1.Panel4 Mahlil Ruby Koordinasi Manfaat

Desain Koordinasi Manfaat di 

Tengah Isu Efisiensi dan Mutu JKN 

Dr.dr.Mahlil Ruby,Mkes 

PeneliA Senior CHEPS FKM UI dan  Ahli Monev GIZ pada DJSN 

INAHEA ke 3 Yogyakarta,  

I. Latar Belakang

JKN vs Askom- Selenggara

sendiri

1. JKN komprehensif tetapi kaku(harus berjenjang, faskes

mitra BPJS), kurang nyaman/crowded, dan kurang puas/kualitas bagi kelompok tertentu

2. Perusahaan/kelompok kaya membeli askom atau yankes

sendiri untuk mendapatkan itu

3. Mereka kecil, ibarat kerikil dalam sepatu

JKN butuh Waktu

1. Perubahan budaya BPJSK

2. FFS ke INA CBGs

3. Yankes (SDM, Faskes) yang terbatas

4. Iuran masih terbatas Kondisi

Badan Usaha

1. BU wajib JKN dan sebagian BU sudah punya askom/

self insured

2. Peningkatan belanja kesehatan BU? _ efisien (PHK?)

3. Perusahaan dalam kondisi “simalakama”.

Kebijakan KM/COB

1. Pada faskes bekerjasama atau tidak dengan BPJSK

2. Peserta NAIK KELAS RAWATAN di faskes bekerjasama

3. Rajal dan ranap tingkat I tidak KM

4. Rajal lanjutan (KLINIK EKSEKUTIF) hanya pada faskes

yang bekerjasama _ tunggu regulasi lebih lanjut

LANDASAN HUKUM

(COORDINATION OF BENEFIT/KOORDINASI MANFAAT)

PERPRES 19/2016

•Pasal 27 diubah: “ BPJS

berkoordinasi dalam memberikan manfaat bagi peserta yang

memiliki asuransi kesehatan tambahan”

•Pasal 27A ayat (1) diubah: BPJSK bekerjasama dengan Jamsos Kecelakaan Kerja dan Lalu lintas.

•Pasal 27A ayat (2) : Tata cara koordinasi Manfaat diatur dlm Perjanjian Kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan

penyelenggara Program Jaminan Sosial bidang kecelakaan kerja dan kecalakaan lalu lintas.

JAMINAN  KESEHATAN OLEH  ASURANSI  KESEHATAN  TAMBAHAN/ Penjamin Lainnya  JAMINAN  KESEHATAN  OLEH BPJS  Suplemen  Komplemen  / On Top  KM  Pembayaran  RS 100% 

UU SJSN:Penjelasan Pasal 23 ayat (4): naik kelas dapat dengan Asuransi

tambahan/bayar sendiri PERBPJS 4/2016  RITL  P e n jam in  I  P e m b ay ar  I  C as h le ss  In d e m n ity  &   Man ag e d  c ar e , c as h  p lan   Cashless managed care 

•



Mendapatkan  gambaran  pelaksanaan 

Koordnasi Manfaat yang telah dilakukan 

oleh  BPJS  Kesehatan  dan  konsep  COB 

yang tepat dari berbagai aspek. 

 

Umum 

•



Mengetahui  tantangan  pelaksanaan  COB 

selama 2 tahun 

•



Mengetahui  regulasi  COB  JKN  yang  dapat 

dilaksanakan oleh Askom dan Pelkes mandiri

 

