administrasi sarpras
PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI SARANA DAN PRASARANA
Lampiran 47 Contoh Buku Kegiatan Harian Pelaksana Urusan Administrasi
Sarana dan Prasarana
Lampiran 48 Contoh Daftar Pengeluaran Barang
Inventaris Lampiran 49 Contoh Daftar Pengeluaran
Barang Non Inventaris Lampiran 50 Contoh Daftar
Peminjaman Barang Inventaris Lampiran 51 Contoh
Buku Induk Barang Inventaris Lampiran 52 Contoh
Kartu Inventaris Barang (KIB) A Tanah
Lampiran 53 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) B Peralatan dan
Mesin Lampiran 54 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) C Gedung
dan Bangunan Lampiran 55 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) D
Jalan, Irigasi dan Bangunan Lampiran 56 Contoh Kartu Inventaris
Ruangan
Lampiran 57 Contoh Daftar Penerimaan Barang Inventaris
Lampiran 58 Contoh Daftar Penerimaan Barang Noninventaris
Lampiran 59 Contoh Buku Pemeliharaan dan Perbaikan
Lampiran 60 Contoh Format Barang ATK yang Harus
Ditambah/Dibeli Lampiran 61 Contoh Kartu Stok Barang Lampiran
62 Contoh Stok Barang ATK yang Ada
Lampiran 63 Contoh Program Kerja Pelaksana Urusan Sarana Prasarana
Lampiran 64 Contoh Daftar Kebutuhan Barang Inventaris dan Non inventaris
Lampiran 65 Contoh Laporan Bulanan Penggunaan Laboratorium/Bengkel
Lampiran 66 Contoh Laporan Semesteran Penggunaan Laboratorium/Bengkel
Lampiran 67 Contoh Laporan Tahunan Penggunaan Laboratorium/Bengkel
Lampiran 68 Contoh Daftar Laboratorium/Bengkel Sekolah
Lampiran 69 Contoh Formulir Denah Ruang dan Bangunan
Laboratorium/Bengkel Lampiran 70 Contoh Daftar Peralatan Pendukung
Laboratorium/Bengkel Lampiran 71 Contoh Penjadwalan Kegiatan Praktik
Siswa Lampiran 72 Contoh Prosedur Operasi Standar
Lampiran 73 Contoh Lembar Kerja Perawatan Alat dan
Mesin Lampiran 74 Contoh Kegiatan Perawatan Alat dan
Mesin
Lampiran 75 Contoh Kartu Peminjaman Alat
Lampiran 76 Contoh Bon Peminjaman Peralatan Laboratorium/Bengkel
Lampiran 77 Contoh Daftar Pengeluaran Bahan Praktik
Laboratorium/Bengkel Lampiran 78 Contoh Daftar LKS (Job-sheet)
Lampiran 79 Contoh Daftar Penyerahan Hasil Praktik Laboratorium/Bengkel
Lampiran 80 Contoh Daftar Nilai Praktik Laboratorium/Bengkel
vi
i
Lampiran 47
Contoh Buku Kegiatan Harian Pelaksana Urusan Administrasi Sarana dan
Prasarana
PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI SARANA DAN PRASARANA
BUKU KEGIATAN HARIAN
No.
Hari/ Tanggal
Jenis Kegiatan
Keterangan
7
7
7
8
Lampiran
48
Contoh Daftar Pengeluaran Barang
Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENGELUARAN BARANG INVENTARIS
NO.
TGL. KELUAR
BARANG
NAMA DAN
ALAMAT
PENGIRIM
2
3
1
TANDA BUKTI
PENERIMAAN
TANGGAL
NOMOR
4
5
NAMA DAN URAIAN
BARANG (MEREK,
UKURAN, DSB)
6
BANYAKNYA
VOLUMESATUAN
HARGA SATUAN
Rp.
JUMLAH
Rp
KET.
8
9
10
7
Kepala ………………….
Pengurus Barang Inventaris
NIP
NIP
Lampiran 49 Contoh Daftar Pengeluaran Barang Non Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENGELUARAN BARANG NON INVENTARIS
NO.
TGL
NAMA DAN
PENGELUARAN
ALAMAT YANG
BARANG
MENGELUARKAN
2
3
1
TANDA BUKTI
TANGGAL
4
NAMA DAN URAIAN
BANYAKNYA
HARGA SATUAN
JUMLAH
UKURAN, DSB.)
VOLUMESATUAN
Rp.
Rp
8
9
BARANG (MEREK,
PENGELUARAN
NOMOR
5
6
7
Kepala ………………….
Pengurus Barang Noninventaris
NIP
NIP
KET.
10
7
9
8
0
Lampiran 50 Contoh Daftar Peminjaman Barang Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PEMINJAMAN BARANG INVENTARIS
NO.
TANGGAL
PEMINJAMAN
NAMA BARANG
MEREK
JUMLAH
VOLUME
SATUAN
UNTUK
KEPERLUAN
TANGGAL
PENGEMBALIAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Kepala ………………….
Pengurus Barang Inventaris
………………………….
……………………………
NIP ……………………
NIP ………………………
TANDA TANGAN
Lampiran
51
Contoh Buku Induk Barang Inventaris
BUKU INDUK BARANG INVENTARIS
:………………………….
:………………………….
:………………………….
:………………………….
PROVINSI
KABUPATEN/KOTAMADYA
UNIT
NAMA KANTOR SATUAN KERJA
NOMOR
3
4
5
NO.SERTIFIKAT
/NO. INDUK NO.
PABRIK, NO
CHASIS/MESIN
6
7
ASAL
KONTR/SPK
PEROLEHAN
BARANG
TGL. NO. BA
TGL/NO.
8
BULAN
AN
TAHUN
BELI
PEROLEH
JUMLAH
UKURAN
BARNG
SA
TU
AN
JUMLAH
HARGA
9
10
11
12
13
ANGGARA
N
2
MEREK
TYPE
ALAMAT
KODE
KOM
PON
EN
JENIS
BARANG
KODE BARANG
1
1
:………………..
:………………..
:………………..
KODE UNIT/SK
TAHUN LAPOR
ALAMAT
SPESIFIKASI BARANG
REG
IST
ER
NO
MODEL INVENTARIS
14
PERUBAH
AN
MUTASI
15
16
2
3
4
5
Kepala ………………….
Pengurus Barang Inventaris
NIP
NIP
17
KETERANGAN
NO. POLISI/BPKB
PEMAKAI KODE
KELURAHAN
18
8
1
8
2
Lampiran 52 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) A Tanah
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) A
TANAH
Provinsi
Kab./Kota
Kecamatan
Bidang
Unit Organisasi
Subunit Organisasi
U P B / SEKOLAH
NO. KODE LOKASI
NOMOR
NO.
1
JENIS
BARANG/NAM
A BARANG
KODE
BARAN
G
2
3
STATUS TANAH
REGISTE
LUAS
R
4
5
TAHUN
PENGA
DAAN
LETAK/
6
7
ALAMAT
HAK
8
SERTIFIKAT
TANGG
NOMOR
AL
9
10
PENGGUNAAN
11
ASAL USUL
HARGA
12
13
Mengetahui
………….,………………..
KEPALA SEKOLAH
PENGURUS BARANG
………………………….
………………………….
NIP ……………………
NIP ……………………
KET.
14
Lampiran 53 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) B Peralatan dan Mesin
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) B
PERALATAN DAN MESIN
Provinsi
:
Kab / Kota
:
Kecamatan
:
Bidang
Unit Organisasi
:
Sub Unit Organisasi
:
U P B / SEKOLAH
:
NO. KODE LOKASI
:
NO.
1
JENIS
BARANG/
NAMA
BARANG
2
NOMOR
REGISTER
MEREK/
TIPE
UKURAN/C
C
3
4
5
BAHAN
6
THN PEMBELIAN
7
PABRI
K
RAN
GKA
8
9
MESIN
10
KET.
