Faal Paru Pasien Penyakit Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis Reguler dengan Atau Tanpa Hipertensi Pulmonal
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pemeriksaaan Fungsi Paru
Pemeriksaan fungsi paru dipergunakan secara luas, mulai dalam bidang
penelitian fisiologi sampai dengan aspek klinis mencakup diagnosis, penilaian
derajat
keparahan
penyakit,
monitoring
terapi,
menentukan
prognosis,
pemeriksaan penunjang kesehatan kerja, tes medis olah raga dan lain sebagainya
(Gibson, 2003), (Shifren, 2006).
Namun demikian, pemeriksaan fungsi paru tidaklah dapat menentukan
suatu diagnosa penyakit secara spesifik misalnya emfisema pulmonum
atau
fibrosis paru. Tes ini dapat berguna memberikan informasi pengukuran fisiologis
yang dapat mengidentifikasi kelainan obstruksi atau restriksi sistem pernafasan
dan tentu saja harus disertai evaluasi secara holistik dengan hasil pemeriksaan
klinis, radiologis, dan pemeriksaan laboratorium pendukung lainnya (Shifren,
2006).
2.1.1 Jenis pemeriksaan fungsi paru
Pemeriksaan fungsi paru mengevaluasi sistem ventilasi dan alveoli secara
indirect dan tumpang tindih. Umur pasien, tinggi, berat badan, etnis dan jenis
kelamin harus dicatat sebelum pemeriksaan dilakukan karena data-data tersebut
penting dalam hal penghitungan nilai prediksi. Secara umum, pemeriksaan fungsi
paru dibagi dalam 3 kategori yaitu ( Fischbach, 2003):
1. Pemeriksaan terhadap kecepatan aliran udara di dalam saluran pernafasan,
mencakup pengukuran sesaat atau rata-rata kecepatan aliran udara di saluran
nafas sewaktu ekshalasi paksa maksimal untuk mengetahui resistensi saluran
pernafasan. Termasuk juga dalam kategori ini adalah tes inhalasi
bronkodilator dan tes provokasi bronkus.
2. Pengukuran volume dan kapasitas paru yaitu pengukuran terhadap berbagai
kompartemen yang mengandung udara di dalam paru dalam rangka
mengetahui air trapping (hiperinflasi, overdistensi) atau pengurangan
volume. Pengukuran ini juga dapat membantu membedakan gangguan
restriktif dan obstruktif pada sistem pernafasan.
23
Universitas Sumatera Utara
3. Pengukuran kapasitas pertukaran gas melewati membran kapiler alveolar
dalam rangka menganalisa keberlangsungan proses difusi.
2.1.2 Indikasi pemeriksaan fungsi paru ( Miller, 2005)
1. Diagnostik :
Beberapa manfaat untuk diagnostik adalah sebagai berikut :
-Mengevaluasi individu yang mempunyai gejala, tanda, gejala atau hasil
laboratorium yang abnormal
- Skrining individu yang mempunyai risiko penyakit paru
- Mengukur efek fungsi paru pada individu yang mempunyai penyakit paru
- Merupakan salah satu faktor untuk menilai risiko operasi
- Menentukan prognosis penyakit yang berkaitan dengan respirasi
- Mengetahui status kesehatan sebelum memulai program latihan
2. Monitoring
Beberapa manfaat untuk keperluan monitoring adalah sebagai berikut :
- Menilai intervensi terapeutik
- Memantau perkembangan penyakit yang mempengaruhi fungsi paru
- Memonitoring individu yang terpajan agen berisiko terhadap fungsi paru
- Memonitor efek samping obat yang mempunyai toksisitas pada paru
3. Evaluasi terhadap kecacatan
Beberapa manfaat untuk evaluasi terhadap kecacatan adalah sebagai berikut
- Menentukan pasien yang membutuhkan program rehabilitasi
- Kepentingan asuransi
- Kepentingan hukum
4. Kesehatan masyarakat
Beberapa manfaat untuk kesehatan masyarakat adalah sebagai berikut :
- Survei epidemiologis
- Menetapkan standar nilai normal
- Penelitian klinis
24
Universitas Sumatera Utara
2.1.3 Definisi nilai normal dalam pemeriksaan fungsi paru
Hasil pemeriksaan fungsi paru diinterpretasikan melalui pembandingan
nilai pengukuran yang didapat dengan nilai prediksi pada individu normal.
