Contoh Dokumen Formulir Permintaan Informasi Dinas Komunikasi dan Informatika Provinsi riau
DINAS
KOMUNIKASI
INFORMATIKA
ELEKTRONIK PROVINSI RIAU
DAN
PENGOLAHAN
PEJABAT
PENGELOLA
DOKUMENTASI
INFORMASI
DATA
DAN
Menuju Masyarakat Informasi Provinsi Riau
Jl. Jend. Sudirmasn No. 460, Telp : 0761-45505 Kode Pos : 28126
NO : ………. /PPID/DISKOMINFOPDE-RIAU/2012
FORMULIR
PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
Yang bertanda tangan dibawah ini, mengajukan permintaan informasi :
Nama Pemohon Informasi (Sesuai KTP)
Nomor KTP
Alamat Pemohon Informasi
Nomor Telepon
Email
Informasi Yang Dibutuhkan
Alasan Permintaan
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Nama Pengguna Informasi (Sesuai KTP)
Nomor KTP
Alamat Pengguna Informasi
Nomor Telepon
Email
Alasan Penggunaan Informasi
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Cara Memperoleh Informasi
Bahan Format Informasi
Cara Mengirim Bahan Informasi
: 1. Langsung 2. Website 3. Email 4. Fax 5. Via Pos
: 1. Tercetak 2. Terekam
: 1. Langsung 2. Via Pos 3. Email
Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
Pekanbaru, ………………..….. 2012
Pemohon Informasi
……………………………………
Nama Jelas & Tanda Tangan
DINAS
KOMUNIKASI
INFORMATIKA
ELEKTRONIK PROVINSI RIAU
PEJABAT
PENGELOLA
DOKUMENTASI
DAN
PENGOLAHAN
INFORMASI
DATA
DAN
Menuju Masyarakat Informasi Provinsi Riau
Jl. Jend. Sudirmasn No. 460, Telp : 0761-45505 Kode Pos : 28126
NO : ………. /PPID/DISKOMINFOPDE-RIAU/2012
TANDA BUKTI
PENERIMAAN PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
Telah Terima Dari Pemohon / Pengguna Informasi Publik
Permintaan Infomasi
: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekanbaru, ………………..….. 2012
Yang Menerima
……………………………………
Nama Jelas & Tanda Tangan
DINAS KOMUNIKASI
PROVINSI RIAU
INFORMATIKA
DAN
PEJABAT
PENGELOLA
DOKUMENTASI
PENGOLAHAN
DATA
ELEKTRONIK
INFORMASI
DAN
Menuju Masyarakat Informasi Provinsi Riau
Jl. Jend. Sudirmasn No. 460, Telp : 0761-45505 Kode Pos : 28126
NO : ………. /PPID/DISKOMINFOPDE-RIAU/2012
TANDA BUKTI
PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK
Telah Terima Dari Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi
Berupa Infomasi
: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Format Informasi
: 1. Tercetak
Nama Pemohon Informasi
Alamat
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
2. Terekam
Pekanbaru, ………………..….. 2012
Pemohon Informasi
……………………………………
Nama Jelas & Tanda Tangan
DINAS KOMUNIKASI
PROVINSI RIAU
INFORMATIKA
DAN
PEJABAT
PENGELOLA
DOKUMENTASI
PENGOLAHAN
DATA
ELEKTRONIK
INFORMASI
DAN
Menuju Masyarakat Informasi Provinsi Riau
Jl. Jend. Sudirmasn No. 460, Telp : 0761-45505 Kode Pos : 28126
LAPORAN HARIAN
PELAKSANAAN TUGAS PELAYANAN INFORMASI PUBLIK
Hari / Tanggal : …………………………………. 2012
JENIS INFORMASI
NO
NAMA
DAN ALAMAT
PERMINTAAN
INFORMASI
BERKALA
SERTA
MERTA
SETIAP
SAAT
DIKECUALIKAN
TINDAK
LANJUT
MENGETAHUI
BIDANG PELAYANAN INFORMASI
SUPERVISOR LAYANAN INFORMASI
______________________________
NIP : …………………………………….
_______________________________
NIP : ……………………………………..
DINAS KOMUNIKASI
PROVINSI RIAU
INFORMATIKA
DAN
PENGOLAHAN
PEJABAT
PENGELOLA
DOKUMENTASI
DATA
ELEKTRONIK
INFORMASI
DAN
Menuju Masyarakat Informasi Provinsi Riau
Jl. Jend. Sudirmasn No. 460, Telp : 0761-45505 Kode Pos : 28126
LAPORAN MINGGUAN / BULANAN
PELAKSANAAN TUGAS PELAYANAN INFORMASI PUBLIK
Minggu : …………………………………. 2012
TANGGAL DAN WAKTU
NO
MINTA
JAWAB /
SELESAI
WAKTU
(HARI)
JENIS INFORMASI
NAMA
DAN ALAMAT
PERMINTAAN
INFORMASI
BERKALA
SERTA
MERTA
SETIAP
SAAT
DIKECUALIKAN
MENGETAHUI
BIDANG PELAYANAN INFORMASI
_____________________________
NIP : ………………………………….
