Efek Pemberian Kemoradioterapi Konkuren Terhadap Ekspresi Peroxisome Proliferatif Aktivator Reseptor Gamma (PPARγ) Pada Penderita Karsinoma Nasofaring di RSUP Haji Adam Malik Medan

Efek Pemberian Kemoradioterapi Konkuren Terhadap Ekspresi
Peroxisome Proliferatif Aktivator Reseptor Gamma (PPARγ)
Pada Penderita Karsinoma Nasofaring di RSUP Haji Adam
Malik Medan

Tesis

Oleh :
FLORA ARMANTI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
DEPARTEMEN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA
DAN LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SUMATERA UTARA
MEDAN
2016

Universitas Sumatera Utara

Efek Pemberian Kemoradioterapi Konkuren Terhadap Ekspresi
Peroxisome Proliferatif Aktivator Reseptor Gamma (PPARγ)

Pada Penderita Karsinoma Nasofaring di RSUP Haji Adam
Malik Medan

Tesis
Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Salah Satu Syarat untuk
Mencapai Gelar Spesialis dalam Bidang Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung,
Tenggorok, Kepala dan Leher

Oleh :
FLORA ARMANTI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
DEPARTEMEN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA DAN LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2016

Universitas Sumatera Utara

Medan, Juni 2016

Tesis dengan judul

Efek Pemberian Kemoradioterapi Konkuren Terhadap Ekspresi
Peroxisome Proliferatif Aktivator Reseptor Gamma (PPARγ)
Pada Penderita Karsinoma Nasofaring di RSUP.Haji Adam
Malik Medan
Telah disetujui dan diterima baik oleh Komisi Pembimbing
Ketua

Dr. dr. Farhat, M. Ked (ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L.(K), FICS
NIP: 197003162002121002

Anggota

dr. Ida Sjailandrawati,Sp.T.H.T.K.L
NIP:195206031979122001

Diketahui oleh
Ketua Departemen
Ketua Program Studi

Prof. Dr.dr. A. Rachaman S,Sp.T.H.T.K.L.(K)Dr.dr.T.Siti Hajar H,Sp.T.H.T.K.L
NIP: 194711301980031002
NIP: 19790620 200212 2 003

Dekan

Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K)
NIP: 196605241992031002

Ketua TKP PPDS

dr. M. Rusda, MKed(OG),Sp. OG(K)
NIP: 196805202002121002

Universitas Sumatera Utara

KATA PENGANTAR

Salam sejahtera, saya sampaikan puji syukur kepada Tuhan Yang

Maha Kuasa atas kasih setia, penyertaan dan karuniaNya saya dapat
menyelesaikan tesis ini sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan
pendidikan untuk memperoleh gelar Spesialis dalam bidang Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok dan Bedah Kepala Leher di
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan. Saya menyadari
penulisan tesis ini masih jauh dari sempurna, baik isi maupun bahasanya.
Walaupun demikian, mudah-mudahan tulisan ini dapat menambah
perbendaharaan penelitian tentang Efek Pemberian Kemoradioterapi
Konkuren Terhadap Ekspresi Peroxisome Proliferatif Aktivator
Reseptor Gamma (PPARγ) Pada Penderita Karsinoma Nasofaring di
RSUP.Haji Adam Malik Medan
Dengan telah selesainya tesis ini, maka dengan hati yang tulus dan penuh
rasa syukur, terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang
setinggi-tingginya saya ucapkan kepada yang terhormat:
Dr. dr. Farhat, M. Ked (ORL-HNS), Sp. T.H.T.K.L (K) atas
kesediaannya

sebagai

ketua

pembimbing

penelitian

ini,

dr.