Prediksi nilai normal itu sendiri mencakup berbagai variabel seperti umur, tinggi,
berat badan, dan jenis kelamin. Ada juga beberapa faktor lain yang potensial
mempengaruhi interperetasi tetapi belum diperhitungkan seperti ras, polusi udara,
status sosioekonomi (Gibson, 2003).
Spirometri normal juga didefinisikan dari bentuk kurva flow-volume yang
normal, berupa gambaran manuver FVC diikuti dengan inspirasi yang dalam.
Sebuah kurva flow-volume yang normal mempunyai puncak yang tajam yang
dicapai dalam waktu yang singkat diikuti dengan penurunan yang gradual menuju
titik O pada kurva ekspirasi. Bentuk dari kurva inspirasi haruslah bulat. Kurva
flow-volume normal dapat dilihat pada gambar 1 (Shifren, 2006), (Fischbach,
2003).
2.1.4 Teknik Pemeriksaan Spirometri
Secara garis besar, hal yang perlu dipersiapkan dalam melakukan
pemeriksaan fungsi faal paru adalah (Anna, 2012):
1. Persiapan alat
Alat harus dikalibrasi minimal 1 kali seminggu dan penyimpanan tidak
boleh melebihi 1 ½ kalibrator.
2. Persiapan pasien
a. Harus dilakukan anamnesis dan penilaian kondisi fisik yang berkaitan
dengan fungsi paru pasien. Selain itu, juga harus dilakukan pencatatan
data dasar (nama, usia, jenis kelamin, ras) serta berat badan dan tinggi
badan pasien tanpa menggunakan sepatu.
b. Pasien diberikan penjelasan tentang tujuan, cara pemeriksaan, dan
contoh manuver yang harus dilakukan. Pasien harus bebas rokok
minimal 2 jam sebelum pemeriksaan, bebas bronkodilator yang dapat
mempengaruhi
hasil
pemeriksaan
minimal
8
jam
sebelum
pemeriksaan, tidak boleh makan kenyang sebelum pemeriksaan, dan
tidak boleh menggunakan pakaian ketat pada saat pemeriksaan
dilakukan.
25
Universitas Sumatera Utara
c. Pasien sebaiknya melakukan percobaan dalam posisi yang paling
nyaman.
d. Pemeriksaan dilakukan paling sedikit didapatkan 3 nilai yang
reproduksibel untuk melihat dan memastikan apakah manuver telah
dilakukan secara maksimal. Dapat diulang 3 kali namun tidak lebih
dari 8 kali untuk menghindari bias.
3. Manuver untuk mendapatkan data tentang parameter yang dibutuhkan
a. Force Vital Capacity (FVC)
a.1 Metode sirkuit tertutup
-
Pastikan pasien berada dalam posisi yang benar (posisi tubuh
dengan kepala sedikit dielevasikan)
-
Tempatkan nose clip , mouth piece pada mulut dan menutup mulut
dengan baik
-
Inspirasi maksimal secara cepat dengan jeda < 1 detik, kemudian
ekspirasi maksimal secara cepat (paksa) dan dalam sampai tidak
ada udara yang dapat dikeluarkan saat masih dalam posisi yang
sama.
a.2 Metode sirkuit terbuka
-
Pastikan pasien berada dalam posisi yang benar (posisi tubuh
dengan kepala sedikit dielevasikan)
-
Tempatkan nose clip
-
Inspirasi maksimal secara cepat dengan jeda < 1 detik
-
Tempatkan mouthpiece pada mulut dan menutup mulut dengan
baik
-
Ekspirasi maksimal secara cepat (paksa) dan dalam sampai tidak
ada udara yang dapat dikeluarkan saat masih dalam posisi yang
sama.
b. Slow Vital Capacity (SVC)
Prinsip pengukuran sama dengan FVC yang berbeda hanyalah
manuver saat meniup dimana inspirasi maksimal secara normal dan
ekspirasi maksimal secara normal sampai tidak ada udara yang dapat
dikeluarkan saat masih dalam posisi yang sama.