TINDAK
LANJUT
KOMUNIKASI
INFORMATIKA
ELEKTRONIK PROVINSI RIAU
DAN
PENGOLAHAN
PEJABAT
PENGELOLA
DOKUMENTASI
INFORMASI
DATA
DAN
Menuju Masyarakat Informasi Provinsi Riau
Jl. Jend. Sudirmasn No. 460, Telp : 0761-45505 Kode Pos : 28126
NO : ………. /PPID/DISKOMINFOPDE-RIAU/2012
FORMULIR
PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
Yang bertanda tangan dibawah ini, mengajukan permintaan informasi :
Nama Pemohon Informasi (Sesuai KTP)
Nomor KTP
Alamat Pemohon Informasi
Nomor Telepon
Informasi Yang Dibutuhkan
Alasan Permintaan
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Nama Pengguna Informasi (Sesuai KTP)
Nomor KTP
Alamat Pengguna Informasi
Nomor Telepon
Alasan Penggunaan Informasi
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Cara Memperoleh Informasi
Bahan Format Informasi
Cara Mengirim Bahan Informasi
: 1. Langsung 2. Website 3. Email 4. Fax 5. Via Pos
: 1. Tercetak 2. Terekam
: 1. Langsung 2. Via Pos 3. Email
Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
Pekanbaru, ………………..….. 2012
Pemohon Informasi
……………………………………
Nama Jelas & Tanda Tangan
DINAS
KOMUNIKASI
INFORMATIKA
ELEKTRONIK PROVINSI RIAU
PEJABAT
PENGELOLA
DOKUMENTASI
DAN
PENGOLAHAN
INFORMASI
DATA
DAN
Menuju Masyarakat Informasi Provinsi Riau
Jl. Jend. Sudirmasn No. 460, Telp : 0761-45505 Kode Pos : 28126
NO : ………. /PPID/DISKOMINFOPDE-RIAU/2012
TANDA BUKTI
PENERIMAAN PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
Telah Terima Dari Pemohon / Pengguna Informasi Publik
Permintaan Infomasi
: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pekanbaru, ………………..….. 2012
Yang Menerima
……………………………………
Nama Jelas & Tanda Tangan
DINAS KOMUNIKASI
PROVINSI RIAU
INFORMATIKA
DAN
PEJABAT
PENGELOLA
DOKUMENTASI
PENGOLAHAN
DATA
ELEKTRONIK
INFORMASI
DAN
Menuju Masyarakat Informasi Provinsi Riau
Jl. Jend. Sudirmasn No. 460, Telp : 0761-45505 Kode Pos : 28126
NO : ………. /PPID/DISKOMINFOPDE-RIAU/2012
TANDA BUKTI
PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK
Telah Terima Dari Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi
Berupa Infomasi
: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Format Informasi
: 1. Tercetak
Nama Pemohon Informasi
Alamat
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
2. Terekam
Pekanbaru, ………………..….. 2012
Pemohon Informasi
……………………………………
Nama Jelas & Tanda Tangan
DINAS KOMUNIKASI
PROVINSI RIAU
INFORMATIKA
DAN
PEJABAT
PENGELOLA
DOKUMENTASI
PENGOLAHAN
DATA
ELEKTRONIK
INFORMASI
DAN
Menuju Masyarakat Informasi Provinsi Riau
Jl. Jend. Sudirmasn No. 460, Telp : 0761-45505 Kode Pos : 28126
LAPORAN HARIAN
PELAKSANAAN TUGAS PELAYANAN INFORMASI PUBLIK
Hari / Tanggal : …………………………………. 2012
JENIS INFORMASI
NO
NAMA
DAN ALAMAT
PERMINTAAN
INFORMASI
BERKALA
SERTA
MERTA
SETIAP
SAAT
DIKECUALIKAN
TINDAK
LANJUT
MENGETAHUI
BIDANG PELAYANAN INFORMASI
SUPERVISOR LAYANAN INFORMASI
______________________________
NIP : …………………………………….
_______________________________
NIP : ……………………………………..
DINAS KOMUNIKASI
PROVINSI RIAU
INFORMATIKA
DAN
PENGOLAHAN
PEJABAT
PENGELOLA
DOKUMENTASI
DATA
ELEKTRONIK
INFORMASI
DAN
Menuju Masyarakat Informasi Provinsi Riau
Jl. Jend. Sudirmasn No. 460, Telp : 0761-45505 Kode Pos : 28126
LAPORAN MINGGUAN / BULANAN
PELAKSANAAN TUGAS PELAYANAN INFORMASI PUBLIK
Minggu : …………………………………. 2012
TANGGAL DAN WAKTU
NO
MINTA
JAWAB /
SELESAI
WAKTU
(HARI)
JENIS INFORMASI
NAMA
DAN ALAMAT
PERMINTAAN
INFORMASI
BERKALA
SERTA
MERTA
SETIAP
SAAT
DIKECUALIKAN
MENGETAHUI
BIDANG PELAYANAN INFORMASI
_____________________________
NIP : ………………………………….
TINDAK
LANJUT