Ida

Sjailandrawati, Sp. T.H.T.K.L sebagai anggota pembimbing serta dr. Putri
Ch. Eyanoer, MSEpid, Ph.D sebagai pembimbing ahli. Di tengah
kesibukan beliau, dengan penuh perhatian dan kesabaran, telah banyak
memberi bantuan, bimbingan, saran dan pengarahan yang sangat
bermanfaat kepada saya dalam menyelesaikan tulisan ini.
Para penguji saya, Dr. dr. Tengku Siti Hajar Haryuna, Sp.T.H.T.K.L dan
Dr. dr. H. Raden Yusa Herwanto, M.Ked(ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L(K)
yang

telah

bersedia

memberikan

penilaian

dan

masukan

demi

sempurnanya tesis ini.
Dengan telah berakhirnya masa pendidikan saya, pada kesempatan yang
berbahagia ini perkenankanlah saya menyampaikan penghargaan dan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
Yang terhormat Rektor Universitas Sumatera Utara, Bapak Prof. DR.
Runtung Sitepu, SH. MHum yang telah memberikan kesempatan kepada

Universitas Sumatera Utara

penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di
Departemen THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara

Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K), atas kesempatan yang

diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Yang terhormat Bapak Direktur RSUP H. Adam Malik Medan, yang
telah mengizinkan peneliti untuk melakukan penelitian di rumah sakit yang
beliau pimpin dan telah memberikan kesempatan pada saya untuk
menjalani masa pendidikan di rumah sakit yang beliau pimpin.
Yang terhormat Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok dan Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran USU Prof. Dr.
dr. Abdul Rachman Saragih, Sp.THT-KL(K) dan Ketua Program Studi Ilmu
Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran USU, Dr. dr Tengku Siti Hajar

Haryuna Sp.THT-KL, yang telah memberikan izin, kesempatan dan ilmu
kepada saya dalam mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis
sampai selesai.
Yang terhormat supervisor di jajaran Departemen THT-KL Fakultas
Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan, Prof. dr. Ramsi Lutan,
Sp.T.H.T.K.L.(K),

dr.

Yuritna

Haryono,

Askaroellah Aboet, Sp.T.H.T.K.L.(K),

Sp.T.H.T.K.L.(K), Prof.

dr.

Prof. Dr. dr. Abdul Rachman

Saragih, Sp.T.H.T.K.L.(K), dr. Mangain Hasibuan, Sp.T.H.T.K.L, dr. T.
Sofia

Hanum,

Sp.T.H.T.K.L.(K),

Sp.T.H.T.K.L.(K),
dr.

Linda

I.

Prof.
Adenin,

Dr.

dr.

Delfitri

Sp.T.H.T.K.L,

Munir,

almh

dr.

Hafni,Sp.THT-KL(K), dr. Ida Sjailandrawati Harahap, Sp.T.H.T.K.L, dr.
Adlin Adnan, Sp.T.H.T.K.L.(K), dr. Rizalina A. Asnir, Sp.T.H.T.K.L.(K), dr.
Siti Nursiah, Sp.T.H.T.K.L.(K), dr. Andrina Y.M. Rambe, Sp.T.H.T.K.L, dr.
Harry Agustaf Asroel, M. Ked (ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L, dr. Farhat, M.
Ked (ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L.(K), Dr. dr. Tengku Siti Hajar Haryuna,
Sp.T.H.T.K.L, dr. Aliandri, Sp.T.H.T.K.L, dr. Asri Yudhistira, M. Ked (ORLHNS), Sp.T.H.T.K.L, Dr. dr. Devira Zahara, M. Ked (ORL-HNS),
Sp.T.H.T.K.L (K), Dr. dr. H.R. Yusa Herwanto, M. Ked (ORL-HNS),
Sp.T.H.T.K.L.(K), dr. M. Pahala Hanafi Harahap, Sp.T.H.T.K.L dan dr.