26
Universitas Sumatera Utara
c. Maximal Voluntary Ventilation
Pasien diinstruksikan untuk bernapas cepat dan dalam selama 15 detik
dan mengumpulkan udara ekspirasi dalam kantong douglas. Uji ini
telah banyak digunakan secara bertahun-tahun tetapi kemudian
sebagian besar diganti dengan pengukuran Forced Expiratory Volume
( FEV1) yang lebih sedikit persyaratannya dan memberikan informasi
yang sama.
2.1.5. Standarisasi pemeriksaan fungsi paru
Untuk mendapatkan informasi yang berguna dari suatu pemeriksaan fungsi
paru, harus terlebih dahulu diamati mengenai masalah adekuasi alat serta
akseptabilitas dan reprodusibilitas dari nilai pengukuran(Shifren, 2006).
Gambar 2.1.1 Spirometri normal (Shifren, 2006)
Dalam mengevaluasi hasil pemeriksaan fungsi paru, harus terlebih dahulu
dinilai akseptabilitas dari hasil pemeriksaan tersebut. Pemeriksaan akseptabilitas
paling baik ditentukan dengan mempelajari kurva flow-volume. Adapun kriteria
akseptabilitas dari suatu pemeriksaan fungsi paru mencakup hal sebagai berikut
(Shifren, 2006), (Miller, 2005):
1. Bebas artefak (batuk, penutupan glottis, penghentian dini, usaha yang
kurang maksimal dan bervariasi).
2. Start yang baik (fase awal kurva merupakan bagian yang paling dipengaruhi
oleh usaha pasien sehingga harus bebas artefak).
27
Universitas Sumatera Utara
3. Waktu ekspirasi yang cukup (ekspirasi paling sedikit 6 detik atau dijumpai
plateau paling tidak selama 1 detik pada kurva volume-waktu).
Bila telah didapat 3 kali pengukuran spirometeri yang memenuhi kriteria
akseptabilitas maka selanjutnya dinilai reprodusibilitasnya. Adapun kriteria
reprodusibilitas dari pemeriksaan fungsi paru mencakup (Shifren, 2006):
1
Dua nilai pengukuran FVC yang terbesar tidak boleh berbeda lebih dari 0,2
L atau 5% satu sama lain.
2
Dua nilai pengukuran FEV1 yang terbesar tidak boleh berbeda lebih dari 0,2
L atau 5% satu sama lain.
Jika kedua syarat ini terpenuhi maka pemeriksaan fungsi paru dapat dihentikan
dan dievaluasi hasilnya. Bila tidak memenuhi maka pemeriksaan harus diulang
sampai memenuhi kriteria di atas maksimal 8 kali pengulangan (Fischbach, 2003),
(Miller, 2005).
2.1.6. Pemeriksaan terhadap aliran udara di saluran pernafasan
Kecepatan aliran udara di saluran nafas memberikan informasi mengenai
adanya obstruksi di sistem saluran pernafasan. Metode pengukuran kecepatan
aliran udara yang dihubungkan dengan fungsi waktu dan volume disebut sebagai
spirometri, dan alat untuk pengukurannya mempergunakan spirometer (Fischbach,
2003), (Miller, 2005).
Penilaian spirometri dasar mencakup FEV1, FVC, dan FEV1/FVC. Ketiga
metode pengukuran ini luas dipergunakan, tidak mahal dan mudah diulang.
Spirometri dapat digunakan dalam mendeteksi gangguan aliran udara akibat
obstruksi saluran nafas dan mengindikasikan adanya suatu kelainan paru restriktif.
Ada banyak nilai hasil pengukuran spirometri yang lainnya, namun kegunaan
klinisnya masih belum dapat ditentukan (Winn, 2005), (Gomella, 2007).
Ketika nilai FEV1 berkurang, maka nilai FEV1/FVC juga akan berkurang
yang menunjukkan suatu pola obstruksi. Rasio FEV1/FVC yang normal adalah
>0,75 untuk individu yang berusia kurang dari 60 tahun dan >0,70 untuk yang
berusia diatas 60 tahun (Lang, 2006).