POLISI
11
BPK
B
12
ASAL
USUL
HARG
A
SUM
BER
DAN
A
KONDISI
13
14
15
16
(B/KB/
RB)
Mengetahui
KEPALA SEKOLAH
...............................................
NIP .......................................
17
8
3
………….,………………..
PENGURUS BARANG
..............................................
NIP ....
...........
...........
...........
8
4
Lampiran 54 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) C Gedung dan Bangunan
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) C
GEDUNG DAN BANGUNAN
Provinsi
:
Kab./Kota
:
Kecamatan
:
Bidang
:
Unit Organisasi
:
Sub Unit Organisasi
:
U P B / SEKOLAH
:
NO. KODE LOKASI
:
NO.
JENIS
BARANG/
NAMA
BARANG
1
2
KONDISI
BANGUNAN
NOMOR
KODE
3
REG
4
Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH
(B,KB,RB)
KONSTRUKSI BANGUNAN
Bertingkat/
tidak
5
6
Luas
Beton/
tidak
7
Lantai
(M2)
8
Letak/
Lokasi
Dokumen
Luas
Gedung
Alamat
Tang
9
gal
10
Nomor
11
Tanah
(M2)
12
Nomor
Keterangan
Status
Kode
Asal
Harga
Sumber
13
14
15
16
17
Tanah
Tanah
Usul
………….,………….
PENGURUS BARANG
...................................................
..................................................
NIP ...........................................
NIP ...........................................
Dana
18
Lampiran 55 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) D Jalan, Irigasi dan Bangunan
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) D
JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
Provinsi
Kab./Kota
Kecamatan
Bidang
Unit Organisasi
Sub Unit Organisasi
U P B / SEKOLAH
NO. KODE LOKASI
No.
Jenis
Barang/
Nama
Barang
2
:
:
:
:
:
:
:
Nomor
Konstruksi
Kode
Reg
3
4
5
Panjang
Lebar
Luas
(m)
(m)
(M2)
6
7
8
Letak/
Lokasi
Dokumen Gedung
Tanggal
9
10
Nomor
11
Nomor
Status
Kode
Asal
Tanah
Tanah
Usul
12
13
14
Harga
Kondisi
Keterangan
(B, KB, RB)
Sumber
Dana
16
17
15
Mengetahui,
………….,………………..
KEPALA SEKOLAH
PENGURUS BARANG
...................................................
..................................................
NIP ...........................................
NIP ...........................................
18
8
5
8
6
Lampiran 56
Contoh Kartu Inventaris Ruangan
KARTU INVENTARIS RUANGAN
Sub Unit Organisasi
:
Sub Sekolah
:
Ruangan
:
Keadaan Barang *)
Tahun Pembuatan /
Pembelian
No. Kode Barang
Jumlah Barang
(Satuan)
Harga Beli/
Perolehan
Mengetahui,
Baik (B)
Kurang Baik
(KB)
Keterangan
Rusak Berat (RB)
Sumber Dana
............................................, ........................, 20 .................
Kepala Sekolah
Pengurus barang
..........................................................
NIP .............................................
..............................................
Lampiran 57 Contoh Daftar Penerimaan Barang Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENERIMAAN BARANG INVENTARIS
NO.
1
TGL. TERIMA
BARANG
2
NAMA DAN
ALAMAT
PENGIRIM
3
TANDA BUKTI
PENGIRIM
TANGGAL
NOMOR
4
5
NAMA DAN URAIAN
BARANG (MEREK,
UKURAN, DSB.)
6
BANYAKNYA
VOLUME SATUAN
7
HARGA SATUAN
Rp.
8
Kepala ………………….
Pengurus Barang Inventaris
NIP
NIP
JUMLAH
Rp
9
KET.
10
8
7
8
8
Lampiran 58 Contoh Daftar Penerimaan Barang Non Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENERIMAAN BARANG NONINVENTARIS
NO
NAMA DAN
ALAMAT YANG
TGL. TERIMA
BARANG
MENGELUARKAN
2
3
1
TANDA BUKTI
PENGELUARAN
TANGGAL
4
NOMOR
5
NAMA DAN URAIAN
BARANG (MEREK,
BANYAKNYA
HARGA SATUAN
JUMLAH
UKURAN, DSB.)
VOLUMESATUAN
Rp.
Rp
8
9
6
7
Kepala ………………….
Pengurus Barang Non Inventaris
NIP
NIP
KET.
10
Lampiran 59 Contoh Buku Pemeliharaan dan Perbaikan
KOP SEKOLAH
BUKU PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN
KELOMPOK ALAT-ALAT KANTOR
Jenis
Merek
Ukura
n
Nomor Seri
Tahun
Pembuatan
:……………………….
:……………………….
No. Kode Inventaris
Tahun Pengadaan
:……………………….
:……………………….
:……………………….
:……………………….
Harga/Sewa
Satuan Pemakai
:……………………….
:……………………….
:……………………….
Alamat
:……………………….
JUMLAH
BIAYA
NO.
TANGGAL
URAIAN PEMELIHARAAN/MACAM
PERBAIKAN
DIKERJAKAN
OLEH
BIAYA DARI
HARGA
BAHAN/PER
UPAH
KERJA
JUMLAH
KETERANGAN
Mengetahui,
Kepala ………………….
Pengurus Barang Inventaris
.........................................................
NIP .....................................................
.........................................................
NIP .....................................................
8
9
9
0
Lampiran 60
Contoh Format Barang ATK Yang Harus Ditambah/Dibeli
BARANG ATK YANG HARUS DITAMBAH/DIBELI
TAHUN …………
NO.
NAMA BARANG
JUMLAH BARANG
KETERANGAN
Mengetahui,
………………, ……………………
Kepala ……………
Pengurus Barang
………………………….
………………………….
NIP ……………………
NIP ……………………
Lampiran 61 Contoh Kartu Stok Barang
KARTU STOK BARANG
NAMA BARANG :
KODE BARANG :
No.
Tanggal
Terima
Nama dan Alamat
Tanda Bukti
Pengirim
Urut
Barang
Pengirim
Tanggal
1
2
3
4
Nama dan Uraian Barang
Nomor
5
( Merek, Ukuran, dsb.)
6
Penerimaan
Volume
7
Pengeluaran
Satuan
8
Jumlah Saldo Barang
Volume
Satuan
9
10
Volume
11
Keterangan
Satuan
12
13
Kepala ………………….
Pengurus Barang Inventaris
…………………………..
……………………………………
NIP …………………….
NIP ……………………………
9
1
9
2
Lampiran 62
Contoh Stok Barang ATK Yang Ada
STOK BARANG ATK YANG ADA
PADA ………………… AKHIR TAHUN ……..
NO.
NAMA BARANG
JUMLAH BARANG
KETERANGAN
Mengetahui,
………………, ……………………
Kepala ……………
Pengurus Barang
………………………….
………………………….
NIP ……………………
NIP ……………………
Lampiran
63
Contoh Program Kerja Pelaksana Urusan Administrasi Sarana Prasarana
KOP SEKOLAH
PROGRAM KERJA PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI SARANA PRASARANA
TAHUN PELAJARAN ……………………………..
NO
KEGIATAN
1
3
TUJUAN
4
SASARAN
TARGET
5
WAKTU
6
7
PELAKSANA
8
1
2
3
4
5
6
dst.
Mengetahui,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,. .......................20..................
Kepala TAS
Pelaksana Urusan
................................................
NIP ................................................
............................................
NIP ............................................
SUMBER
DANA
9
9
3
9
4
Lampiran 64
Contoh Daftar Kebutuhan Barang Inventaris dan Non Inventaris
DAFTAR KEBUTUHAN BARANG INVENTARIS DAN NON INVENTARIS
TAHUN ANGGARAN …………..
NO.
NAMA BARANG
MEREK VALUME SATUAN
BULAN
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
KETERANGAN
JUMLAH
Mengetahui,
.........................................
