAMPIRAN 8
CURRICULUM VITAE (CV)

Riwayat Peneliti
Nama Lengkap

: Prriyankka Ratna Sabapathy

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir

: Malaysia/ 29 Juni 1991

Kewarganegaraan

: Malaysia

Agama

: Hindu

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Alamat

: Gang Sehat, Jln Dr Mansur, Medan

Telepon/HP

: 08126091790

Email

: prriyankka29@yahoo.com

Riwayat pendidikan
1998-2003

: Menjalani pendidikan Sekolah Kebangsaan Simpang Lima 2,
Klang

2004-2010

: Menjalani pendidikan di Sekolah Menengah Kebangsaan Tengku
Ampuan Rahimah, Klang

2011- sekarang

: Menjalani Program Sarjana-1 Pendidikan Kedokteran Gigi di
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara Medan

Universitas Sumatera Utara