Namun Adrien Shifren menyebutkan
bahwa suatu defek obstruksi dapat disangkakan bila FEV1/FVC
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pemeriksaaan Fungsi Paru
Pemeriksaan fungsi paru dipergunakan secara luas, mulai dalam bidang
penelitian fisiologi sampai dengan aspek klinis mencakup diagnosis, penilaian
derajat
keparahan
penyakit,
monitoring
terapi,
menentukan
prognosis,
pemeriksaan penunjang kesehatan kerja, tes medis olah raga dan lain sebagainya
(Gibson, 2003), (Shifren, 2006).
Namun demikian, pemeriksaan fungsi paru tidaklah dapat menentukan
suatu diagnosa penyakit secara spesifik misalnya emfisema pulmonum
atau
fibrosis paru. Tes ini dapat berguna memberikan informasi pengukuran fisiologis
yang dapat mengidentifikasi kelainan obstruksi atau restriksi sistem pernafasan
dan tentu saja harus disertai evaluasi secara holistik dengan hasil pemeriksaan
klinis, radiologis, dan pemeriksaan laboratorium pendukung lainnya (Shifren,
2006).
2.1.1 Jenis pemeriksaan fungsi paru
Pemeriksaan fungsi paru mengevaluasi sistem ventilasi dan alveoli secara
indirect dan tumpang tindih. Umur pasien, tinggi, berat badan, etnis dan jenis
kelamin harus dicatat sebelum pemeriksaan dilakukan karena data-data tersebut
penting dalam hal penghitungan nilai prediksi. Secara umum, pemeriksaan fungsi
paru dibagi dalam 3 kategori yaitu ( Fischbach, 2003):
1. Pemeriksaan terhadap kecepatan aliran udara di dalam saluran pernafasan,
mencakup pengukuran sesaat atau rata-rata kecepatan aliran udara di saluran
nafas sewaktu ekshalasi paksa maksimal untuk mengetahui resistensi saluran
pernafasan. Termasuk juga dalam kategori ini adalah tes inhalasi
bronkodilator dan tes provokasi bronkus.
2. Pengukuran volume dan kapasitas paru yaitu pengukuran terhadap berbagai
kompartemen yang mengandung udara di dalam paru dalam rangka
mengetahui air trapping (hiperinflasi, overdistensi) atau pengurangan
volume. Pengukuran ini juga dapat membantu membedakan gangguan
restriktif dan obstruktif pada sistem pernafasan.
23
Universitas Sumatera Utara
3. Pengukuran kapasitas pertukaran gas melewati membran kapiler alveolar
dalam rangka menganalisa keberlangsungan proses difusi.
2.1.2 Indikasi pemeriksaan fungsi paru ( Miller, 2005)
1. Diagnostik :
Beberapa manfaat untuk diagnostik adalah sebagai berikut :
-Mengevaluasi individu yang mempunyai gejala, tanda, gejala atau hasil
laboratorium yang abnormal
- Skrining individu yang mempunyai risiko penyakit paru
- Mengukur efek fungsi paru pada individu yang mempunyai penyakit paru
- Merupakan salah satu faktor untuk menilai risiko operasi
- Menentukan prognosis penyakit yang berkaitan dengan respirasi
- Mengetahui status kesehatan sebelum memulai program latihan
2. Monitoring
Beberapa manfaat untuk keperluan monitoring adalah sebagai berikut :
- Menilai intervensi terapeutik
- Memantau perkembangan penyakit yang mempengaruhi fungsi paru
- Memonitoring individu yang terpajan agen berisiko terhadap fungsi paru
- Memonitor efek samping obat yang mempunyai toksisitas pada paru
3. Evaluasi terhadap kecacatan
Beberapa manfaat untuk evaluasi terhadap kecacatan adalah sebagai berikut
- Menentukan pasien yang membutuhkan program rehabilitasi
- Kepentingan asuransi
- Kepentingan hukum
4. Kesehatan masyarakat
Beberapa manfaat untuk kesehatan masyarakat adalah sebagai berikut :
- Survei epidemiologis
- Menetapkan standar nilai normal
- Penelitian klinis
24
Universitas Sumatera Utara
2.1.3 Definisi nilai normal dalam pemeriksaan fungsi paru
Hasil pemeriksaan fungsi paru diinterpretasikan melalui pembandingan
nilai pengukuran yang didapat dengan nilai prediksi pada individu normal.
