1.2 Pet Umum instrumen SMP 2014.04.02

SALINAN

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 12
TAHUN 2009 TANGGAL 4 MARET 2009

INSTRUMEN AKREDITASI

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/MADRASAH TSANAWIYAH (SMP/MTs)

Periksalah kelengkapan Perangkat Akreditasi SMP/MTs yang terdiri atas:

Instrumen Akreditasi SMP/MTs.

Petunjuk Teknis (Juknis) Pengisian Instrumen Akreditasi SMP/MTs.

Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs, dan

Teknik Penskoran dan Pemeringkatan Hasil Akreditasi SMP/MTs.

Keempat dokumen ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan. Oleh
karena itu, sebelum memilih jawaban pada butir-butir pernyataan ins-trumen

Saudara harus mempelajari/memahami Juknis Pengisian Instrumen Akreditasi
dan mengisi Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pen-dukung Akreditasi.

Isilah instrumen akreditasi SMP/MTs dengan cara memberi tanda ceklis ( ) pada
kotak opsi jawaban yang sesuai yaitu “A”, “B”, “C”, “D”, atau “E” pa-da butir
instrumen yang meliputi 8 (delapan) komponen sesuai dengan Standar Nasional
Pendidikan:

Komponen standar isi nomor 1 — 18.

Komponen standar proses nomor 19 — 29.

Komponen standar kompetensi lulusan nomor 30 — 49.

Komponen standar pendidik dan tenaga kependidikan nomor 50 — 75.

Komponen standar sarana dan prasarana nomor 76 — 103.

Komponen standar pengelolaan nomor 104 — 123.

Komponen standar pembiayaan nomor 124 — 148.

Komponen standar penilaian nomor 149 — 169.

Perangkat Akreditasi SMP/MTs - Hak Cipta © 201 4 BAN-S/M| i

Jawablah semua butir se
dan jujur sesuai dengan
sebenarnya yang ada di
sekolah/madrasah Saud
Siapkanlah seluruh bukti fisik yang dipersyaratkan dalam Juknis Pengisian
Instrumen Akreditasi SMP/MTs dan Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi
Pendukung Akreditasi SMP/MTs yang akan digunakan oleh Tim Asesor pada saat
melakukan klarifikasi, verifikasi, dan validasi.

Sebelum mengisi Instrumen Akreditasi SMP/MTs ini, isilah terlebih dahulu

pernyataan kepala sekolah/madrasah; dan (b) data identitas sekolah/ madrasah.

Perangkat Akreditasi SMP/MTs - Hak Cipta © 201 4 BAN-S/M| ii

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ________________________________________

Nama sekolah/madrasah : ________________________________________

Alamat sekolah/madrasah: ________________________________________

________________________________________

________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:

Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.

Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam
dokumen ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal ______________, 20_____

Di _________________________

Kepala sekolah/madrasah,

Materai

Rp.6000,-

( ___________________________ )

Catatan:

Tanda tangan harus mengenai materai.

Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.

Perangkat Akreditasi SMP/MTs - Hak Cipta © 201 4 BAN-S/M| iii

1.

Nama Sekolah/Madrasah : ________________________________

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

(NSS/M)
: ________________________________
3.
Alamat Sekolah/Madrasah
: ________________________________

Kecamatan
: ________________________________

Kab/Kota (coret salah satu)

: ________________________________

Provinsi
: ________________________________

Kode Pos
: ________________________________

Telepon dan Faksimil

: ________________________________

E-mail
: ________________________________
5.
Status Sekolah/Madrasah
:Negeri
Swasta
6.
Nama Yayasan

: ________________________________
7.
No Akte Pendirian Terakhir
: ________________________________

Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah : ________________________________

9.
Status Akreditasi/Tahun
: _______________ /__________
10.
Visi Sekolah/Madrasah
:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Perangkat Akreditasi SMP/MTs - Hak Cipta © 201 4 BAN-S/M| iv

Misi Sekolah/Madrasah:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Perangkat Akreditasi SMP/MTs - Hak Cipta © 201 4 BAN-S/M| v