BAB II TINJAUAN TEORI A. KONSEP DASAR HALUSINASI 1. Pengertian - ICHSANAINI RAHMAWATI BAB II
BAB II TINJAUAN TEORI A. KONSEP DASAR HALUSINASI 1. Pengertian
a. Skizofrenia Skizofrenia adalah sekelompok reaksi psikotik yang mempengaruhi berbagai area, fungsi individu, termasuk berfikir dan berkomunikasi, menerima dan menginterpretasikan realita, merasakan dan menunjukan emosi dan berperilaku dengan sikap yang tidak dapat diterima secara sosial (frida, 2010) Skizofrenia sebagai suatu sindrom yang dapat disebabkan oleh bermacam-macam penyebab, antara lain keturunan, pendidikan yang salah, maladaptif, tekanan jiwa, penyakit badani seperti lues otak, dan penyakit lain yang belum di ketahui. Akhirnya timbul pendapat bahwa skizofrenia itu suatu gangguan psikomatis, atau merupakan manifestasi somatik dan gangguan psikogenetik. tetapi pada skizofrenia justru kerusakannnya adalah untuk menentukan mana yang primer dan mana yang sekunder, mana yang merupakan penyebab dan mana yang hanya akibatnya saja. (Albert & Willy, 2009) Skizofrenia merupakan penyakit yang mempengaruhi otak dan menyebabkan timbulnya pikiran, persepsi, emosi, gerakan, dan perilaku yang aneh dan terganggu. Gejala skizofrenia dibagi dalam dua kategori pertama yaitu gejala positif atau gejala nyata, yang mencangkup waham, halusinasi, dan diagnosis, bicara dan perilaku yang tidak teratur, serta gejala negative atau gejala samar seperti, efek datar, tidak memiliki kemauan, dan menarik diri dari masyarakat dan memiliki rasa yang tidak nyaman (videback, 2008) b. Halusinasi
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori atau suatu objek tanpa adanya rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh panca indra. Halusinasi merupakan suatu gelaja gangguan jiwa yang seseorang mengalami perubahan sensori persepsi, serta merupakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, perabaan dan penciuman. Seseorang merasakan stimulus yeng sebetulnya tidak ada. (Yusuf, Rizki & Hanik, 2015)
Halusinasi dalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata.
Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara padahal tidak ada orang yang lagi berbicara (Kusumawati & Hartono, 2010) Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana pasien mengalami perubahan sensori persepsi: merasakan sensasi PALSU berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan dan penghindu.
Pasien merupakan setimulus yang sebenarnya tidak ada . pasien merasa ada suara padahal tidak ada stimulus suara. Melihat bayangan orang atau suatu yang menentukan padahal tidak ada bayangan tersebut. Membaui bau-bauan padahal tidak sedang makan apapu. Merasakan sensasi rabaan padahal tidak ada apapun dalam permukaan kulit. (Nurjanah, 2008) Halusinasi adalah perubahan dalam jumlah atau stimulus yang datang disertai gangguan respon yang kurang, berlebihan, atau distorsi terhadap stimulus tersebut (Nanda-1, 2012).
2. Etiologi
a. Faktor predisposisi menurut Yosep (2011) : 1) Faktor perkembangan
Perkembangan klien yang terganggu misalnya kuranganya mengontrol emosi dan keharmonisan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi hilang percaya diri. 2) Faktor sosialkultural
Seseorang yang merasa tidak terima di lingkungan sejak bayi akan membekas di ingatannya sampai dewasa dan ia akan merasa di singkirkan, kesepian dan tidak percaya pada lingkunganya.
3) Faktor biokimia Adanya stress yang berlebihan yang di alami oleh seseorang maka di dalam tubuhnya akan di hasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia sehingga menjadi ketidak seimbangan asetil kolin dan dopamine.
4) Faktor psikologis Tipe kepribadian yang lemah tidak bertanggung jawab akan mudah terjerumus pada penyelah guna zat adaptif. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam nyata.