Kepala ………………….
Pengurus Barang Inventaris
...............................................
NIP .............................
.........................................
NIP .........................................
Lampiran 65
Contoh Laporan Bulanan Penggunaan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
LAPORAN BULANAN PENGGUNAAN
LABORATORIUM/BENGKEL
Unit Kerja : Laboratorium/Bengkel *………………………
Bulan
: .................................
No.
Item Laporan
Jumlah
Satuan
1.
Jumlah Kelas Praktik
Kelas
2.
Jumlah Pekerjaan Praktik
Pekerjaan
3.
Jumlah Siswa (Praktikan)
Org
4.
Kegiatan Penggunaan Bengkel Lainnya
Keg.
5.
Pemakaian Bahan (Nama Bahan )
Keterangan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
6.
Pemakaian Alat (Nama Alat)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
7.
Jumlah Pemantauan Bengkel
8.
Bahan Rusak
a.
b.
9
5
No.
Item Laporan
Jumlah
Satuan
Keterangan
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
9.
Alat Rusak
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.dst.
10.
Perbaikan
a. Alat/ Mesin
b. Perbaikan Fisik Bangunan
c. Perbaikan Ruangan Bengkel
d. Perbaikan Instalasi Listrik
e. Perbaikan Jaringan Air/ Kotor
f. dll.
11. ............................... dll.
Ket: satuan untuk perbaikan bisa jumlah, buah, volume atau rupiah
................., ........................... 20…
Mengetahui/Menyetujui:
WKS Bidang……../Ka Prog.*.............
Kepala Sekolah,
(...................................................
NIP
96
)
( ................................
........ )
NIP
Ka Lab/Ka Bengkel*
( .................................... )
NIP
Lampiran 66 Contoh Laporan Semesteran Penggunaan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
LAPORAN SEMESTERAN PENGGUNAAN
LABORATORIUM/BENGKEL*
Unit Kerja : Laboratorium/Bengkel *………………………
Semester
: Ganjil / Genap Tahun Ajaran
No.
.......... / ...........
Item Laporan
Jumlah
Satuan
1
Jumlah Kelas Praktik
2
Jumlah Pekerjaan Praktik
Pekerjaan
3
Jumlah Siswa (Praktikan)
Org
4
Kegiatan Penggunaan Bengkel Lainnya
Keg.
5
Pemakaian Bahan (Nama Bahan )
Keterangan
Kelas
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h. dst.
6
Pemakaian Alat (Nama Alat)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.dst.
7
Jumlah Pemantauan Bengkel
8
Bahan Rusak
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
9
7
No.
Item Laporan
Jumlah
Satuan
Keterangan
i.
j. dst.
9
Alat Rusak
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
10
Perbaikan
a.Alat/ Mesin
b.
Perbaikan Fisik Bangunan
c.
Perbaikan Ruangan Bengkel
d.
Perbaikan Instalasi Listrik
e.
Perbaikan Jaringan Air/ Kotor
f.
dll.
11 ............................... dll.
Ket.: *Coret yang tidak perlu
................., ........................ 20…
WKS Bidang……../Ka Prog.*.............
Mengetahui/Menyetujui:
Ka Lab/Ka Bengkel*
Kepala Sekolah,
(...................................................
NIP ....................................
98
)
( ......................................
.....
NIP
( ................................ )
)
NIP ...................................
Lampiran 67. Contoh Laporan Tahunan Penggunaan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
LAPORAN TAHUNAN PENGGUNAAN LABORATORIUM/BENGKEL*
Unit Kerja : Laboratorium/Bengkel *………………………
Tahun Ajaran: .......... /...........
No.
Item Laporan
Jumlah
Satuan
1
Jumlah Kelas Praktik
Kelas
2
Jumlah Pekerjaan Praktik
Pekerjaan
3
Jumlah Siswa (Praktikan)
Org
4
Kegiatan Penggunaan Bengkel Lainnya
Keg.
5
Pemakaian Bahan (Nama Bahan )
Keterangan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
6
Pemakaian Alat (Nama Alat)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
7
Jumlah Pemantauan Bengkel
8
Bahan Rusak
a.
b.
9
9
No.
Item Laporan
Jumlah
Satuan
Keterangan
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j. dst.
9
Alat Rusak
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
10
Perbaikan
a.Alat/ Mesin
b.
Perbaikan Fisik Bangunan
c.
Perbaikan Ruangan Bengkel
d.
Perbaikan Instalasi Listrik
e.
Perbaikan Jaringan Air/ Kotor
f.
dll.
11. ............................... dll.
Ket.: * Coret yang tidak perlu
................., ........................ 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(................................................... )
NIP ....................................
100
WKS Bidang……../Ka Prog.*.............
( .....................................
.... )
NIP ....................................
Ka Lab/Ka Bengkel*
( ...............................
.......
)
NIP ...................................
Lampiran 68 Contoh Daftar Laboratorium/Bengkel Sekolah
KOP SEKOLAH
DAFTAR LABORATORIUM/BENGKEL* SEKOLAH
Tahun Ajaran : …..… / ……
No.
Nama Bengkel
Daya
Untuk PBM
Tampung
Mata Pelajaran
Kondisi
Foto
1.
2.
3.
4.
5.
Ket.: * Coret yang tidak perlu
................., .................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
Waka Bidang Sarpras,
)
(.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ...
NIP ....................................
(
.........................................
........ )
NIP ...................................
10
1
Lampiran 69 Contoh Daftar Peralatan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
PERALATAN UTAMA LABORATORIUM/BENGKEL*
Nama Laboratorium/Bengkel*: ………………………………………………………………………………….
No.
Nama Peralatan/ Mesin
Spesifikasi
Kondisi Alat
Ket.: * Coret yang tidak perlu
................., ....................... 20…
Mengetahui/Menyetujui:
WKS Bidang……../Ka Prog.*.............
Ka Lab/Ka Bengkel*,
Kepala Sekolah,
(................................................... )
NIP ....................................
102
(
...................................
............. )
NIP ....................................
(
..........................................
....... )
NIP ...................................
Lampiran 69 Contoh Formulir Denah Ruang dan Bangunan Laboratorium/Bengkel
KOP SURAT
DENAH RUANG DAN BANGUNAN LABORATORIUM/BENGKEL *
Nama Lab/Bengkel*
: ……………………………………………………………………………………
Luas Bangunan
: ……… m2.
Kepala Lab/Bengkel*
: …………………………………………………………………………………….
Teknisi
: …………………………………………………………………………………….
Denah Lab/Bengkel*:
..............
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(........................................... )
NIP
WKS Bidang……../Ka
Prog.*.............
, ......................... 20…
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ............................................
)
.............................
(
.......... )
NIP ...................................
NIP ....................................
10
3
Lampiran 70 Contoh Daftar Peralatan Pendukung Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
PERALATAN PENDUKUNGLABORATORIUM/BENGKEL
Nama Laboratorium/Bengkel: ………………………………………………………………………….
No.
Nama Peralatan/ Mesin
Spesifikasi
Kondisi Alat
................., .......................... 20…
Kepala Program .........................
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Bengkel,
Kepala Sekolah,
(............................................
NIP ....................................
104
( .................................
..... )
)
NIP
( ...............................
.......
)
NIP ...................................
Lampiran 71 Contoh Formulir Kegiatan Praktik Siswa
KEGIATAN PRAKTIK SISWA
Mata Pelajaran
Semester
Pengamp
u
No.
:
………………………………………………………………
……………….
:
………………………………………………………………
……………….
:
………………………………………………………………
……………….
Nama Pekerjaan Praktik
Siswa
Waktu(Jam)
................., ...................... 20…
Mengetahui/Menyetujui:
WKS Bidang……../Ka Prog.*.............
Kepala Sekolah,
(...................................................
NIP ....................................
Keterangan
)
( ................................
................
)
NIP ....................................
