3 berita acara bappd operasional smp terbuka 2012

BERITA ACARA PEMBAYARAN PENARIKAN DANA (BAPPD)
BANTUAN/SUBSIDI UNTUK DANA OPERASIONAL SMP TERBUKA
DI SMPT ................ (SMP TERBUKA) YANG DIKELOLA OLEH SMPN .......... (SMPN INDUK)
KAB / KOTA ......................
Nomor

:

421.3/OPS-BST/5735/103.04/2012

Tanggal

:

10 September 2012

Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh bulan September tahun Dua ribu dua belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama
Jabatan

:

Ir. Ermin Herlina, M.Si.

:

Penanggung Jawab Kegiatan Satuan Kerja Penjaminan Kepastian Layanan
Pendidikan SMP Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Alamat

:

Jl. Gentengkali 33 Surabaya

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
2. Nama

:

................................. (Nama Kepala Sekolah)

Jabatan

:

Kepala SMPN ................ (SMPN Induk) pengelola SMPT ........... (SMP Terbuka)

Alamat

:

.................................. (Alamat Sekolah)
Kab. / Kota ...............................

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Pihak Pertama telah melakukan penelitian Usulan Pihak Kedua dan dihasilkan hal-hal sebagai berikut :
1. Pihak Kedua siap melaksanakan program/kegiatan Bantuan Dana Operasional SMP Terbuka sesuai
dengan usulan yang telah disetujui oleh Pihak Pertama dengan menggunakan dana subsidi pada
tahun anggaran 2012.

2. Pihak Kedua telah memenuhi persyaratan teknis dan administratif. Oleh sebab itu, Pihak Kedua
memperoleh pembayaran sebesar Rp. .............................. ( ............................. Terbilang Rupiah ),
dengan rincian : ........ (Jumlah Siswa) x @ Rp. 220.000,00, yang merupakan beban Satuan Kerja
Penjaminan Kepastian Layanan Pendidikan SMP Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur, sesuai
dengan DIPA Nomor : 5231/023-03.3.01/15/2012 tanggal 16 Februari 2012.
3. Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini, maka Pihak Kedua bertanggung jawab
sepenuhnya atas pembayaran Bantuan Dana Operasional SMP Terbuka tersebut sesuai dengan
petunjuk teknis yang berlaku.

BAPPD Operasional SMPT ’12 - hal 1

4. Jika berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi oleh Pihak Pertama ternyata Pihak Kedua tidak
melaksanakan kegiatan sesuai dengan yang telah disepakati, maka Pihak Kedua wajib menyetor
kembali sebesar bantuan yang diterima ke Rekening Khusus melalui BI Pusat selambat-lambatnya
30 hari setelah hasil pemantauan dan evaluasi disetujui oleh Pihak Pertama.
5. Pelaksanaan pembayaran program/kegiatan harus mengacu atas persetujuan Pihak Pertama dan
sesuai Petunjuk Teknis Pelaksanaan dari Kementrian Pendidikan Nasional Direktorat Jenderal
Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah.

PIHAK PERTAMA

Penanggung Jawab Kegiatan

PIHAK KEDUA
Kepala SMPN ................. (SMPN Induk)
Kab/Kota ..........................

Nama Terang, tanda
Tangan & Stempel
SMPN Induk
Ir. Ermin Herlina, M.Si.
NIP. 19650609 199412 2 001

( Nama Kepala Sekolah )
NIP. ...................................

Mengetahui/menyetujui:
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Nuryanto, M.Si.
NIP. 19580920 198203 1 005

BAPPD Operasional SMPT ’12 - hal 2