5) Pola genetik dan pola asuh Hasil studi menunjukan bahwa faktor keluarga menunjukan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.
b. Faktor presipitasi Penyebab halusinasi dapat di lihat dari lima dimensi menurut (Yosep, 2011).
1) Dimensi fisik Halusinasi dapat di timbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar biasa, pengguanaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan waktu tidur dalam waktu yang lama.
2) Dimensi emosional Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat di atasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi dapat berupa printah memaksa dan menakutkan. Klien tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut sehingga dengan kondisi tersebut klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut. 3) Dimensi Intelektual
Dalam dimensi intelektual ini merangsang bahwa individu dengan halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk melawan implus yang menekan, namum merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengembil seluruh perhatian klien dan tidak jarang akan mengontrol semua perilaku klien. 4) Dimensi sosial
Klien mengaggap bahwa hidup bersosialisasi di alam nyata itu sangatlah membahayakan, klien asik dengan halusinasinya.
Seolah-olah dia merupakan tempat akan memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak di dapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi di jadikan system kontrol oleh individu tersebut, sehingga jika sistem halusinasi berupa ancaman, dirinya maumpun orang lain. Oleh karna itu, aspek penting dalam melakukan intervensi keperawatan klien dengan mengupayakan suatu proses interaksi yang menimbulkan pengalam interpersonal yang memuaskan, serta menguasakan klien tidak menyendiri sehingga klien selalu berinteraksi dengan lingkungan dan halusinasi tidak langsung. 5) Dimensi spiritual
Klien mulai dengan kemampuan hidup, rutinitas tidak bermakna, hilangnya aktifitas ibadah dan jarang berupaya secara spiritual untuk menysucikan diri. Ia sering memaki takdir tetapi lemah dalam upaya menjemput rejeki, menyalahkan lingkungan dan orang lain yang menyebabkan takdirnya memburuk.
3. Tanda dan Gejala
Menurut (Yosep, 2011) yaitu:
a. Halusinasi pendengaran Data subyektif : 1) Mendengar sesuatu menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya 2) Mendengar suara atau bunyi 3) Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap 4) Mendengar seseorang yang sudah meninggal 5) Mendengar suara yang mengancam diri klien atau orang lain atau yang membahayakan
Data obyektif : 1) Mengarahkan telinga pada sumber suara 2) Bicara atau tertawa sendiri 3) Marah marah tanpa sebab 4) Menutup telinga mulut komat kamit 5) Ada gerakan tangan
b. Halusinasi penglihatan Data subyektif : 1) Melihat orang yang sudah meninggal 2) Melihat makhluk tertentu 3) Melihat bayangan 4) Melihat sesuatu yang menakutkan 5) Melihat cahaya yang sanat terang Data obyektif : 1) Tatapan mata pada tempat tertentu 2) Menunjuk kea rah tertentu 3) Ketakutan pda objek yang dilihat
c. Halusinasi penghidu Data subyektif : 1) Mencium sesuatu seperti bau mayat, darah, bayi, fase, bau masakan, dan parfum yan menyengat 2) Klien mengatakan sering mencium bau sesuatu
Data obyektif : 1) Ekspresi wajah seperti sedang mencium 2) Adanya gerakan cuping hidung 3) Mengarahkan hidung pada tempat tertentu
d. Halusinasi peraba Data subyektif : 1) Klien mengatakan seperti ada sesuatu di tubuhnya 2) Merasakan ada sesuatu di tubuhnya 3) Merasakan ada sesuatu di bawah kulit 4) Merasakan sangat panas, atau dingin 5) Merasakan tersengat aliran litrik Data obyektif : 1) Mengusap dan menggaruk kulit 2) Meraba permukaan kulit 3) Menggerak gerakan badanya 4) Memegangi terus area tertentu
e. Halusinasi pengecap Data subyektif : 1) Merasakan seperti sedang makan sesuatu 2) Merasakan ada yang dikunyah di mulutnya Data obyektif : 1) Seperti mengecap sesuatu 2) Mulutnya seperti mengunyah
3) Meludah atau muntah
f. Halusinasi Chenesthetic dan kinestetik Data subyektif : 1) Klien mengatakan tubuh nya tidak ada fungsinya 2) Merasakan tidak ada denyut jantung 3) perasaan tubuhnya melayang laying Data obyektif : 1) klien menatap dan melihati tubuhnya sendiri 2) klien memegangi tubuhnya sendiri 4.