Ka Lab/Ka Bengkel*,
(
.........................................
........ )
NIP ...................................
10
5
Lampiran 72 Contoh Prosedur Operasi Standar
KOP SEKOLAH
PROSEDUR OPERASI STANDAR
Laboratorium/Bengkel* : ………………………………………………………………………
Prosedur operasi standar (standart operating procedur) merupakan langkah-langkah untuk melakukan suatu
pekerjaan secara baik dan benar.
Keterangan
No.
Nama Prosedur Operasi Standar
Ada
Tidak
Ket. : * Coret yang tidak perlu
................., ......................... 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(................................................... )
NIP
106
WKS Bidang……../Ka Prog.*.............
( ................................
................
)
NIP
Ka Lab/Ka Bengkel*,
(
..........................................
....... )
NIP ...................................
Lampiran 73 Contoh Lembar Kerja Perawatan Alat dan Mesin
KOP SEKOLAH
LEMBAR KERJA PERAWATAN ALAT DAN MESIN
Laboratorium/Bengkel*: …………………………………………………….
Kondisi
No.
Nama Peralatan / Mesin
Rusak:
Baik
Ringan/ Sedang/ Berat
Ket.: * Coret yang tidak perlu
Mengetahui/Menyetujui:
WKS Bidang……../Ka Prog.*.............
................., ......................... 20…
Kepala Sekolah,
(.......................................... )
NIP
Ka Lab/Ka Bengkel*,
(
)
(
.......................................
..... )
NIP ...................................
NIP ....................................
107
Lampiran 74 Contoh Formulir Kegiatan Perawatan Alat dan Mesin
KOP SURAT
KEGIATAN PERAWATAN ALAT / MESIN
Laboratorium/Bengkel* :…………………………………………………………………………..
No.
Nama Peralatan /
Mesin
Tanda Kerusakan
Panas
Short
Terbaka
r
Kendor
Putus
Lainn
ya
Ket.: * Coret yang tidak perlu
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(.............................................. )
NIP ....................................
108
WKS Bidang……../Ka
Prog.*............
................................
( ... )
NIP ....................................
................., ........................... 20…
Ka Lab/Ka Bengkel*,
(
...........................................
...... )
NIP ...................................
Lampiran 74 Contoh Kegiatan Perawatan Alat dan Mesin
KOP SEKOLAH
KEGIATAN PERAWATAN ALAT / MESIN
Laboratorium/Bengkel* : …………………………………………………………………………..
Tanda
Kerusakan
No.
Nama Peralatan/ Mesin
Softwar
e
Hang
Tak
Normal
Lamba
t
Not
Respon
Lainny
a
Ket.: * Coret yang tidak perlu
................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(............................................... )
NIP
WKS Bidang…….. /Ka
Prog.*.............
( .............................
..... )
NIP
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ..................................
......... )
NIP
10
9
Lampiran 75 Contoh Lembar Kerja Perbaikan Alat dan Mesin
KOP SEKOLAH
LEMBAR KERJA PERBAIKAN ALAT/ MESIN
Laboratorium/Bengkel* : ………………………………………………………………………
Nama Alat/ Mesin
No. Inventaris
NO.
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
JENIS PERBAIKAN
CATATAN PERBAIKAN
Ket.: * Coret yang tidak perlu
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(............................................... )
NIP
110
WKS Bidang……../Ka
Prog.*.............
( .............................
..... )
NIP
................................. 20…
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ..................................
......... )
NIP
Lampiran 76 Contoh Kartu Peminjaman Alat
KOP SEKOLAH
KARTU PEMINJAMAN ALAT
Laboratorium/Bengkel* : ……………………………………………………………………………
Nama
Peminjam
No.
Keperluan
Peralatan yang
dipinjam
Tgl. Pinjam
Tgl
Kembali
Ket.: * Coret yang tidak perlu
................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(............................................... )
NIP
WKS Bidang…….. /Ka
Prog.*.............
( .............................
..... )
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ..................................
......... )
NIP
NIP
11
1
Lampiran 77 Contoh Bon Peminjaman Peralatan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
BON PEMINJAMAN PERALATAN LABORATORIUM/BENGKEL *
Hari/Tanggal: …………………………………………………………………………………….
Nama Pekerjaan Praktik: …………………………………………………………………………………….
No.
NIS
Nama Siswa
Tanda
Tangan
Keterangan
Ket.: * Coret yang tidak perlu
................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(............................................... )
NIP
112
WKS Bidang…….. /Ka
Prog.*.............
( ...............................
........ )
NIP
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ..................................
......... )
NIP
Lampiran 78 Contoh Daftar Hadir Praktik
Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
DAFTAR HADIR PRAKTIK
LABORATORIUM/BENGKEL*
Nama Lab/Bengkel*:
……………………………………………………………………………….
Hari/Tanggal:
…………………………………………………………………………
……..
Nama Pekerjaan Praktik: ……………………….
………………………………………………………
Semester:
…………………………………………………………………………
……..
Guru/Instruktur:
………………………………………………………………………………..
No.
NIS
Nama Siswa
Tanda Tangan
Keterangan
Ket.: * Coret yang tidak perlu
................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(............................................... )
NIP
WKS Bidang…….. /Ka
Prog.*.............
( ...............................
........ )
NIP
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ..................................
......... )
NIP
11
3
Lampiran 79 Contoh Daftar Pengeluaran Bahan Praktik Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENGELURAN BAHAN PRAKTIK LABORATORIUM/BENGKEL*
Laboratorium/Bengkel*: ………………………………………………………………………….
Nama Pekerjaan: ………………………………..………………………………………..
Kelas/ Semester: ………………………………………………………………..………..
Nama Bahan/
No.
Jumlah
Ukuran/ Spesifikasi
Nama Siswa
Tanda
Tangan
Ket.: * Coret yang tidak perlu
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(............................................... )
NIP
114
WKS Bidang……../Ka
Prog.*.............
( ...............................
........ )
NIP
................................. 20…
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ..................................
......... )
NIP
Lampiran 80 Contoh Daftar LKS (Job-sheet)
KOP SEKOLAH
DAFTAR LKS (JOB-SHEET)
Laboratorium/Bengkel* : ……………………………………………………………………………….
Nama LKS/ Job Sheet
No.
Kelas/
Semester
Kompetensi
Ket.: * Coret yang tidak perlu
................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(............................................... )
NIP
WKS Bidang…….. /Ka
Prog.*.............
( ...............................
........ )
NIP
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ..................................
......... )
NIP
11
5
Lampiran 81 Contoh Daftar Penyerahan Hasil Praktik Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENYERAHAN HASIL PRAKTIK
LABORATORIUM/BENGKEL*
Nama Lab/Bengkel* :
……………………………………………………………………………………..
:
………………………………………………………………………………
Semester/ Kelas ……..
:
………………………………………………………………………………
Guru/Instruktur …….
No.
NIS
Nama Siswa
Judul (Pekerjaan
Praktik)
Tanda Tangan
Ket.: * Coret yang tidak perlu
................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(............................................... )
NIP
WKS Bidang…….. /Ka
Prog.*.............
( ...............................
........ )
NIP
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ..................................
......... )
NIP
116
Lampiran 81 Contoh Daftar Nilai Praktik Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
DAFTAR NILAI PRAKTIK
LABORATORIUM/BENGKEL*
Nama Lab/Bengkel* :
……………………………………………………………………………..
:
………………………………………………………………
Semester/ Kelas ……………………..
:
………………………………………………………………
Guru/ Instruktur …………………….
Nilai Praktik
Pekerjaan Ke:
No.
NIS
Nama Siswa Pekerjaa Pekerjaa Pekerjaa Pekerjaa
n
n
n
n
……
1
2
3
4
Rerat
a
Ket.: *Coret yang tidak perlu
................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(...............................................)
WKS Bidang…….. /Ka
Prog.*.............
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ....................................... )
( ........................................... )
NIP ....................................
NIP ....................................