•



Mengetahui kebutuhan BU untuk KM 

•



KM yang efisien  bagi BPJSK dan BU 

•



Rekomendasi perbaikan konsep COB 

Khusus 

Tujuan 

II. Metodologi 

Metodolog i 

FGD 1  FGD 2  FGD 3  FGD 4 

Peserta  Asuransi  Komersial  Badan Usaha yang  telah menjadi  peserta BPJS  Badan Usaha yang  belum  menjadi  peserta BPJSK  Pakar Hukum/ Regulasi  Waktu  Jumat/15  Januari 2016  Selasa/19 Januari  2016  Selasa/19 Januari  2016  Kamis/28  Januari 2016  Tempat  Ruang Rapat  Litbang  Ruang Rapat  Litbang  Ruang Rapat  Litbang  Ruang Rapat  Litbang  Regulasi KM BPJSK dan KM Askom sudah 2 tahun   COB sebagai daya tarik BU bergabung dengan JKN   Pengalaman Impelementasi KM BPJSK  Penjamin dan pembayar pertama  Mekanisme KM berdasarkan faskes BPJSK  Sharing data     KM yang dapat dijalankan tetapi efisien bagi BPJSK 

Topik

 y

an

g

 d

ig

al

i 

3.1. Hasil FGD I COB ‐ Askom 

Topik   Hasil FGD 

Pengalaman 

Implementasi COB 

COB Belum dapat diimplementasikan: 

• BPJSK Adak mengakui FKTP Askom non network BPJS keAka peserta  COB dirujuk ke RS 

• BPJSK Adak mengakui pelayanan rawat inap keAka karyawan  dirawat inap oleh dokter spesialis tanpa melalui FKTP (pelayanan  berjenjang) 

• Sulit COB bila bukan naik kelas karena pembayaran INA CBGs sudah  mencakup semua benefit 

• Tidaks semua RS mampu melakukan split billing 

COB berjalan pada peserta naik kelas karena RS menghitung biaya naik  kelas secara FFS. 

COB dan Belanja  Kesehatan 

Perusahaan 

Belanja kesehatan perusahaan Anggi karena perusahaan harus bayar  iuran Askeskom seperA sebelumnya ditambah biaya iuran JKN. 

Hampir semua karyawan yang memiliki Askeskom Adak menggunakan  JKN sehingga hak peserta yang memiliki Askeskom Adak 

termanfaatkan karena BPJS Adak mengakui pelayanan di FKTP yang  bukan network BPJS dan pelayanan berjenjang _{Mahlil Ruby  6} 

Topik  

Hasil FGD 

Penjamin dan 

pembayar pertama 

Askeskom bersedia menjadi pembayar pertama dan 

penjaminan pertama tetap BPJS Kesehatan. 

Askeskom yang akan membayar seluruh biaya peserta 

di RS dan BPJSK membayar tarif RS Ape C atau 50‐70% 

dari tarif yang seharusnya dibayarkan pada RS tersebut. 

Misal, RS Ape B, BPJSK membayar50% dari tarif RS tsb. 

Benefit COB yang 

sebaiknya ditetapkan 

Obat dapat menjadi COB karena banyak RS menarik 

biaya obat tambahan dari peserta dan RS sering 

mengalami keterbatasan ketersediaan obat Fornas.  

Sharing data 

Askeskom menghadapi kesulitas akses Pendafaran PPU 

melalui on line sehingga ini menjadi penghambat Adak 

berjalan integrasi peserta Askom ke BPJSK 

Topik   Hasil FGD 

COB yang dapat 

dijalankan tetapi Efisien  bagi BPJSK dan Askeskom 

BPJSK dapat mengakui pelayanan pada FKTP Askeskom yang  belum bekerjasama dengan BPJSK sebagai pelayanan 

berjenjang. 

BPJSK dapat mengakui rawat inap kepada peserta yang  dirujuk oleh faskes rajal lanjutan tetapi peserta Adak  melakukan pemeriksaan pada FKTP. 

BPJSK lebih efisien pada rajal rujukan karena BPJSK Adak  menanggung rajal rujukan terutama yang Adak berjenjang.  BPJSK lebih efisien pada rawat inap karena BPJS Adak 

membayar seluruh tarif sesuai INA CBGs 

Askeskom sangat memperhaAkan kendali biaya sejak awal  pelayanan, saat pelayanan dan setelah pelayanan, sehingga  seAap peserta yang dirawat inap sudah melalui proses 

kendali biaya. Atau BPJS dapat juga melakukan verifikasi  layak atau Adaknya peserta tersebut dirawat.  