Jenis halusinasi
Menurut Yusuf (2015) jenis halusinasi dibagi menjadi 5 yaitu:
a. Halusinasi pendengaran (audiktif, akustik) Paling sering di jumpai dapat beruba bunyi mendenging atau bising yang tidak mempunyai arti, tetapi lebih sering mendengar sebuah kata atau kalimat yang bermakna. Biasanya suara tersebut di tunjukan oleh penderita sehingga penderita tidak jarang bertengkar dan berdebat dengan suara-suara tersebut. Suara tersebut dapat di rasakan dari jauh atau dekat, bahkan mungkin datang dari tiap tubuh nya sendiri. Suara bisa menyenangkan, menyuruh berbuat baik, tetapi dapat pula berupa ancaman, mengejek, memaki atau bahkan menakutkan dan kadang- kadang mendesak atau memerintah untuk berbuat sesuatu seperti membunuh atau merusak. b. Halusinasi penglihatan (Visual, optik) Lebih sering terjadi pada keadaan delirium (penyakit organic).
Biasanya muncul bersamaan dengan penurunan kesadaran, menimbulkan rasa takut akibat gambaran-gambaran yang mengerikan atau tidak menyenangkan.
c. Halusinasi penciuman (olfaktorik) Halusinasi ini biasanya mencium sesuatu bau tertentu dan merasakan tidak enak, melambungkan rasa bersalah pada penderita. Bau ditambah dilambangkan sebagai pengalaman yang dianggap penderita sebagai suatu kombinasi moral.
d. Halusinasi pengecapan (gustatorik) Walaupun jarang terjadi biasanya bersamaan dengan halusinasi penciuman, penderita merasa mengecap sesuatu. Halusinasi gustorik lebih jarang timbang halusinasi gustatorik.
e. Halusinasi raba (taktil) Merasa diraba, disentuh, ditiup atau merasa ada sesuatu yang bergerak di bawah kulit. Terutama pada keadaan delirium toksis dan skizofrenia.
5. Tahapan halusinasi
Menurut Kusumawati dan Hartono (2010), tahapan halusinasi terdiri dari 4 fase yaitu: a. Fase I (Comforting)
Comforting disebut juga fase menyenangkan, pada tahapan ini masuk dalam golongan nonpsikotik. Karakteristik dari fase ini klien mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan, perasaan rasa bersalah, kesepian yang memuncak, dan tidak dapat di selesaikan. pada fase ini klien berperilaku tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respon verbal yang lambat jika sedang asik dengan hausinasinya dan suka menyendiri.
b. Fase II (Conndeming) Pengalaman sensori menjijihkan dan menakutkan termasuk dalam psikotik ringan. karakteristik klien pada fase ini menjadi pengalaman sensori menjijihkan dan menakutkan, kecemasan meningkat, melamun dan berfikir sendiri menjadi dominan, mulai merasakan ada bisikan yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang lain tau dan klien ingin mengontrolnya. Perilaku klien pada fase ini biasanya meningkatkan tanda tanda system syaraf otonom seperti peningkatan denyut jantung dan tekanan darah, klien asyik dengan halusinasinya dan tidak bisa membedakan dengan realita. c. Fase III (Controling)
Controlling disebut juga ansietas berat, yaitu pengalaman
sensori menjadi berkuasa. Karakteristik klien meliputi bisikan, suara, bayangan, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan mengontrol klien. Tanda-tanda fisik berupa berkeringat, tremor, dan tidak mampu memenuhi perintah.
d. Fase IV (Conquering) Conquering disebut juga fase panik yaitu klien lebur dengan halusinasinya termasuk dalam psikorik berat. Karakteristik yang muncul pada klien meliputi halusinasi berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang control dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain dan lingkungan.
