Hubungan Berat Lahir, Status Gizi Dengan Tingkat Kecerdasan Intelektual (Intelligence Quotient-IQ) Pada Siswa SD Negeri 054901 Sidomulyo Kecamatan Stabat Kabupaten Langkat Tahun 2016

89

Lampiran 1. Kuesioner

Kuesioner Penelitian
Hubungan Berat Lahir, Status Gizi Dengan Tingkat Kecerdasan Intelektual
(Intelligence Quotient-IQ) Pada Siswa SD Negeri 054901 Sidomulyo Kecamatan
Stabat Kabupaten LangkatTahun 2016.

Identitas Siswa
Nama Lengkap Siswa

:……………………………………………………

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Perempuan

Tempat Lahir . Tanggal/Bulan/Tahun: ………………………………………………
Alamat

:……………………………………………………

Duduk di Kelas

:……………………………………………………

Agama

:……………………………………………………

Jumlah Anggota Keluarga

:……………………………………………………

Anak ke Berapa

:………..dari………..bersaudara.

Tinggal Bersama

: Wali

Saudara

Orang
tua
3

Penyakit yang Pernah di Derita :……………………………………………
Identitas Keluarga
Nama Ayah
Ibu

:……………………………………………
:……………………………………………

Pendidikan Akhir Ibu
1
: SD
3

Riwayat kelahiran anak

Berat Lahir

2SMP

SMADiploma
4

Sarjana5

: …………… (gram)

Tanda tangan Orangtua/Wali
(…………………………….)

FORMULIR DIISI OLEH ORANG TUA/WALI SISWA

Universitas Sumatera Utara

90

Lampiran 2. Surat izin penelitian

Universitas Sumatera Utara

91

Lampiran 3. Surat Selesai Peneltian

Universitas Sumatera Utara

92

Lampiran 4. Surat keterangan menggunakan jasa biro konsultasi psikologi

Universitas Sumatera Utara

83

DATA SISWA
N
O

NAMA SISWA

J
K

TGL LAHIR

KELAS

UMUR

BB
(kg)

TB
(m)

1.
2.

Mutiara Nur Mala
Pagit Rimah Maulia

P
P

3.

Risva Sakhira

4.

5.

Agun Amanda
Qorri Wimby

6.
7.

Rio Ryandhika
Cindi Alfika

8.
9.

IMT/U

Z-SKORE

KET

BERAT
LAHIR
(Gram)

KET

20-01-2005
7-3-2005

VI B
VI B

11 (7)
11 (6)

35
24

1.44
1.35

-0.39
-2.8

-2 SD sampai dengan 1 SD
-3 SD sampai dengan 1 SD sampai dengan 2 SD

Gemuk
Gemuk

3800
3700

L

17-07-2008

II A

8(2)

22

1.17

0.18

-2 SD sampai dengan 1 SD
-3 SD sampai dengan