Prediksi nilai normal itu sendiri mencakup berbagai variabel seperti umur, tinggi,
berat badan, dan jenis kelamin. Ada juga beberapa faktor lain yang potensial
mempengaruhi interperetasi tetapi belum diperhitungkan seperti ras, polusi udara,
status sosioekonomi (Gibson, 2003).
Spirometri normal juga didefinisikan dari bentuk kurva flow-volume yang
normal, berupa gambaran manuver FVC diikuti dengan inspirasi yang dalam.
Sebuah kurva flow-volume yang normal mempunyai puncak yang tajam yang
dicapai dalam waktu yang singkat diikuti dengan penurunan yang gradual menuju
titik O pada kurva ekspirasi. Bentuk dari kurva inspirasi haruslah bulat. Kurva
flow-volume normal dapat dilihat pada gambar 1 (Shifren, 2006), (Fischbach,
2003).
2.1.4 Teknik Pemeriksaan Spirometri
Secara garis besar, hal yang perlu dipersiapkan dalam melakukan
pemeriksaan fungsi faal paru adalah (Anna, 2012):
1. Persiapan alat
Alat harus dikalibrasi minimal 1 kali seminggu dan penyimpanan tidak
boleh melebihi 1 ½ kalibrator.
2. Persiapan pasien
a. Harus dilakukan anamnesis dan penilaian kondisi fisik yang berkaitan
dengan fungsi paru pasien. Selain itu, juga harus dilakukan pencatatan
data dasar (nama, usia, jenis kelamin, ras) serta berat badan dan tinggi
badan pasien tanpa menggunakan sepatu.
b. Pasien diberikan penjelasan tentang tujuan, cara pemeriksaan, dan
contoh manuver yang harus dilakukan. Pasien harus bebas rokok
minimal 2 jam sebelum pemeriksaan, bebas bronkodilator yang dapat
mempengaruhi
hasil
pemeriksaan
minimal
8
jam
sebelum
pemeriksaan, tidak boleh makan kenyang sebelum pemeriksaan, dan
tidak boleh menggunakan pakaian ketat pada saat pemeriksaan
dilakukan.
25
Universitas Sumatera Utara
c. Pasien sebaiknya melakukan percobaan dalam posisi yang paling
nyaman.
d. Pemeriksaan dilakukan paling sedikit didapatkan 3 nilai yang
reproduksibel untuk melihat dan memastikan apakah manuver telah
dilakukan secara maksimal. Dapat diulang 3 kali namun tidak lebih
dari 8 kali untuk menghindari bias.
3. Manuver untuk mendapatkan data tentang parameter yang dibutuhkan
a. Force Vital Capacity (FVC)
a.1 Metode sirkuit tertutup
-
Pastikan pasien berada dalam posisi yang benar (posisi tubuh
dengan kepala sedikit dielevasikan)
-
Tempatkan nose clip , mouth piece pada mulut dan menutup mulut
dengan baik
-
Inspirasi maksimal secara cepat dengan jeda < 1 detik, kemudian
ekspirasi maksimal secara cepat (paksa) dan dalam sampai tidak
ada udara yang dapat dikeluarkan saat masih dalam posisi yang
sama.
a.2 Metode sirkuit terbuka
-
Pastikan pasien berada dalam posisi yang benar (posisi tubuh
dengan kepala sedikit dielevasikan)
-
Tempatkan nose clip
-
Inspirasi maksimal secara cepat dengan jeda < 1 detik
-
Tempatkan mouthpiece pada mulut dan menutup mulut dengan
baik
-
Ekspirasi maksimal secara cepat (paksa) dan dalam sampai tidak
ada udara yang dapat dikeluarkan saat masih dalam posisi yang
sama.
b. Slow Vital Capacity (SVC)
Prinsip pengukuran sama dengan FVC yang berbeda hanyalah
manuver saat meniup dimana inspirasi maksimal secara normal dan
ekspirasi maksimal secara normal sampai tidak ada udara yang dapat
dikeluarkan saat masih dalam posisi yang sama.