6. Penilaian terhadap setresor
1. Kognitif: tidak dapat berpikir logis, inkoheren, disorientasi, gangguan memori jangka pendek maupun jangka panjang, konsentrasi rendah, kekacauan alur pikir, ketidakmampuan mengambil keputusan, fligh of idea, gangguan berbicara dan perubahan isi pikir
2. Afektif: tidak spesifik, reaksi kecemasan secara umum, kegembiraan yang berlebihan, kesedihan yang berlarut dan takut yang berlebihan, curiga yang berlebihan dan defensif sensitif
3. Fisiologis: pusing, kelelahan, keletihan, denyut jantung meningkat, keringat dingin, gangguan tidur, muka merah/tegang, frekuensi napas meningkat, ketidakseimbangan neurotransmitter dopamine dan serotonine
4. Perilaku: berperilaku aneh sesuai dengan isi halusinasi, berbicara dan tertawa sendiri, daya tilik diri kurang, kurang dapat mengontrol diri, penampilan tidak sesuai, perilaku yang diulang-ulang, menjadi agresif, gelisah, negatif, melakukan pekerjaan dengan tidak tuntas, gerakan katatonia, kaku, gangguan ekstrapiramidal, gerakan mata abnormal, grimacvin, gaya berjalan abnormal, komat-kamit, menggerakkan bibir tanpa adanya suara yang keluar
5. Sosial: ketidak mampuan untuk berkomunikasi, acuh dengan lingkungan, penurunan kemampuan bersosialisasi, paranoid,
personal hygiene jelek , sulit berinteraksi dengan orang lain, tidak
tertarik dengan kegiatan yang sifatnya menghibur, penyimpangan seksual dan menarik diri.
7. Psikopatologi
Proses terjadinya halusinasi diawali dari atau dengan orang yang menderita halusinasi akan menganggap sumber dari hasilnya berasal dari lingkungan atau stimulus eksternal (Yosep, 2011). Pada fase awal masalah itu menimbulkan peningkatan kecemasan yang terus dan sistem pendukung yang kurang akan menghambat atau membuat persepsi untuk membedakan antara apa yang dipikirkan dengan perasaan sendiri menurun. Meningkatnya pada fase Comforting, klien mengalami emosi yang berlanjut seperti cemas, kesepian, perasaan berdosa dan sensorinya dapat dikontrol bila kecemasan dapat diatur. Pada fase ini klien cenderung merasa nyaman dengan halusinasinya. Pada fase conderming klien mulai menarik diri. Pada fase controlling klien dapat merasakan kesepian bila halusinasinya berhenti. Pada fase conquering klien lama kelamaan sensorinya terganggu, klien merasa terancam dengan halusinasinya terutama bila tidak menuruti perintahnya
Gambar II.1 Psikopatologis, Neurobologi Faktor Predisposisi
Biologi Psikologi Sosial budaya Stresor Presipitasi
Sifat Asal Waktu Jumlah Penilaian Terhadap Stresor
Kognitif Afektif Fisiologis perilaku sosial Sumber-sumber Koping
Kemampuan Personal Dukungan Sosial Aset Materi Keyakinan positif Mekanisme Koping
Construtive Destructive Rentang Respon
Respon adaptif Respon maladaptif 8.
Rentang Respon
Gambar II.2 Rentang respon Adaptif
Maladaptif
a. Pikiran logis
a. proses pikir terganggu
a. Waham, Halusinasi
b. Persepsi akurat
b. Ilusi
b. Kerusakan proses
1. Respon adaptif
c. Emosi konsistensi
c. Emosi berlebihan emosi dengan Pengalaman
d. Perilaku yang tidak
c. Perilaku tidak
d. Perilaku cocok biasa terorganisasi
e. Hubungan social
e. Menarik diri
d. Isolasi sosial Respon adaptif berdasarkan rentang respon halusinasi menurut (Yusuf, Rizki & Hanik, 2015) Meliputi :
a. Pikiran logis berupa pendapat atau pertimbangan yang dapat di terima akal.