3.2. Hasil FGD Badan Usaha 

Topik   Hasil FGD 

Pemaham BU terhadap  COB 

Semua peserta mengetahui bahwa COB adalah kerjasama  Askeskom/self insured dan BPJSK dimana COB berlaku  keAka peserta naik kelas.  

BU menggunakan double insurance : BPJSK dan  Askom  ataupun self insurance 

COB sebagai daya tarik  perusahaan 

Perusahaan yang Self Insured memiliki daya tarik karena  penyakit‐penyakit kronis dibebankan kepada BPJSKesehatan 

BU masih butuh self insured atau askom agar 

peserta  Adak mengalami down grade pelayanan (Adak nyaman,  banyak antrian, Adak bebas pilih faskes dan harus 

berjenjang)  keAka menjadi peserta JKN.  Pengalaman BU 

menerapkan COB 

Top up oleh BU yang memiliki self insured dilakukan untuk:  pelayanan gigi, balita, persalinan.  

Apabila karyawan self insured mengeluh pelayanan JKN  maka karyawan mengisi Form keluhan pelayanan JKN yang  disediakan oleh BU, keluhan ini menjadi dasar reimburse.  Obat2an menjadi klaim reimburse terbanyak. 

Topik   Hasil FGD 

Belanja kesehatan  perusahaan 

BU self insured dan Askeskom cenderung mengalami kenaikan  belanja kesehatan perusahaan. Namun perusahaan melakukan  penghematan pada pengeluaran lainnya.  

BU yang menggunakan askeskom lebih Anggi belanja kenaikan  belanja kesehatan perusahaan dibandingkan BU Self insured.  

Issue mengenai double payment diasumsikan pembayaran iuran  yang double bagi BU yang menggunakan JKN dan Askom  

Paket COB yang BU  Harapkan 

Self insured: FKTP BU menjadi FKTP BPJSK agar mekanisme  rujukan dapat diakui oleh BPJSK 

Askeskom: BU mengharapkan askeskom menjual plan askes  yang lebih murah karena dapat COB.  

Topik   Hasil FGD 

COB dan UU SJSN  Apabila COB rawat inap yang naik kelas dapat disebut COB. Jadi  COB adalah akomodasi walaupun prakAknya ikut naik seluruh  tarif pelayanan lainnya.  

Rawat jalan Adak diatur (dilarang atau dibolehkan) maka untuk  pengaturannya harus ada diskresi hukum. Draf  Perpres/

permenkes baru telah menakomodir Rajal eksekuAf  COB sebagai daya tarik BU 

untuk perluasan  kepesertaan 

COB harus diakomodir oleh BPJSK karena ada demand akibat  rendahnya kualitas FKTP, jam buka yang terbatas, dan antrian.  Sebagian masyarakat membutuhkan atau demand COB 

COB pada kondisi Adak  berjenjang dan faskes non  network BPJS  

Kondisi Adak berjenjang merupakan pelayanan Adak sesuai  prosedur sehingga BPJS Adak boleh merusak sistem managed  care yang sedang dibenahi. 

Rujukan FKTP non network boleh saja karena BPJSK Adak  membayar FKTP tetapi ini dapat  diatur oleh BPJSK agar  pelayanan ini Adak diterjemahkan sebagai pelayanan di luar  prosedur. 

Penjamin dan pembayar  pertama 

Apabila BPJSK menjadi pembayar ke dua maka pelayanan  kesehatan akan terjadi moral hazard sehingga Indonesia sulit  mengendalikan biaya kesehatan 

3.3. Hasil FGD Regulator 

A.