NIP ...................................
11
7
Lampiran 47 Contoh Buku Kegiatan Harian Pelaksana Urusan Administrasi
Sarana dan Prasarana
Lampiran 48 Contoh Daftar Pengeluaran Barang
Inventaris Lampiran 49 Contoh Daftar Pengeluaran
Barang Non Inventaris Lampiran 50 Contoh Daftar
Peminjaman Barang Inventaris Lampiran 51 Contoh
Buku Induk Barang Inventaris Lampiran 52 Contoh
Kartu Inventaris Barang (KIB) A Tanah
Lampiran 53 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) B Peralatan dan
Mesin Lampiran 54 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) C Gedung
dan Bangunan Lampiran 55 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) D
Jalan, Irigasi dan Bangunan Lampiran 56 Contoh Kartu Inventaris
Ruangan
Lampiran 57 Contoh Daftar Penerimaan Barang Inventaris
Lampiran 58 Contoh Daftar Penerimaan Barang Noninventaris
Lampiran 59 Contoh Buku Pemeliharaan dan Perbaikan
Lampiran 60 Contoh Format Barang ATK yang Harus
Ditambah/Dibeli Lampiran 61 Contoh Kartu Stok Barang Lampiran
62 Contoh Stok Barang ATK yang Ada
Lampiran 63 Contoh Program Kerja Pelaksana Urusan Sarana Prasarana
Lampiran 64 Contoh Daftar Kebutuhan Barang Inventaris dan Non inventaris
Lampiran 65 Contoh Laporan Bulanan Penggunaan Laboratorium/Bengkel
Lampiran 66 Contoh Laporan Semesteran Penggunaan Laboratorium/Bengkel
Lampiran 67 Contoh Laporan Tahunan Penggunaan Laboratorium/Bengkel
Lampiran 68 Contoh Daftar Laboratorium/Bengkel Sekolah
Lampiran 69 Contoh Formulir Denah Ruang dan Bangunan
Laboratorium/Bengkel Lampiran 70 Contoh Daftar Peralatan Pendukung
Laboratorium/Bengkel Lampiran 71 Contoh Penjadwalan Kegiatan Praktik
Siswa Lampiran 72 Contoh Prosedur Operasi Standar
Lampiran 73 Contoh Lembar Kerja Perawatan Alat dan
Mesin Lampiran 74 Contoh Kegiatan Perawatan Alat dan
Mesin
Lampiran 75 Contoh Kartu Peminjaman Alat
Lampiran 76 Contoh Bon Peminjaman Peralatan Laboratorium/Bengkel
Lampiran 77 Contoh Daftar Pengeluaran Bahan Praktik
Laboratorium/Bengkel Lampiran 78 Contoh Daftar LKS (Job-sheet)
Lampiran 79 Contoh Daftar Penyerahan Hasil Praktik Laboratorium/Bengkel
Lampiran 80 Contoh Daftar Nilai Praktik Laboratorium/Bengkel
vi
i
Lampiran 47
Contoh Buku Kegiatan Harian Pelaksana Urusan Administrasi Sarana dan
Prasarana
PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI SARANA DAN PRASARANA
BUKU KEGIATAN HARIAN
No.
Hari/ Tanggal
Jenis Kegiatan
Keterangan
7
7
7
8
Lampiran
48
Contoh Daftar Pengeluaran Barang
Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENGELUARAN BARANG INVENTARIS
NO.
TGL. KELUAR
BARANG
NAMA DAN
ALAMAT
PENGIRIM
2
3
1
TANDA BUKTI
PENERIMAAN
TANGGAL
NOMOR
4
5
NAMA DAN URAIAN
BARANG (MEREK,
UKURAN, DSB)
6
BANYAKNYA
VOLUMESATUAN
HARGA SATUAN
Rp.
JUMLAH
Rp
KET.
8
9
10
7
Kepala ………………….
Pengurus Barang Inventaris
NIP
NIP
Lampiran 49 Contoh Daftar Pengeluaran Barang Non Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENGELUARAN BARANG NON INVENTARIS
NO.
TGL
NAMA DAN
PENGELUARAN
ALAMAT YANG
BARANG
MENGELUARKAN
2
3
1
TANDA BUKTI
TANGGAL
4
NAMA DAN URAIAN
BANYAKNYA
HARGA SATUAN
JUMLAH
UKURAN, DSB.)
VOLUMESATUAN
Rp.
Rp
8
9
BARANG (MEREK,
PENGELUARAN
NOMOR
5
6
7
Kepala ………………….
Pengurus Barang Noninventaris
NIP
NIP
KET.
10
7
9
8
0
Lampiran 50 Contoh Daftar Peminjaman Barang Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PEMINJAMAN BARANG INVENTARIS
NO.
TANGGAL
PEMINJAMAN
NAMA BARANG
MEREK
JUMLAH
VOLUME
SATUAN
UNTUK
KEPERLUAN
TANGGAL
PENGEMBALIAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Kepala ………………….
Pengurus Barang Inventaris
………………………….
……………………………
NIP ……………………
NIP ………………………
TANDA TANGAN
Lampiran
51
Contoh Buku Induk Barang Inventaris
BUKU INDUK BARANG INVENTARIS
:………………………….
:………………………….
:………………………….
:………………………….
PROVINSI
KABUPATEN/KOTAMADYA
UNIT
NAMA KANTOR SATUAN KERJA
NOMOR
3
4
5
NO.SERTIFIKAT
/NO. INDUK NO.
PABRIK, NO
CHASIS/MESIN
6
7
ASAL
KONTR/SPK
PEROLEHAN
BARANG
TGL. NO. BA
TGL/NO.
8
BULAN
AN
TAHUN
BELI
PEROLEH
JUMLAH
UKURAN
BARNG
SA
TU
AN
JUMLAH
HARGA
9
10
11
12
13
ANGGARA
N
2
MEREK
TYPE
ALAMAT
KODE
KOM
PON
EN
JENIS
BARANG
KODE BARANG
1
1
:………………..
:………………..
:………………..
KODE UNIT/SK
TAHUN LAPOR
ALAMAT
SPESIFIKASI BARANG
REG
IST
ER
NO
MODEL INVENTARIS
14
PERUBAH
AN
MUTASI
15
16
2
3
4
5
Kepala ………………….
Pengurus Barang Inventaris
NIP
NIP
17
KETERANGAN
NO. POLISI/BPKB
PEMAKAI KODE
KELURAHAN
18
8
1
8
2
Lampiran 52 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) A Tanah
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) A
TANAH
Provinsi
Kab./Kota
Kecamatan
Bidang
Unit Organisasi
Subunit Organisasi
U P B / SEKOLAH
NO. KODE LOKASI
NOMOR
NO.
1
JENIS
BARANG/NAM
A BARANG
KODE
BARAN
G
2
3
STATUS TANAH
REGISTE
LUAS
R
4
5
TAHUN
PENGA
DAAN
LETAK/
6
7
ALAMAT
HAK
8
SERTIFIKAT
TANGG
NOMOR
AL
9
10
PENGGUNAAN
11
ASAL USUL
HARGA
12
13
Mengetahui
………….,………………..
KEPALA SEKOLAH
PENGURUS BARANG
………………………….
………………………….
NIP ……………………
NIP ……………………
KET.
14
Lampiran 53 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) B Peralatan dan Mesin
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) B
PERALATAN DAN MESIN
Provinsi
:
Kab / Kota
:
Kecamatan
:
Bidang
Unit Organisasi
:
Sub Unit Organisasi
:
U P B / SEKOLAH
:
NO. KODE LOKASI
:
NO.
1
JENIS
BARANG/
NAMA
BARANG
2
NOMOR
REGISTER
MEREK/
TIPE
UKURAN/C
C
3
4
5
BAHAN
6
THN PEMBELIAN
7
PABRI
K
RAN
GKA
8
9
MESIN
10
KET.