26
Universitas Sumatera Utara
c. Maximal Voluntary Ventilation
Pasien diinstruksikan untuk bernapas cepat dan dalam selama 15 detik
dan mengumpulkan udara ekspirasi dalam kantong douglas. Uji ini
telah banyak digunakan secara bertahun-tahun tetapi kemudian
sebagian besar diganti dengan pengukuran Forced Expiratory Volume
( FEV1) yang lebih sedikit persyaratannya dan memberikan informasi
yang sama.
2.1.5. Standarisasi pemeriksaan fungsi paru
Untuk mendapatkan informasi yang berguna dari suatu pemeriksaan fungsi
paru, harus terlebih dahulu diamati mengenai masalah adekuasi alat serta
akseptabilitas dan reprodusibilitas dari nilai pengukuran(Shifren, 2006).
Gambar 2.1.1 Spirometri normal (Shifren, 2006)
Dalam mengevaluasi hasil pemeriksaan fungsi paru, harus terlebih dahulu
dinilai akseptabilitas dari hasil pemeriksaan tersebut. Pemeriksaan akseptabilitas
paling baik ditentukan dengan mempelajari kurva flow-volume. Adapun kriteria
akseptabilitas dari suatu pemeriksaan fungsi paru mencakup hal sebagai berikut
(Shifren, 2006), (Miller, 2005):
1. Bebas artefak (batuk, penutupan glottis, penghentian dini, usaha yang
kurang maksimal dan bervariasi).
2. Start yang baik (fase awal kurva merupakan bagian yang paling dipengaruhi
oleh usaha pasien sehingga harus bebas artefak).
27
Universitas Sumatera Utara
3. Waktu ekspirasi yang cukup (ekspirasi paling sedikit 6 detik atau dijumpai
plateau paling tidak selama 1 detik pada kurva volume-waktu).
Bila telah didapat 3 kali pengukuran spirometeri yang memenuhi kriteria
akseptabilitas maka selanjutnya dinilai reprodusibilitasnya. Adapun kriteria
reprodusibilitas dari pemeriksaan fungsi paru mencakup (Shifren, 2006):
1
Dua nilai pengukuran FVC yang terbesar tidak boleh berbeda lebih dari 0,2
L atau 5% satu sama lain.
2
Dua nilai pengukuran FEV1 yang terbesar tidak boleh berbeda lebih dari 0,2
L atau 5% satu sama lain.
Jika kedua syarat ini terpenuhi maka pemeriksaan fungsi paru dapat dihentikan
dan dievaluasi hasilnya. Bila tidak memenuhi maka pemeriksaan harus diulang
sampai memenuhi kriteria di atas maksimal 8 kali pengulangan (Fischbach, 2003),
(Miller, 2005).
2.1.6. Pemeriksaan terhadap aliran udara di saluran pernafasan
Kecepatan aliran udara di saluran nafas memberikan informasi mengenai
adanya obstruksi di sistem saluran pernafasan. Metode pengukuran kecepatan
aliran udara yang dihubungkan dengan fungsi waktu dan volume disebut sebagai
spirometri, dan alat untuk pengukurannya mempergunakan spirometer (Fischbach,
2003), (Miller, 2005).
Penilaian spirometri dasar mencakup FEV1, FVC, dan FEV1/FVC. Ketiga
metode pengukuran ini luas dipergunakan, tidak mahal dan mudah diulang.
Spirometri dapat digunakan dalam mendeteksi gangguan aliran udara akibat
obstruksi saluran nafas dan mengindikasikan adanya suatu kelainan paru restriktif.
Ada banyak nilai hasil pengukuran spirometri yang lainnya, namun kegunaan
klinisnya masih belum dapat ditentukan (Winn, 2005), (Gomella, 2007).
Ketika nilai FEV1 berkurang, maka nilai FEV1/FVC juga akan berkurang
yang menunjukkan suatu pola obstruksi. Rasio FEV1/FVC yang normal adalah
>0,75 untuk individu yang berusia kurang dari 60 tahun dan >0,70 untuk yang
berusia diatas 60 tahun (Lang, 2006).
Namun Adrien Shifren menyebutkan
bahwa suatu defek obstruksi dapat disangkakan bila FEV1/FVC