b. Persepsi akurat berupa pandangan dari seseorang tentang sesuatau peristiwa secara cermat dan tepat sesuai perhitungan.
c. Emosi konsisten dengan pengalaman berupa ke mantepan perasaan jiwa yang timbul sesuai dengan peristiwa yang pernah di alami.
d. Perilaku sesuai dengan kegiatan individu atau sesuatu yang berkaitan dengan individu tersebut di wujudkan dalam bentuk gerak atau ucapan yang tidak bertentangan denagn moral.
e. Hubungan sosial dapat di ketahui melalui hubungan seseorang dengan orang lain dalam pergaulan di tengah masyarakat.
2. Respon maladaptif Respon maladaptif berdasarkan rentang respon halusinasi menurut (Yusuf, Rizki & Hanik, 2015) meliputi :
a. Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh di pertahankan walaupun tidak di yakini oleh orang lain dan bertentangan dengan kenyataan sosial.
b. Halusinasi merupakan gangguan yang timbul berupa persepsi yang salah terhadap rangsangan. c. Tidak mampu mengontrol emosi berupa ketidak mampuan atau menurunya kemampuan untuk mengalami kesenangan, kebahagiaan, keakraban, dan kedekatan.
d. Ketiak teraturan perilaku berupa ketidak selarasan antara perilaku dan gerakan yang di timbulkan.
e. Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang di alami oleh individu karna orang lain menyatakan sikap yang negativ dan mengancam.
9. Penatalaksanaan Medis
Terapi farmakologi untuk pasien jiwa menurut Kusumawati & Hartono (2010) adalah:
a. Anti psikotik Jenis : Clorpromazin (CPZ), Haloperidol (HLP)
Mekanisme kerja : Menahan kerja reseptor dopamin dalam otak sebagai penenang, penurunan aktifitas motoric, mengurangi insomnia, sangat efektif untuk mengatasi: delusi, halusinasi, ilusi, dan gangguan proses berfikir. Efek samping :
1) Gejala ekstrapiramidal seperti berjalan menyeret kaki, postur condong kedepan, banyak keluar air liur, wajah seperti topeng, sakit kepala dan kejang. 2) Gastrointestinal seperti mulut kering, anoreksia, mual, muntah, berat badan bertambah.
3) sering berkemih, retensi urine, hipertensi, anemia, dan dermatitis.
b. Anti Ansietas Jenis : Atarax,Diazepam(chlordiazepoxide) Mekanisme kerja : Meradakan ansietas atau ketegangan yang berhubungan dengan situasi tertentu.
Efek samping : 1) Pelambatan mental, mengantuk, vertigo, bingung, tremor,letih,depresi, sakit kepala, ansietas, insomnia, bicara tidak jelas. 2) Anoreksia, mual, muntah, diare, kontipasi, kemerahan, dan gatal- gatal.
c. Anti Depresan Jenis : Elavil,asendin,anafranil, norpamin, ainequan, tofranil, ludiomil, pamelor, vivacetil, surmontil.
Mekanisme kerja : Mengurangi gejala depresi, penenang. Efek samping : 1) Tremor,gerakantersentak-sentak, ataksia, kejang, pusing, ansietas, lemas, dan insomnia.
2) pandangan kabur, mulut kering, nyeri epigastrik, kram abdomen, diare, hepatitis, icterus 3) retensi urine, perubahan libido, disfungsi erelsi. d. Anti Manik Jenis : Lithoid, klonopin, lamictal Mekanisme kerja : Menghambat pelepasan scrotonin dan mengurangi sensitivitas reseptor dopamine Efek samping : sakit kepala, tremor, gelisah, kehilangan memori, suara tidak jelas, otot lemas, hilang koordinasi.
e. Anti Parkinson Jenis : Levodova, trihexpenidyl (THP) Mekanisme kerja : Meningkatkan reseptor dopamine untuk mengatasi gejala parkinsonisme akibat penggunaan obat antipsikotik, menurunkan ansietas, irritabilitas.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Kegiatan perawatan dalam melakukan pengkajian keperawatan ini dalah dengan mengkaji klien dan keluarga klien tentang tanda gejalan serta factor penyebab, memfalidasi data dari klien (kusumawati & Hartono, 2010)
Sedangkan Menurut keliat (2009) tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan, atau masalah klien. Data yang di kumpulkan meliputi biologis, psikologis, sosial, dan spiritual.