Universitas Sumatera Utara

Ferryan Sofyan, M.Kes, Sp.T.H.T.K.L, dr. Ramlan Sitompul, Sp.T.H.T.K.L,
dr. Indri Adriztina M.Ked(ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L, dan dr. Yuliani Mardiati
Lubis, Sp.T.H.T.K.L Terima kasih atas segala ilmu, keterampilan dan
bimbingannya selama ini.
Yang tercinta teman-teman sejawat PPDS Ilmu Kesehatan THT-KL
Fakultas Kedokteran USU, atas bantuan, nasehat, saran maupun
kerjasamanya selama masa pendidikan.
Yang mulia dan tercinta Ayahanda Drs. Asman R Karo-Karo, MM dan
Ibunda Ruman Sembiring Brahmana, ananda sampaikan rasa hormat dan
terima kasih yang tak terhingga serta penghargaan yang setinggitingginya atas kasih sayang yang telah diberikan dan dilimpahkan kepada
ananda sejak dalam kandungan, dilahirkan, dibesarkan dan diberi
pendidikan yang baik serta diberikan suri tauladan yang baik hingga
menjadi landasan yang kokoh dalam menghadapi kehidupan ini, dengan
memanjatkan doa kepada Tuhan agar dengan umur panjang, kesehatan
dan kesejahteraan Engkau memberkati kedua orang tua kami.
Yang tercinta Ayah mertua Ir. Terang Malem Sebayang dan Ibu mertua
Insani Bangun. Ayah dan Ibu mertua yang selama ini telah memberikan
dorongan dan restu untuk selalu menuntut ilmu setinggi-tingginya.
Kepada suamiku tercinta Roy Alexander Sebayang, ST, MT serta buah
hati kami yang amat kusayang Primakasa Arlexta Sebayang, tiada kata
yang lebih indah yang dapat ibunda ucapkan selain ucapan terima kasih
yang setulus-tulusnya atas pengorbanan tiada tara, cinta dan kasih
sayang, kesabaran, ketabahan, pengertian dan dorongan semangat yang
tiada henti-hentinya dan doa kepada ibunda sehingga dengan penyertaan
Tuhan akhirnya kita sampai pada saat yang berbahagia ini.
Kepada adinda, dr. Fadli Armanto Karo-Karo M.Kes, dr. Fitri Armanti
Karo-Karo dan Ferni Armanti Karo-Karo, S.ked serta kakak dan adik ipar,
penulis mengucapkan terima kasih atas limpahan kasih sayang dan tak
henti-hentinya memberikan dorongan serta doa kepada penulis.
Kepada seluruh kerabat dan handai taulan yang tidak dapat kami
sebutkan satu persatu, yang telah memberikan bantuan kami ucapkan
terima kasih yang sebesar-besarnya.

Universitas Sumatera Utara

Akhirnya izinkanlah saya mohon maaf yang setulus-tulusnya atas
segala kesalahan dan kekurangan saya selama mengikuti pendidikan ini,
semoga segala bantuan, dorongan, petunjuk yang diberikan kepada saya
selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat
ganda dari Tuhan, Yang Maha Pemurah, Maha Pengasih dan Maha
Penyayang. Amin.
Medan,