POLISI
11
BPK
B
12
ASAL
USUL
HARG
A
SUM
BER
DAN
A
KONDISI
13
14
15
16
(B/KB/
RB)
Mengetahui
KEPALA SEKOLAH
...............................................
NIP .......................................
17
8
3
………….,………………..
PENGURUS BARANG
..............................................
NIP ....
...........
...........
...........
8
4
Lampiran 54 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) C Gedung dan Bangunan
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) C
GEDUNG DAN BANGUNAN
Provinsi
:
Kab./Kota
:
Kecamatan
:
Bidang
:
Unit Organisasi
:
Sub Unit Organisasi
:
U P B / SEKOLAH
:
NO. KODE LOKASI
:
NO.
JENIS
BARANG/
NAMA
BARANG
1
2
KONDISI
BANGUNAN
NOMOR
KODE
3
REG
4
Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH
(B,KB,RB)
KONSTRUKSI BANGUNAN
Bertingkat/
tidak
5
6
Luas
Beton/
tidak
7
Lantai
(M2)
8
Letak/
Lokasi
Dokumen
Luas
Gedung
Alamat
Tang
9
gal
10
Nomor
11
Tanah
(M2)
12
Nomor
Keterangan
Status
Kode
Asal
Harga
Sumber
13
14
15
16
17
Tanah
Tanah
Usul
………….,………….
PENGURUS BARANG
...................................................
..................................................
NIP ...........................................
NIP ...........................................
Dana
18
Lampiran 55 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) D Jalan, Irigasi dan Bangunan
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) D
JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
Provinsi
Kab./Kota
Kecamatan
Bidang
Unit Organisasi
Sub Unit Organisasi
U P B / SEKOLAH
NO. KODE LOKASI
No.
Jenis
Barang/
Nama
Barang
2
:
:
:
:
:
:
:
Nomor
Konstruksi
Kode
Reg
3
4
5
Panjang
Lebar
Luas
(m)
(m)
(M2)
6
7
8
Letak/
Lokasi
Dokumen Gedung
Tanggal
9
10
Nomor
11
Nomor
Status
Kode
Asal
Tanah
Tanah
Usul
12
13
14
Harga
Kondisi
Keterangan
(B, KB, RB)
Sumber
Dana
16
17
15
Mengetahui,
………….,………………..
KEPALA SEKOLAH
PENGURUS BARANG
...................................................
..................................................
NIP ...........................................
NIP ...........................................
18
8
5
8
6
Lampiran 56
Contoh Kartu Inventaris Ruangan
KARTU INVENTARIS RUANGAN
Sub Unit Organisasi
:
Sub Sekolah
:
Ruangan
:
Keadaan Barang *)
Tahun Pembuatan /
Pembelian
No. Kode Barang
Jumlah Barang
(Satuan)
Harga Beli/
Perolehan
Mengetahui,
Baik (B)
Kurang Baik
(KB)
Keterangan
Rusak Berat (RB)
Sumber Dana
............................................, ........................, 20 .................
Kepala Sekolah
Pengurus barang
..........................................................
NIP .............................................
..............................................
Lampiran 57 Contoh Daftar Penerimaan Barang Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENERIMAAN BARANG INVENTARIS
NO.
1
TGL. TERIMA
BARANG
2
NAMA DAN
ALAMAT
PENGIRIM
3
TANDA BUKTI
PENGIRIM
TANGGAL
NOMOR
4
5
NAMA DAN URAIAN
BARANG (MEREK,
UKURAN, DSB.)
6
BANYAKNYA
VOLUME SATUAN
7
HARGA SATUAN
Rp.
8
Kepala ………………….
Pengurus Barang Inventaris
NIP
NIP
JUMLAH
Rp
9
KET.
10
8
7
8
8
Lampiran 58 Contoh Daftar Penerimaan Barang Non Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENERIMAAN BARANG NONINVENTARIS
NO
NAMA DAN
ALAMAT YANG
TGL. TERIMA
BARANG
MENGELUARKAN
2
3
1
TANDA BUKTI
PENGELUARAN
TANGGAL
4
NOMOR
5
NAMA DAN URAIAN
BARANG (MEREK,
BANYAKNYA
HARGA SATUAN
JUMLAH
UKURAN, DSB.)
VOLUMESATUAN
Rp.
Rp
8
9
6
7
Kepala ………………….
Pengurus Barang Non Inventaris
NIP
NIP
KET.
10
Lampiran 59 Contoh Buku Pemeliharaan dan Perbaikan
KOP SEKOLAH
BUKU PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN
KELOMPOK ALAT-ALAT KANTOR
Jenis
Merek
Ukura
n
Nomor Seri
Tahun
Pembuatan
:……………………….
:……………………….
No. Kode Inventaris
Tahun Pengadaan
:……………………….
:……………………….
:……………………….
:……………………….
Harga/Sewa
Satuan Pemakai
:……………………….
:……………………….
:……………………….
Alamat
:……………………….
JUMLAH
BIAYA
NO.
TANGGAL
URAIAN PEMELIHARAAN/MACAM
PERBAIKAN
DIKERJAKAN
OLEH
BIAYA DARI
HARGA
BAHAN/PER
UPAH
KERJA
JUMLAH
KETERANGAN
Mengetahui,
Kepala ………………….
Pengurus Barang Inventaris
.........................................................
NIP .....................................................
.........................................................
NIP .....................................................
8
9
9
0
Lampiran 60
Contoh Format Barang ATK Yang Harus Ditambah/Dibeli
BARANG ATK YANG HARUS DITAMBAH/DIBELI
TAHUN …………
NO.
NAMA BARANG
JUMLAH BARANG
KETERANGAN
Mengetahui,
………………, ……………………
Kepala ……………
Pengurus Barang
………………………….
………………………….
NIP ……………………
NIP ……………………
Lampiran 61 Contoh Kartu Stok Barang
KARTU STOK BARANG
NAMA BARANG :
KODE BARANG :
No.
Tanggal
Terima
Nama dan Alamat
Tanda Bukti
Pengirim
Urut
Barang
Pengirim
Tanggal
1
2
3
4
Nama dan Uraian Barang
Nomor
5
( Merek, Ukuran, dsb.)
6
Penerimaan
Volume
7
Pengeluaran
Satuan
8
Jumlah Saldo Barang
Volume
Satuan
9
10
Volume
11
Keterangan
Satuan
12
13
Kepala ………………….
Pengurus Barang Inventaris
…………………………..
……………………………………
NIP …………………….
NIP ……………………………
9
1
9
2
Lampiran 62
Contoh Stok Barang ATK Yang Ada
STOK BARANG ATK YANG ADA
PADA ………………… AKHIR TAHUN ……..
NO.
NAMA BARANG
JUMLAH BARANG
KETERANGAN
Mengetahui,
………………, ……………………
Kepala ……………
Pengurus Barang
………………………….
………………………….
NIP ……………………
NIP ……………………
Lampiran
63
Contoh Program Kerja Pelaksana Urusan Administrasi Sarana Prasarana
KOP SEKOLAH
PROGRAM KERJA PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI SARANA PRASARANA
TAHUN PELAJARAN ……………………………..
NO
KEGIATAN
1
3
TUJUAN
4
SASARAN
TARGET
5
WAKTU
6
7
PELAKSANA
8
1
2
3
4
5
6
dst.
Mengetahui,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,. .......................20..................
Kepala TAS
Pelaksana Urusan
................................................
NIP ................................................
............................................
NIP ............................................
SUMBER
DANA
9
9
3
9
4
Lampiran 64
Contoh Daftar Kebutuhan Barang Inventaris dan Non Inventaris
DAFTAR KEBUTUHAN BARANG INVENTARIS DAN NON INVENTARIS
TAHUN ANGGARAN …………..
NO.
NAMA BARANG
MEREK VALUME SATUAN
BULAN
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
KETERANGAN
JUMLAH
Mengetahui,
.........................................