 K

e

si

m

p

u

la

n

 U

m

u

m

 

COB menjadi mekanisme peserta menggunakan haknya sebagai  peserta JKN dan COB menjadi kebutuhan (demand) sebagian  penduduk seraya menunggu maturitas JKN 

Sebagian BU mengeluarkan belanja kesehatan lebih besar karena BU  harus menjadi peserta JKN dan terpaksa membeli Askeskom dan  tetap menyediakan pelayanan sendiri 

BPJSK belum mendefinisikan Pelayanan di luar prosedur dengan jelas  sehingga kasus‐kasus COB menjadi berbeda persepsinya 

COB rawat inap sesuai UU SJSN dan COB rajal menjadi diskresi  hukum (tergantug pilihan kebijakan)  

Banyak RS Sdak dapat menerbitkan tagihan klaim sesuai  dengan kebutuhan  askom (split billing). 

Askom bersedia menjadi pembayar utama/pertama dimana BPJSK  membayar sesuai dengan kebijakan BPJSK sebagai respon BPJSK  kepada hak peserta yang sudah membayar iuran 

Integrasi kepesertaan belum dapat berjlana dengan baik  karena sistem web yang masih belum opSmal dari BPJSK 

IV. Kesimpulan 

4.1. Tantangan Pelaksanaan COB

Tidak ada kesesuaian antara regulasi dan keinginan peserta 

Askeskom.  

BPJSK Adak mengakui rawat inap peserta yang Adak melalui 

FKTP yang bekerjasama dengan BPJSK.   

Benefit sesuai kelas standar sulit  dikoordinasikan baik 

managed care maupun indemnity kecuali naik kelas rawatan 

meskipun peserta dikenakan biaya tambahan obat dan 

4.2. Regulasi COB JKN yang dapat dilaksanakan 

oleh Askeskom dan Self Insured    

•



BPJSK mengontrak Faskes Askeskom yang belum menjadi jejaring BPJSK 

sesuai rekomendasi Askeskom. 

•



BPJSK mendefinisikan pelayanan sesuai prosedur untuk COB rawat inap 

adalah pelayanan yang dilakukan berjenjang walau FKTP dan FKTRL yang 

merujuk Adak menjadi jejaring BPJSK. 

•



Obat tertentu di luar fornas dapat menjadi benefit COB (Apakah ini COB 

atau Top up?) 

•



Peningkatan kualitas produk yang dijamin oleh JKN sebagai benefit COB, 

Misal kacamata, kruk, alat medis,  prosedur medis, dan lainnya.  

•



Self Insured dan Askom dapat merancang produk‐produk yang umumnya 

menjadi demand dari peserta BU terutama pelayanan Kehamilan dan 

Persalinan, pelayanan balita, dan gigi terutama rawat jalan 

•



BU butuh plan askeskom lebih murah dari yang ada 

karena manfaat dapat dikoordinasikan dengan 

BPJSK (KIA dan Gigi). 

•



BU yang menyelenggarakan sendiri (self insurance) 

dapat melakukan cost sharing langsung dengan 

faskes. 

4.3. 

Kebutuha

n COB 

bagi BU  

•



 BPJSK hanya COB rawat inap 

•



 BPJSK hanya membayar klaim COB rawat inap bagi 

peserta yang Adak menggunakan FKTP dan FKTRL 

BPJSK sebesar 50‐70% dari klaim Ape RS 

•



BU yang self insured hanya menjamin  pelayanan‐

pelayanan tertentu yang  Adak berjenjang dan 

diluar FKTP/FKTRL BPJS  

4.4. KM 

yang 

efisien 

V. Usulan KM 

Keterangan  FKTP     FKRTL Rajal     FKRTL Rinap     Opsi Pembayaran  Non BPJS  Kes  BPJS Kes  Non  BPJS  BPJS  Kes  Non BPJS  Kes  BPJS Kes 

Opsi I  Opsi II  Opsi  III 

Opsi  A  Faskes BPJS 

   v     v     v  naik kelas: BPJSK membayar _{80% kelas Standar dan sisa}  kelas standar plus selisih naik  kelas dibayarkan Askes T  BPJSK membayar tarif sesuai  dengan Tarif RS Kelas C  100% dijamin oleh BPJS Kes kelas  standar 

Opsi B   Skenario 1     v     v  v     Askes Tambahan membayar FKRTL seluruhnya karena BPJS Kes Tidak Menjamin   