Juni 2016

Penulis

Flora Armanti

Universitas Sumatera Utara

ABSTRAK
Pendahuluan: Ekspresi seluler PPARγ meningkat di atas normal pada
stadium awal karsinogenesis, dan selama perkembangan serta
pertumbuhan invasif tumor. PPARγ terekspresi pada beberapa tumor dan
dalam
perkembangannya
membuktikan
sebagai
penyebab
karsinogenesis. Pemberian kemoterapi bersamaan dengan radioterapi
diharapkan dapat membunuh sel kanker yang sensitif terhadap
kemoterapi dan mengubah sel kanker yang resisten menjadi lebih sensitif
terhadap radioterapi.
Tujuan: Untuk mengetahui perbedaan proporsi ekspresi PPARγ pada
penderita karsinoma nasofaring setelah pemberian kemoradioterapi
konkuren.
Metode: Penelitian ini bersifat analitik design quasi experimental dengan
25 sampel dilakukan RSUP. H. Adam Malik Medan. Ekspresi PPARγ
pada KNF diperiksa dengan imunohistokimiasebelum dan sesudah
kemoradioterapi konkuren.
Hasil Penelitian: Pada penderita KNF sebelum kemoradioterapi
konkuren, gejala yang paling banyak ditemukan berupa benjolan leher
sebanyak 22 sampel (88,0%), 14 sampel (56,0%) dengan skor Karnofsky
70. Ekspresi PPARγ positif tertinggi terhadap ukuran tumor primer
ditemukan pada kelompok T2 dan T3 masing-masing sebanyak 5 sampel
(27,8%), 9 sampel (50,0%) pada kelompok N3 dan 12 sampel (66,7%)
pada kelompok dengan stadium klinis IV, sedangkan pada penderita KNF
sesudah kemoradioterapi konkuren, gejala yang paling banyak ditemukan
berupa benjolan leher sebanyak 16 sampel (64,0%), dan 17 sampel
(68,0%) dengan skor Karnofsky ≥ 80. Ekspresi PPARγ positif tertinggi
terhadap ukuran tumor primer ditemukan pada kelompok T1 dan T3
masing-masing sebanyak 4 sampel (36,4%), 5 sampel (45,5%) pada
kelompok N0 sebanyak 4 sampel (36,4%) pada kelompok dengan stadium
klinis II. Dengan Wilcoxon Sign Rank test ditemukan perbedaan yang
bermakna pada keseluruhan gambaran klinis, skor karnofsky, kelompok
ukuran tumor primer, kelenjar getah bening, stadium klinis sebelum
kemoradioterapi dan sesudah kemoradioterapi konkuren dengan ekspresi
PPARγ (p< 0,05).
Kata kunci: Karsinoma nasofaring, peroxisome proliferatif aktivator
reseptor gamma, Kemoradioterapi konkuren

Universitas Sumatera Utara

ABSTRACT
Introduction: Cellular expression of PPARγ increased above normal in
the early stages of carcinogenesis, and for the development and growth of
invasive tumors. PPARγ overexpressed in some tumors and in its
development proved to be the cause of carcinogenesis. Giving concurrent
chemotherapy with radiotherapy is expected to kill cancer which cells
sensitive to chemotherapy and change-resistant cancer cells to be more
sensitive to radiotherapy.
Objective: To determine the expression of PPARγ in patients with NPC in
H. Adam Malik hospital after concurent chemoradiotherapy
Method: A analityc design quasi experimental was conducted in 25
samples at H. Adam Malik General Hospital Medan. NPC was examined
with immunohistochemestry for PPARγ expression pre and post
concurrent chemoradiotherapy.
Result: Patients with pre concurrent chemoradiotherapy NPC most
common symptom found was neck lump with 22 samples (88,0%), and 14
samples (56,0%) with Karnofsky score of 70. The expression of PPARγ
positive found highest in the group with tumor size T2 and T3 as many as
5 samples (27,8%), 9 samples (50,0%) in group with N3, and 12 samples
(66,7%) in group with clinical stage IV, whereas patients with post
concurrent chemoradiotherapy NPC most common symptom found was
neck lump with 16 samples (64,0%) and 17 samples (68,0%) with
Karnofsky score of ≥ 80. The expression of PPARγ positive found highest
in the group with tumor size T1 and T3 as many as 4 samples (36,4%), 5
samples (45,5%) in group with N0, and 4 samples (36,4%) in group with
clinical stage II.With Wilcoxon Sign Rank test, there was no significant
difference between the size of the primary tumor, lymph nodes, clinical
stage pre and post concurrent chemoradiotherapy with PPARγ expression
(p < 0,05).
Keyword: Nasopharyngeal carcinoma, peroxisome proliferatif aktivator
reseptor gamma, Concurent Chemoradiotherapy