Kepala ………………….
Pengurus Barang Inventaris
...............................................
NIP .............................
.........................................
NIP .........................................
Lampiran 65
Contoh Laporan Bulanan Penggunaan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
LAPORAN BULANAN PENGGUNAAN
LABORATORIUM/BENGKEL
Unit Kerja : Laboratorium/Bengkel *………………………
Bulan
: .................................
No.
Item Laporan
Jumlah
Satuan
1.
Jumlah Kelas Praktik
Kelas
2.
Jumlah Pekerjaan Praktik
Pekerjaan
3.
Jumlah Siswa (Praktikan)
Org
4.
Kegiatan Penggunaan Bengkel Lainnya
Keg.
5.
Pemakaian Bahan (Nama Bahan )
Keterangan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
6.
Pemakaian Alat (Nama Alat)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
7.
Jumlah Pemantauan Bengkel
8.
Bahan Rusak
a.
b.
9
5
No.
Item Laporan
Jumlah
Satuan
Keterangan
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
9.
Alat Rusak
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.dst.
10.
Perbaikan
a. Alat/ Mesin
b. Perbaikan Fisik Bangunan
c. Perbaikan Ruangan Bengkel
d. Perbaikan Instalasi Listrik
e. Perbaikan Jaringan Air/ Kotor
f. dll.
11. ............................... dll.
Ket: satuan untuk perbaikan bisa jumlah, buah, volume atau rupiah
................., ........................... 20…
Mengetahui/Menyetujui:
WKS Bidang……../Ka Prog.*.............
Kepala Sekolah,
(...................................................
NIP
96
)
( ................................
........ )
NIP
Ka Lab/Ka Bengkel*
( .................................... )
NIP
Lampiran 66 Contoh Laporan Semesteran Penggunaan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
LAPORAN SEMESTERAN PENGGUNAAN
LABORATORIUM/BENGKEL*
Unit Kerja : Laboratorium/Bengkel *………………………
Semester
: Ganjil / Genap Tahun Ajaran
No.
.......... / ...........
Item Laporan
Jumlah
Satuan
1
Jumlah Kelas Praktik
2
Jumlah Pekerjaan Praktik
Pekerjaan
3
Jumlah Siswa (Praktikan)
Org
4
Kegiatan Penggunaan Bengkel Lainnya
Keg.
5
Pemakaian Bahan (Nama Bahan )
Keterangan
Kelas
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h. dst.
6
Pemakaian Alat (Nama Alat)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.dst.
7
Jumlah Pemantauan Bengkel
8
Bahan Rusak
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
9
7
No.
Item Laporan
Jumlah
Satuan
Keterangan
i.
j. dst.
9
Alat Rusak
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
10
Perbaikan
a.Alat/ Mesin
b.
Perbaikan Fisik Bangunan
c.
Perbaikan Ruangan Bengkel
d.
Perbaikan Instalasi Listrik
e.
Perbaikan Jaringan Air/ Kotor
f.
dll.
11 ............................... dll.
Ket.: *Coret yang tidak perlu
................., ........................ 20…
WKS Bidang……../Ka Prog.*.............
Mengetahui/Menyetujui:
Ka Lab/Ka Bengkel*
Kepala Sekolah,
(...................................................
NIP ....................................
98
)
( ......................................
.....
NIP
( ................................ )
)
NIP ...................................
Lampiran 67. Contoh Laporan Tahunan Penggunaan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
LAPORAN TAHUNAN PENGGUNAAN LABORATORIUM/BENGKEL*
Unit Kerja : Laboratorium/Bengkel *………………………
Tahun Ajaran: .......... /...........
No.
Item Laporan
Jumlah
Satuan
1
Jumlah Kelas Praktik
Kelas
2
Jumlah Pekerjaan Praktik
Pekerjaan
3
Jumlah Siswa (Praktikan)
Org
4
Kegiatan Penggunaan Bengkel Lainnya
Keg.
5
Pemakaian Bahan (Nama Bahan )
Keterangan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
6
Pemakaian Alat (Nama Alat)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
7
Jumlah Pemantauan Bengkel
8
Bahan Rusak
a.
b.
9
9
No.
Item Laporan
Jumlah
Satuan
Keterangan
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j. dst.
9
Alat Rusak
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
10
Perbaikan
a.Alat/ Mesin
b.
Perbaikan Fisik Bangunan
c.
Perbaikan Ruangan Bengkel
d.
Perbaikan Instalasi Listrik
e.
Perbaikan Jaringan Air/ Kotor
f.
dll.
11. ............................... dll.
Ket.: * Coret yang tidak perlu
................., ........................ 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(................................................... )
NIP ....................................
100
WKS Bidang……../Ka Prog.*.............
( .....................................
.... )
NIP ....................................
Ka Lab/Ka Bengkel*
( ...............................
.......
)
NIP ...................................
Lampiran 68 Contoh Daftar Laboratorium/Bengkel Sekolah
KOP SEKOLAH
DAFTAR LABORATORIUM/BENGKEL* SEKOLAH
Tahun Ajaran : …..… / ……
No.
Nama Bengkel
Daya
Untuk PBM
Tampung
Mata Pelajaran
Kondisi
Foto
1.
2.
3.
4.
5.
Ket.: * Coret yang tidak perlu
................., .................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
Waka Bidang Sarpras,
)
(.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ...
NIP ....................................
(
.........................................
........ )
NIP ...................................
10
1
Lampiran 69 Contoh Daftar Peralatan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
PERALATAN UTAMA LABORATORIUM/BENGKEL*
Nama Laboratorium/Bengkel*: ………………………………………………………………………………….
No.
Nama Peralatan/ Mesin
Spesifikasi
Kondisi Alat
Ket.: * Coret yang tidak perlu
................., ....................... 20…
Mengetahui/Menyetujui:
WKS Bidang……../Ka Prog.*.............
Ka Lab/Ka Bengkel*,
Kepala Sekolah,
(................................................... )
NIP ....................................
102
(
...................................
............. )
NIP ....................................
(
..........................................
....... )
NIP ...................................
Lampiran 69 Contoh Formulir Denah Ruang dan Bangunan Laboratorium/Bengkel
KOP SURAT
DENAH RUANG DAN BANGUNAN LABORATORIUM/BENGKEL *
Nama Lab/Bengkel*
: ……………………………………………………………………………………
Luas Bangunan
: ……… m2.
Kepala Lab/Bengkel*
: …………………………………………………………………………………….
Teknisi
: …………………………………………………………………………………….
Denah Lab/Bengkel*:
..............
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(........................................... )
NIP
WKS Bidang……../Ka
Prog.*.............
, ......................... 20…
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ............................................
)
.............................
(
.......... )
NIP ...................................
NIP ....................................
10
3
Lampiran 70 Contoh Daftar Peralatan Pendukung Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
PERALATAN PENDUKUNGLABORATORIUM/BENGKEL
Nama Laboratorium/Bengkel: ………………………………………………………………………….
No.
Nama Peralatan/ Mesin
Spesifikasi
Kondisi Alat
................., .......................... 20…
Kepala Program .........................
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Bengkel,
Kepala Sekolah,
(............................................
NIP ....................................
104
( .................................
..... )
)
NIP
( ...............................
.......
)
NIP ...................................
Lampiran 71 Contoh Formulir Kegiatan Praktik Siswa
KEGIATAN PRAKTIK SISWA
Mata Pelajaran
Semester
Pengamp
u
No.
:
………………………………………………………………
……………….
:
………………………………………………………………
……………….
:
………………………………………………………………
……………….
Nama Pekerjaan Praktik
Siswa
Waktu(Jam)
................., ...................... 20…
Mengetahui/Menyetujui:
WKS Bidang……../Ka Prog.*.............
Kepala Sekolah,
(...................................................
NIP ....................................
Keterangan
)
( ................................
................
)
NIP ....................................
Ka Lab/Ka Bengkel*,
(
.........................................
