form perpanjangan merek ipas

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL
No m o r P er m o h o n an , W ak t u, M er ek , Jum lah Uan g, P et ugas L o k et *

T an ggal P en er im aan *

F ORMULIR P ERMOHONAN P E RP ANJ ANGAN ME REK
Nomor Sertifikat* :
Dengan ini kami/s aya mengajukan permohonan merek
1. Data Pemohon

Perorangan

Dagang

Badan Hukum

Jas a

dengan data s ebagai berikut :

Kolektif

Nama
W arga Negara
Alamat
Kota

Propins i

Kode Pos

Negara

Telepon

Email

Alamat Kores pondens i
Kota

Propins i

Kode Pos

Negara

Telepon

Email

2. Melalui Kons ultan

Ya

Tidak

Nomor dan Nama
Kons ultan HKI
Nama Kantor
Kons ultan HKI

Alamat Kantor
Kons ultan HKI

Telepon/Fax

Email

Catatan :
* Hanya untuk nomor sertifik at tanpa inisial IDM

Form HKI/4/002/2012

1/2

3. Uraian Merek
Etiket
Merek

Uraian W arna Etiket

Arti Bahas a/Huruf/
Angka As ing Dalam
Etiket

Kelas Barang/Jas a

Jenis Barang/Jas a

4. Biaya
Jumlah biaya yang dibayarkan Per Kelas

Rp. 2.000.000,-

Lampiran (Diis i oleh Petugas )

Tanggal

Surat Pernyataan Kepemilikan
5 lembar etiket
Salinan Akta Perus ahaan

Pemohon/Kons ultan

Surat Kuas a Bermaterai
Salinan Peraturan Penggunaan Merek Kolektif
Foto copy KTP
Foto copy Sertifikat lama
Bukti Pembayaran
Cap dan tanda tangan Petugas

Form HKI/4/002/2012

Na m a Jela s

2/2