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR .......................................................................... i
ABSTRAK .......................................................................................... v
ABSTRACT ........................................................................................ vi
DAFTAR ISI ........................................................................................ vii
DAFTAR SINGKATAN ........................................................................ ix
DAFTAR GAMBAR ................................................................. ……xiii
DAFTAR TABEL ............................................................................... xiv
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................... 1
1.1 Latar Belakang Masalah ....................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah .................................................................. 2
1.3 Tujuan Penelitian .................................................................. 2
1.3.1 Tujuan umum .................................................................. 2
1.3.2 Tujuan khusus ............................................................ 3
1.4 Manfaat Penelitian .................................................................. 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................ 5
2.1 Karsinoma Nasoaring .............................................................. 5
2.2 Kemoradioterapi Konkuren ...................................................... 9
2.2.1 Kemoterapi ................................................................... 9
2.2.2 Radioterapi ................................................................... 10
2.2.3 Kemoradioterapi ............................................................ 11
2.3 Peroxisome Proliferator Activated Receptor ............................ 13
2.3.1 Peroksisome Proliferator Activator Reseptor Gamma . 15
2.3.2 Peran PPARγ pada Kanker ......................................... 18
2.3.3 Ekspresi PPARγ Pada Karsinoma Nasofaring ............ 21
2.4Penilaian Immunohistokimia PPARγ ........................................ 21
2.5Kerangka Konsep ..................................................................... 23
BAB III METODE PENELITIAN ......................................................... 24
3.1 Jenis Penelitian .................................................................... 24
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ............................................... 24
3.3 Populasi, Sampel dan Tekhnik Pengambilan Sampel ........... 24
3.3.1 Populasi ....................................................................... 24
3.3.2 Kriteria sampel ............................................................. 24
3.3.2.1 Inklusi ................................................................. 24
3.3.2.2 Ekslusi .............................................................. 24
3.3.3 Sampel ......................................................................... 25
3.3.4 Tekhnik Pengambilan Sampel ...................................... 25
3.4 Variabel Penelitian................................................................... 25
3.5 Definisi Operasional ................................................................ 26
3.6 Bahan Penelitian .................................................................... 27
3.7 Instrumen Penelitian ............................................................... 28
3.8 Prosedur Kerja Pewarnaan Immunohistokimia PPARγ ……… 28
3.9 Kerangka konsep ...........................................................................
3.10 Cara Pengumpula Data .........................................................
3.11 Cara Analisis Data .................................................................
3.12 Etika Penelitian .....................................................................
BAB IV HASIL PENELITIAN ..............................................................

31
32
32
32
33

Universitas Sumatera Utara

BAB V PEMBAHASAN ......................................................................

38

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN .................................................
6.1 Kesimpulan ...........................................................................
6.2 Saran ....................................................................................

44
44
45

DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................

46

PERSONALIA PENELITIAN ...............................................................

53

LAMPIRAN .........................................................................................

55

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1

Anatomi Nasofaring ............................................................ 5

Gambar 2.2

Histopatologi Karsinoma Nasofaring .................................. 6

Gambar 2.3

Skema pengobatan KNF berdasarkan NCCN 2010 ........... 11

Gambar 2.4

Skema Represantasi dari Domain Struktural PPAR ........... 13

Gambar 2.5

Mekanisme Transkipsi Gen dari PPARγ ............................. 14

Gambar 2.6

Mekanisme Kerja Ligan pada Nuklear Reseptor ................ 15

Gambar 2.7

Pewarnaan Immunohistokimia PPARγ ............................... 19

Gambar 2.8

Kerangka Konsep ............................................................... 20

Gambar 2.9

Kerangka Kerja ................................................................... 27

