Form API Umum/Produsen

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami:
Nama

:

Alamat

:

Jabatan

:

Dengan ini menyatakan bahwa tidak ada perubahan nama dan alamat pada
PT............................................................
Alamat: ...................................................

··································································

Demikinan pernyataan ini kami buat, dan apabila pernyataan kami tidak benar,
maka kami bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Surabaya,
20
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000

(
)