Cara pengkajian lain berfokus pada 5 (lima) aspek, yaitu fisik, emosional, intelektual, sosial dan spiritual (Yosep, 2011). Untuk dapat menjaring data yang di perlukan, umumnya di kembangkan formulir pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian agar memudahkan dalam pengkajian. Isi pengkajian meliputi : Identitas klien, keluhan utama atau alasan masuk, faktor predisposisi, faktor presipitasi, pemicu tanda dan gejala, hambatan. Data pengkajian keperawatan jiwa dapat di kelompokan menjadi pengkajian perilaku, faktor predisposisi, faktor resipitasi, penilaian terhadap setresor, sumber koping dan kemampuan koping yang di miliki klien (Stuart, 2007).
Menurut Stuart (2007) data yang di peroleh dari pengkajian dapat pula di kelopokan menjadi dua yaitu data subjektif dan data objektif yang mana data di temukan secara nyata di peroleh mulai dari observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat. Sadangkan data subjektif merupakan data yang di sampaikan secara lisan baik oleh klien maupun dari keluarga klien serta di peroleh melalui wawancara antara perawat dengan klien dan keluarga. Pengkajian di lakukan penulis pada klien Ny.S pada tanggal 22 Mei sampai tanggal 24 Mei 2017 di ruang Nakula RSUD Banyumas.
Berdasarkan hasil pengkajian di peroleh data klien datang ke ruang Nakula RSUD Banyumas pada tanggal 10 Mei 2017 di antar oleh keluarganya untuk di rawat. Dari pengkajian data yang di dapatkan data subjektif, keluarga klien mengatakan bahwa klien pada saat di ruamh sering menyendiri, melamun, sering ngomong sendiri kalo malam hari, kadang bicara nglantur dan suka memberantakin rumah. Gejala ini berlangsung pada tanggal 3 Mei 2017 klien bertingkah laku tidak seperti biasanya.
Faktor predisposisi yang mendukung munculnya masalah pada Ny. S yaitu keluarga klien mengatakan sudah 4x di rawat di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas pada bulan November 2015 tetapi proses penyembuhannya kurang maksimal karna tidak mengonsumsi obat secara teratur dan lingkungan yang kadang membuat klien kambuh dari penyakitnya. Faktor presipitasi yang terjadi pada klien yaitu kepikiran anaknya yang akan masuk kuliah karna faktor ekonomi dan ada masalah dengan suaminya. Halusinasi merupakan hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan intelektual (pikiran) dan rangsangan eksternal perubahan sensori persepsi : merupakan sensasi palsu berupa penglihatan, pengecapan, perabaan, pnghidu, dan pendengaran (Direja, 2011).
Menurut Yosep (2011) karateristik perilaku yang dapat di tunjukan klien dan kondisi halusinasi berupa seseorang yang merasakan meliputi mendengar suara-suara, paling sering adalah suara orang, klien berbicara sendiri, senyum dan tertawa sendiri berbicara kacau dan kadang tidak masuk akal, tidak bisa membedakan hal yang nyata dan tidak nyata, menarik diri dan menghindar dari orang lain, perasaan curiga, takut, gelisah, bingung, dan kontak mata kosong.
