Form Perpanjangan Studi 2017 Sekolah Pascasarjana

Yth. Mahasiswa Dengan Status Batas Waktu Studi
Sekolah Pascasarjana
Universitas Airlangga

Sehubungan dengan status Saudara semester ini adalah Perpanjangan Studi, maka sebelum
membayar SOP, terlebih dahulu harus mengisi form Permohonan Perpanjangan Masa Studi dan Surat
Pernyataan seperti terlampir dibawah ini.
1. Form Permohonan Perpanjangan Masa Studi diisi oleh mahasiswa dan dimintakan tandatangan
ke Wakil Direktur I, kemudian diberi nomor surat dan distempel basah Sekolah Pascasarjana
2. Surat Pernyataan kesanggupan menyelesaikan studi bermateri Rp. 6000.- diisi mahasiswa
3. Form Permohonan Perpanjangan Masa Studi dan Surat Pernyataan (nomor 1 dan 2) asli
dibawa mahasiswa ke Rektorat bagian operator (yang menerima surat masuk).
4. Sesuai Informasi dari Direktorat Pendidikan, karena persetujuan dari Direktur Pendidikan lama,
mengingat kesibukan beliau. Diperkirakan baru 3 atau 4 hari mahasiswa dengan status
Perpanjangan Studi baru bisa membayar SOP.
5. Khusus bagi mahasiswa yang memiliki piutang SOP semester sebelumnya juga harus mengisi
Form Permohonan Keterlambatan Pembayaran SOP dan Daftar Ulang.
Demikian harap maklum

Hal

: Permohonan Perpanjangan Masa Studi

Yth. Rektor
u.b. Direktur Pendidikan
Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama

: ..........................................................................................................................................

NIM

: ..........................................................................................................................................

Fakultas

: Sekolah Pascasarjana

Program Studi : ..........................................................................................................................................
Alamat

: ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

No. Telp

: ..........................................................................................................................................

Dengan ini saya mengajukan permohnan Perpanjangan Masa Studi untuk Semester Gasal/Genap
Tahun Akademik ............................
Adapun alas an saya mengajukan permohonan Perpanjangan Masa Studi adalah :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Demikian permohonan saya, atas perhatian Bapak Rektor saya sampaikan terima kasih.

No : .................................
Mengetahui/Menyetujui:

Wakil Direktur I,

Prof. Dr. Anwar Ma'ruf, drh., M.Kes.
NIP. 196509051993031004

Surabaya, ....................................
Pemohon,

____________________________

SURAT

PE R NYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama

: ...............................................................................................................................

NIM

: ...............................................................................................................................

Fakultas

: Sekolah Pascasarjana

Program Studi : ...............................................................................................................................
Alamat

: ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

No. Telp

: ...............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan kesanggupan menyelesaikan studi saya selambat-lambatnya pada semester
Gasal/Genap Tahun Akademik ……………………. Dan apabila saya tidak sanggup menyelesaikan
studi saya hingga batas waktu diatas, maka saya bersedia di DO.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………………..
Yang menyatakan,

Materai 6.000

Hal : Permohonan Keterlambatan Pembayaran SOP dan Daftar Ulang

Yth. Direktur Keuangan
Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini, kami:
Nama

: ________________________________________________

Nim

: ________________________________________________

Fakultas

: Sekolah Pascasarjana

Program Studi

: ________________________________________________

Alamat

: ________________________________________________
________________________________________________

No. Telp/ Hp.

: ________________________________________________

Dengan ini kami mengajukan permohonan keterlambatan pembayaran SPP dan daftar
ulang untuk semester : ____________________________________

Adapun keterlambatan kami mendaftar ulang tersebut karena :
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.

Nomor : ____________________
Menyetujui :
Wakil Direktur II
Sekolah Pascasarjana

Dr. Dina Sunyowati, S.H., M.Hum.
NIP.196110051987012001

Surabaya, ___________________
Hormat kami,

____________________________