   Skenario 2     v  v        v  BPJS Kes membayar  60%  dari tarif INA CBGs kelas  standar   BPJSK membayar tarif RS Kelas  C   BPJSK membayar 70% tarif INA  CBGs kelas standar 

    Skenario 3     v  v     v      Askes Tambahan membayar FKRTL seluruhnya karena BPJS Kes Tidak Menjamin   

   Skenario 4  v     v        v  BPJS Kes membayar 50 %  tarif INA CBGs Kelas standar 

BPJSK membayar tarif sesuai 

tarif INA CBGs  RS kelas C   BPJSK membayar 75% tarif sesuai  tarif INA CBGs RS kelas C 

    Skenario 5  v     v     v       

 Askes Tambahan membayar FKRTL seluruhnya karena BPJS Kes Tidak Menjamin 

Opsi C  Tidak 

Berjenjang  Rumah     v        v  BPJSK membayar 40% tarif _{INA CBGs sesuai kelas}  standar 

BPJSK membayar tarif sesuai  tarif INA CBGs RS Kelas C           Rumah     v     v    

 Askes Tambahan membayar FKRTL seluruhnya karena BPJS Kes Tidak Menjamin 

Pembayar I (Ps 3a)  Askestam  BPJSK  Penjamin I (Ps 3b)  Syarat Adm  Pasal 5  Ps7: Koordinasi Peserta, sosialisasi, iuran (Ps 9), informasi  Non   BPJS  BPJS  Ps 6 (3)  Teratasi  Tetap, BPJSK Adak bayar   Ps 12 (4,5)  BPJS  FKRTL  FKRTL  FKRTL  A sk e stam  B ay ar   le bih  d ah u lu  P s 15 (1)  Pasal 8a: KM hanya 1 askestam   Klaim kolekAf dengan batas 6 bulan (Ps 16 (1,2)) sesuai INA CBGs (ps 15 (2)  PerganAan klaim paling banyak tarif INA CBGS RS Kelas C (Ps 16 (3))  K lai m  <  RS  k e las  C,  BP JS  b ay ar  pe nuh  P s 15(4)  P e se rta  d ilay an i k e las  <  re n d ah ,  P e rg an A an  s e su ai  k e las  ts b   Ps  15  (5)   YANG DIADOPSI   DALAM  PERBPJS 4/2016  Mahlil Ruby  17 

4.1. Tantangan Pelaksanaan COB

Tidak ada kesesuaian antara regulasi dan keinginan peserta 

Askeskom.  

BPJSK Adak mengakui rawat inap peserta yang Adak melalui 

FKTP yang bekerjasama dengan BPJSK.   

Benefit sesuai kelas standar sulit  dikoordinasikan baik 

managed care maupun indemnity kecuali naik kelas rawatan 

meskipun peserta dikenakan biaya tambahan obat dan 

4.2. Regulasi COB JKN yang dapat dilaksanakan 

oleh Askeskom dan Self Insured    

•



BPJSK mengontrak Faskes Askeskom yang belum menjadi jejaring BPJSK 

sesuai rekomendasi Askeskom. 

•



BPJSK mendefinisikan pelayanan sesuai prosedur untuk COB rawat inap 

adalah pelayanan yang dilakukan berjenjang walau FKTP dan FKTRL yang 

merujuk Adak menjadi jejaring BPJSK. 

•



Obat tertentu di luar fornas dapat menjadi benefit COB (Apakah ini COB 

atau Top up?) 

•



Peningkatan kualitas produk yang dijamin oleh JKN sebagai benefit COB, 

Misal kacamata, kruk, alat medis,  prosedur medis, dan lainnya.  

•



Self Insured dan Askom dapat merancang produk‐produk yang umumnya 

menjadi demand dari peserta BU terutama pelayanan Kehamilan dan 

Persalinan, pelayanan balita, dan gigi terutama rawat jalan 

•



BU butuh plan askeskom lebih murah dari yang ada 

karena manfaat dapat dikoordinasikan dengan 

BPJSK (KIA dan Gigi). 