Tanda dan gejala menurut Direja (2010) klien pada halusinasi cenderung menarik diri, sering di dapatkan duduk terpaku, pada pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah dan menyerang orang lain, gelisah atau melakukan gerakan seperti sedang menikmati sesuatu. Pada saat pengkajian hambatan yang di alami penulis terhadap klien adalah kurang kooperatif, klien tanpak gelisah dan sering tidak konsentrasi saat di tanya. Klien sering mengalihkan topik pembicaraan dan klien sering bicara ngelantur dan tidak terkontrol klien tidak mengatahui bahwa yang di alaminya adalah sebuah halusinasi yang merupakan salah satu penyakit gangguan jiwa. Kemudian penulis memberikan pengetahuan tentang pengertian halusinasi kepada klien dan tanda gejalan seseorang mengalami halusinasi serta mengajaknya cara menghilangkan suara yang tidak tanpak wujudnya. Adanya fase halusinasi yang di alami klien pun menjadi salah satu faktor penghambat dalam pengkajian. Klien mengalami fase conquering atau panik yaitu klien lebur dengan halusinasinya. Klien yang sepenuhnya sudah di kuasai dan menimbulkan kepanikan dan ketakutan. Karateristik halusinasi berubah menjadi mengancam, memerintah, dan memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang kontrol dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain di lingkungan.
2. Diagnose Keperawatan
a. Akibat : Risiko perilaku kekerasan
b. Masalah utama :Gangguan persepsi: Halusinasi pendengaran
c. Etiologi : Defisit perawatan Diri 3.
Pohon Masalah Gambar III. 3 Pohon Masalah
Resiko perilaku mencedeai diri core problem Isolasi Sosial Harga Diri Rendah
( Sumber Yosep, 2011 ) Gangguan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
4. Intervensi
Menurut Yosep (2011), yaitu:
a. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi 1) Tujuan umum
Klien dapat mengontrol halusinasi 2) Tujuan khusus
a) Klien dapat membina hubungan saling percaya
b) Klien dapat mengenal halusinasinya
c) Klien dapat mengontrol halusinasinya
d) Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasi e) Klien dapat memanfaatkan obat secara teratur
3) Intervensi
a) Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan komunikasi terapeutik b) Sapa klien dengan sopan
c) Perkenalkan diri dengan sopan
d) Tanyakan nama klien dengan lengkap
e) Jelaskan tujuan pertemuan
f) Tunjukan sikap empati
g) Observasi tingkah laku klien terkait halusinasi
h) Bantu klien mengenal halusinasinya i) Identivikai bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika halusinasi j) Diskusikan manfaat yang dilakukan klien dan beri pujian pada klien b. Risiko perilaku kekerasan
1) Tujuan umum Klien dapat mengontrol atau mencegah perilaku kekerasan baik secara fisik, sosial, verbal, spiritual.
2) Tujuan khusus
a) Bina hubungan sling percaya
b) Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan
c) Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan
d) Klien dapat mengontrol perilaku kekerasan 3) Intervensi
a) Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan komunikasi terapeutik b) Bantu klien mengungkapkan perasaanya
c) Bantu klien untuk mengungkapkan tanda perilaku kekerasan
d) Diskusikan dengan klien keuntungan dan kerugian perilaku kekerasan e) Diskusikan dengan klien cara mengontrol perilaku kekerasan
f) Ajatkan klien mempraktekan cara mengontrol perilaku kekerasan, beri pujian klien c. Defisit perawatan diri 1) Tujuan Umum : a) Klien tidak mengalami masalah defisit perawatan diri.
2) Tujuan Khusus
a) Klien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri
b) Klien mampu melakukan berhias secara baik
c) Klien mampu melakukan makan dengan baik
d) Klien mampu melakukan eliminasi secara mandiri 3) Intervensi
a) Melatih klien cara perawatan kebersihan diri
b) Membantu klien latihan berhias
c) Melatih klien makan secara mandiri
d) Mengajarkan klien melakukan BAB/BAK secara mandiri 5.
Implementasi
Tndakan keperawatan (implementasi) dilakukan berdasarkan rencana yang telah dibuat. Tindakan keperawatan dibuat dan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi klien saat ini. Perawat bekerja sama dengan klien, keluarga, dan tim kesehatan lain dalam melakukan tindakan keperawatan (Stuart, 2013).
6. Evaluasi
Evaluasi adalah suatu proses penilaian berkesinambungan tentang pengaruh intervensi keperawatan dan program pengobatan terhadap status kesehatan klien dan hasil kesehatan yang di harapkam (Stuart, 2013).