........ )
NIP ...................................
10
5
Lampiran 72 Contoh Prosedur Operasi Standar
KOP SEKOLAH
PROSEDUR OPERASI STANDAR
Laboratorium/Bengkel* : ………………………………………………………………………
Prosedur operasi standar (standart operating procedur) merupakan langkah-langkah untuk melakukan suatu
pekerjaan secara baik dan benar.
Keterangan
No.
Nama Prosedur Operasi Standar
Ada
Tidak
Ket. : * Coret yang tidak perlu
................., ......................... 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(................................................... )
NIP
106
WKS Bidang……../Ka Prog.*.............
( ................................
................
)
NIP
Ka Lab/Ka Bengkel*,
(
..........................................
....... )
NIP ...................................
Lampiran 73 Contoh Lembar Kerja Perawatan Alat dan Mesin
KOP SEKOLAH
LEMBAR KERJA PERAWATAN ALAT DAN MESIN
Laboratorium/Bengkel*: …………………………………………………….
Kondisi
No.
Nama Peralatan / Mesin
Rusak:
Baik
Ringan/ Sedang/ Berat
Ket.: * Coret yang tidak perlu
Mengetahui/Menyetujui:
WKS Bidang……../Ka Prog.*.............
................., ......................... 20…
Kepala Sekolah,
(.......................................... )
NIP
Ka Lab/Ka Bengkel*,
(
)
(
.......................................
..... )
NIP ...................................
NIP ....................................
107
Lampiran 74 Contoh Formulir Kegiatan Perawatan Alat dan Mesin
KOP SURAT
KEGIATAN PERAWATAN ALAT / MESIN
Laboratorium/Bengkel* :…………………………………………………………………………..
No.
Nama Peralatan /
Mesin
Tanda Kerusakan
Panas
Short
Terbaka
r
Kendor
Putus
Lainn
ya
Ket.: * Coret yang tidak perlu
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(.............................................. )
NIP ....................................
108
WKS Bidang……../Ka
Prog.*............
................................
( ... )
NIP ....................................
................., ........................... 20…
Ka Lab/Ka Bengkel*,
(
...........................................
...... )
NIP ...................................
Lampiran 74 Contoh Kegiatan Perawatan Alat dan Mesin
KOP SEKOLAH
KEGIATAN PERAWATAN ALAT / MESIN
Laboratorium/Bengkel* : …………………………………………………………………………..
Tanda
Kerusakan
No.
Nama Peralatan/ Mesin
Softwar
e
Hang
Tak
Normal
Lamba
t
Not
Respon
Lainny
a
Ket.: * Coret yang tidak perlu
................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(............................................... )
NIP
WKS Bidang…….. /Ka
Prog.*.............
( .............................
..... )
NIP
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ..................................
......... )
NIP
10
9
Lampiran 75 Contoh Lembar Kerja Perbaikan Alat dan Mesin
KOP SEKOLAH
LEMBAR KERJA PERBAIKAN ALAT/ MESIN
Laboratorium/Bengkel* : ………………………………………………………………………
Nama Alat/ Mesin
No. Inventaris
NO.
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
JENIS PERBAIKAN
CATATAN PERBAIKAN
Ket.: * Coret yang tidak perlu
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(............................................... )
NIP
110
WKS Bidang……../Ka
Prog.*.............
( .............................
..... )
NIP
................................. 20…
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ..................................
......... )
NIP
Lampiran 76 Contoh Kartu Peminjaman Alat
KOP SEKOLAH
KARTU PEMINJAMAN ALAT
Laboratorium/Bengkel* : ……………………………………………………………………………
Nama
Peminjam
No.
Keperluan
Peralatan yang
dipinjam
Tgl. Pinjam
Tgl
Kembali
Ket.: * Coret yang tidak perlu
................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(............................................... )
NIP
WKS Bidang…….. /Ka
Prog.*.............
( .............................
..... )
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ..................................
......... )
NIP
NIP
11
1
Lampiran 77 Contoh Bon Peminjaman Peralatan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
BON PEMINJAMAN PERALATAN LABORATORIUM/BENGKEL *
Hari/Tanggal: …………………………………………………………………………………….
Nama Pekerjaan Praktik: …………………………………………………………………………………….
No.
NIS
Nama Siswa
Tanda
Tangan
Keterangan
Ket.: * Coret yang tidak perlu
................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(............................................... )
NIP
112
WKS Bidang…….. /Ka
Prog.*.............
( ...............................
........ )
NIP
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ..................................
......... )
NIP
Lampiran 78 Contoh Daftar Hadir Praktik
Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
DAFTAR HADIR PRAKTIK
LABORATORIUM/BENGKEL*
Nama Lab/Bengkel*:
……………………………………………………………………………….
Hari/Tanggal:
…………………………………………………………………………
……..
Nama Pekerjaan Praktik: ……………………….
………………………………………………………
Semester:
…………………………………………………………………………
……..
Guru/Instruktur:
………………………………………………………………………………..
No.
NIS
Nama Siswa
Tanda Tangan
Keterangan
Ket.: * Coret yang tidak perlu
................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(............................................... )
NIP
WKS Bidang…….. /Ka
Prog.*.............
( ...............................
........ )
NIP
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ..................................
......... )
NIP
11
3
Lampiran 79 Contoh Daftar Pengeluaran Bahan Praktik Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENGELURAN BAHAN PRAKTIK LABORATORIUM/BENGKEL*
Laboratorium/Bengkel*: ………………………………………………………………………….
Nama Pekerjaan: ………………………………..………………………………………..
Kelas/ Semester: ………………………………………………………………..………..
Nama Bahan/
No.
Jumlah
Ukuran/ Spesifikasi
Nama Siswa
Tanda
Tangan
Ket.: * Coret yang tidak perlu
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(............................................... )
NIP
114
WKS Bidang……../Ka
Prog.*.............
( ...............................
........ )
NIP
................................. 20…
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ..................................
......... )
NIP
Lampiran 80 Contoh Daftar LKS (Job-sheet)
KOP SEKOLAH
DAFTAR LKS (JOB-SHEET)
Laboratorium/Bengkel* : ……………………………………………………………………………….
Nama LKS/ Job Sheet
No.
Kelas/
Semester
Kompetensi
Ket.: * Coret yang tidak perlu
................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(............................................... )
NIP
WKS Bidang…….. /Ka
Prog.*.............
( ...............................
........ )
NIP
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ..................................
......... )
NIP
11
5
Lampiran 81 Contoh Daftar Penyerahan Hasil Praktik Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENYERAHAN HASIL PRAKTIK
LABORATORIUM/BENGKEL*
Nama Lab/Bengkel* :
……………………………………………………………………………………..
:
………………………………………………………………………………
Semester/ Kelas ……..
:
………………………………………………………………………………
Guru/Instruktur …….
No.
NIS
Nama Siswa
Judul (Pekerjaan
Praktik)
Tanda Tangan
Ket.: * Coret yang tidak perlu
................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(............................................... )
NIP
WKS Bidang…….. /Ka
Prog.*.............
( ...............................
........ )
NIP
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ..................................
......... )
NIP
116
Lampiran 81 Contoh Daftar Nilai Praktik Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
DAFTAR NILAI PRAKTIK
LABORATORIUM/BENGKEL*
Nama Lab/Bengkel* :
……………………………………………………………………………..
:
………………………………………………………………
Semester/ Kelas ……………………..
:
………………………………………………………………
Guru/ Instruktur …………………….
Nilai Praktik
Pekerjaan Ke:
No.
NIS
Nama Siswa Pekerjaa Pekerjaa Pekerjaa Pekerjaa
n
n
n
n
……
1
2
3
4
Rerat
a
Ket.: *Coret yang tidak perlu
................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,
(...............................................)
WKS Bidang…….. /Ka
Prog.*.............
Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ....................................... )
( ........................................... )
NIP ....................................
NIP ....................................
NIP ...................................
11
7