Formulir Pernyataan Ortu PMDK

Nomor Pendaftaran (diisi oleh Petugas Pendaftaran)

.

1

3

-

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
KHUSUS JALUR PMDK
(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua /wali)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ………………………………………………………………………………………………
…………………....

Pekerjaan

: ………………………………………………………………………………………………
…………………....

Nomor Telepon

: Rmh : …………….……………………………. Hp :
…………………………………………..…………

Alamat Rumah

: ………………………………………………………………………………………………
…………………....
................................................................................ Kode
Pos : ......................

Adalah orang tua /wali *) dari :
Nama

: ………………………………………………………………………………………………

…………………....

Tempat,tgl,
Lahir

: ………………………………………………………………………………………………
…………………....

No. Induk
Siswa

: ………………………………………………………………………………………………
…………………....
:
……………………………………………………. Jurusan :
:
……………………………………………….

Asal SLTA
Alamat SLTA

………………………………………………………………………………………………
…………………....
Nomor Telepon

: Rmh : …………….……………………………. Hp :
…………………………………………..…………

Alamat Rumah

: ………………………………………………………………………………………………
…………………....
................................................................................ Kode
Pos : ......................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mengetahui dan menyetujui putra / putri *)
kami untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru di Universitas Jenderal Achmad Yani
(Unjani) pada Tahun 2013 melalui Jalur PMDK.
............................., ...... - .......................
20....

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR PMDK PMB UNJANI 2013

20112012

Orang tua / wali *),
Materai
6000

__________________________
Nama Jelas & Tanda tangan

*) Coret Yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR PMDK PMB UNJANI 2013

20112012