•



BU yang menyelenggarakan sendiri (self insurance) 

dapat melakukan cost sharing langsung dengan 

faskes. 

4.3. 

Kebutuha

n COB 

bagi BU  

•



 BPJSK hanya COB rawat inap 

•



 BPJSK hanya membayar klaim COB rawat inap bagi 

peserta yang Adak menggunakan FKTP dan FKTRL 

BPJSK sebesar 50‐70% dari klaim Ape RS 

•



BU yang self insured hanya menjamin  pelayanan‐

pelayanan tertentu yang  Adak berjenjang dan 

diluar FKTP/FKTRL BPJS  

4.4. KM 

yang 

efisien 

V. Usulan KM 

Keterangan  FKTP     FKRTL Rajal     FKRTL Rinap     Opsi Pembayaran  Non BPJS  Kes  BPJS Kes  Non  BPJS  BPJS  Kes  Non BPJS  Kes  BPJS Kes 

Opsi I  Opsi II  Opsi  III 

Opsi  A  Faskes BPJS 

   v     v     v  naik kelas: BPJSK membayar _{80% kelas Standar dan sisa}  kelas standar plus selisih naik  kelas dibayarkan Askes T  BPJSK membayar tarif sesuai  dengan Tarif RS Kelas C  100% dijamin oleh BPJS Kes kelas  standar 

Opsi B   Skenario 1     v     v  v     Askes Tambahan membayar FKRTL seluruhnya karena BPJS Kes Tidak Menjamin       Skenario 2     v  v        v  BPJS Kes membayar  60% 

dari tarif INA CBGs kelas  standar   BPJSK membayar tarif RS Kelas  C   BPJSK membayar 70% tarif INA  CBGs kelas standar 

    Skenario 3     v  v     v      Askes Tambahan membayar FKRTL seluruhnya karena BPJS Kes Tidak Menjamin   

   Skenario 4  v     v        v  BPJS Kes membayar 50 %  tarif INA CBGs Kelas standar 

BPJSK membayar tarif sesuai 

tarif INA CBGs  RS kelas C   BPJSK membayar 75% tarif sesuai  tarif INA CBGs RS kelas C 

    Skenario 5  v     v     v       

 Askes Tambahan membayar FKRTL seluruhnya karena BPJS Kes Tidak Menjamin  Opsi C  Tidak 

Berjenjang  Rumah     v        v  BPJSK membayar 40% tarif _{INA CBGs sesuai kelas}  standar 

BPJSK membayar tarif sesuai  tarif INA CBGs RS Kelas C           Rumah     v     v    

 Askes Tambahan membayar FKRTL seluruhnya karena BPJS Kes Tidak Menjamin 

Pembayar I (Ps 3a) 

Askestam 

BPJSK 

Penjamin I (Ps 3b) 

Syarat Adm 

Pasal 5 

Ps7: Koordinasi Peserta, sosialisasi, iuran (Ps 9), informasi 

Non  

BPJS 

BPJS 

Ps 6 (3) 

Teratasi 

Tetap, BPJSK Adak bayar  

Ps 12 (4,5) 

BPJS 

FKRTL 

FKRTL 

FKRTL 

A

sk

e

stam

 B

ay

ar

  le

bih

 d

ah

u

lu

 P

s 15 (1) 

Pasal 8a: KM hanya 1 askestam  

Klaim kolekAf dengan batas 6 bulan (Ps 16 (1,2)) sesuai INA CBGs (ps 15 (2) 

K

lai

m

 < 

RS

 k

e

las

 C,

 BP

JS 

b

ay

ar

 pe

nuh

 P

s 15(4) 

P

e

se

rta

 d

ilay

an

i k

e

las

 < 

re

n

d

ah

, 

P

e

rg

an

A

an

 s

e

su

ai

 k

e

las

 ts

Ps

 15 

(5)

 

YANG DIADOPSI 

 DALAM 

PERBPJS 4/2016