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Klasifikasi superfamily Nuklear Reseptor (NR) dalam subfamily
......................................................................................... 12
Tabel 4.1 Distribusi frekuensi dan perbedaan proporsi gambaran klinis
pada karsinoma nasofaring sebelum dan sesudah pemberian
kemoradioterapi konkuren ......................................................................... 29
Tabel 4.2 Distribusi frekuensi danperbedaan proporsi skorkarnofsky
berdasarkankarsinoma nasofaring sebelum dan sesudah
kemoradioterapikonkuren…………………………………… 30
Tabel 4.3 Distribusi frekuensi dan perbedaan proporsi kelompok ukuran
tumor primer (T) KNF berdasarkan ekspresi PPARγ sebelum
dan sesudah kemoradioterapi konkuren ............................................... 30
Tabel 4.4Distribusi frekuensi danperbedaan proporsi kelompok ukuran
kelenjar getah bening (N) KNF berdasarkan ekspresi PPARγ
sebelum dan sesudah kemoradioterapi konkuren................... 31
Tabel 4.5Distribusi frekuensi danperbedaan proporsi kelompok stadium
klinis KNF berdasarkanekspresi PPARγ sebelum dan sesudah
kemoradioterapi konkuren …………………………………….. 32

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR SINGKATAN
AF
AJCC

: aktivasi fungsi
: American Joint Committee on Cancer

ARF
AR
CAR
Cm

: adipocyte differentiation-dependent regulatory factor
: Androgen receptor
: Constitutive androstane receptor
: Centimeter

CR

: Complete Respons

CT-Scan

: Computed Tomography-Scan

CDDP

: cisdiamine-dichloroplatinum

DNA

:Deoxyribonucleic acid

DBD
D
DAB

: DNA Binding Domain
: domain
: 3,3’-Diaminobenzidine

EBV

: Epstein-barr virus

ER
ERR
EDTA

: Estrogen receptor
: Estrogen-related receptor
: Etilen Diamin Tetra Asetat

FXR

: Farnesoid X receptor

Gy

: Gray

GR : Glucocorticoid receptor
HRE
: hormon reseptor elemen
HNF-4
: Hepatocyte nuclear factor-4
HPV

: Human Papilloma Virus

Kd

: Kilodaltons

KGB

: Kelenjar Getah Bening

KNF

: Karsinoma nasofaring

LBD
LHR1
LP

: Ligand Binding Domain
: Liver receptor homologue-1
: Lapang Pandang

LXR
M

: Liver X receptor
: Metastasis jauh

m2

: Meter2

Mg
mm

: Miligram
3

MRI

: Milimeter
: Magnetic Resonance Imaging

Universitas Sumatera Utara

MR
N

: Mineralocorticoid receptor
: Nodul (kelenjar getah bening)

NCCN

: National Comprehensive Cancer Network

NHS

: Normal Horse Serum

NK

: Natural killer

NR

: Nuclear Receptor

NGF-IB
NOR
ODC

: Nerve Growth factor IB Nuclear
: Neuron orphan receptor
: Ornithine decarboxylase activity

p

: Proporsi

PBS

: Phosphat Buffer Saline

PPAR

: Peroxisome Proliferator Activated Receptor

PPARα

: Peroxisome Proliferator Activated Receptor alfa

PPARβ

: Peroxisome Proliferator Activated Receptor beta

PPARγ

: Peroxisome Proliferator Activated Receptor gamma

PG

: Prostaglandin

PNR
PR

: Photoreceptor cell-spesific nuclear Receptor
: Progesterone Receptor

PP

: peroxisome proliferator

PPRE
PXR

: Proliferator Peroksisome Elemen
: Pregnane X receptor

RAR

: Retinoic Acid Receptor

ROR

: Related orphan receptors

RSUP

: Rumah Sakit Umum Pusat

RT

: Radioterapi

RXR
SF
SHP
T

: reseptor retinoic X
: Steroidogenic factor
: Smal heterodimer partner
: Tumor primer

TBS

: Tris Buffered Saline

TNM

: Tumor Nodul Metastasis

TX

: Tromboksan

TXA2

: Tromboksan A2

TZD
uL

: thiazolinediones
: Unit Liter

VDR

: Vitamin D receptor

Universitas Sumatera Utara

WHO

: World Health Organization

5FU

: 5-Fluorouracil

9cRA

:9-cis-retinoid acid

Universitas Sumatera Utara