33f299c2f7127e5d2544700e2744b27c Ijin Prinsip
Banjarmasin, ......
Kepada
Perihal : Permohonan
Yth. Walikota Banjarmasin
IZIN PRINSIP
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu pintu
diBANJAR.IVIASIN
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama
:
:.............
Pekerjaan
Alamat
..........No.........
RT
Kelurahan..
Kecamatan
.
Telepon
Dalam hal ini bertindak dan atas nama........
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan pelayanan
sebagaimana tersebut diaras terhadap
Sebidang tanah yang terletak di
Jalan
Kelurahan
Kecamatan
Luas Tanah
Status Tanah
Jenis Peruntukan
Sebagaimana kelengkapan bahan permohonan bersama ini dilampirkan
I . Fotocopy KTP
:
2. Fotocopy Lunas PBB Tahun berjalan
3. Fotocopy Sertifikat/ surat-surat tanah dimaksud
4. Surat pemyataan tidak ada masalah atas tanah tersebut
5. Gambar rencana
Kami menyatakan pula bahwa bahan-bahan dan keterangan yang disampaikan
tersebut diatas adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan dan saya bersedia mentaati dan mematuhi
segata yang ditetapkan.
Pemohon / Kuasa permohon
.
.... . ...)
SURAT PERNYATAA}J
Yang bertandatangan dibawah ini
:
Nama
Pekerjaan
Alamat
RT.......
No.
Kelurahan......,.
Kecamatan
Telepon
Menyatakan dengan sebenamya bahwa Sebidang tanah yang
terletak di
Jalan
Kelurahan
Kecamatan
Sebagaimana diuraikan dalam copy surat keterangan tanah
terlampir adalah ,renar.
I
2'
3
Tidak ada persengketaan serta tidak terdapat permasalahan
apapun dengan pihak rain,
Tidak digadaikan /dijaminkan atau barang sitaan, dan tanah
ini benar-benar milik kami sendiri.
Patok-patok / tanda-tanda batas tanah telah dipasang dan
keadaan kedudukan tanahnya jelas dan tidak
terdapat permasalahan batas
Surat pemyataan ini kami buat untuk kelengkapan persyaratan
untuk mendapatkan surat Rekomendasi
Walikota Banjarmasin
Bilamana kami memberikan keterangan yang tidak benar,
maka kami bersedia untuk dituntut dihadapan
yang berwaj ib dan kami bertanggungiawab sepenuhnya
atas surat pemyataan
ini.
Demikian di buat pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaiman
mestinya
Banjarmasin,..
Yang meIIrbuat pemyataan
Materai
Rp. 6000,(
)
Kepada
Perihal : Permohonan
Yth. Walikota Banjarmasin
IZIN PRINSIP
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu pintu
diBANJAR.IVIASIN
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama
:
:.............
Pekerjaan
Alamat
..........No.........
RT
Kelurahan..
Kecamatan
.
Telepon
Dalam hal ini bertindak dan atas nama........
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan pelayanan
sebagaimana tersebut diaras terhadap
Sebidang tanah yang terletak di
Jalan
Kelurahan
Kecamatan
Luas Tanah
Status Tanah
Jenis Peruntukan
Sebagaimana kelengkapan bahan permohonan bersama ini dilampirkan
I . Fotocopy KTP
:
2. Fotocopy Lunas PBB Tahun berjalan
3. Fotocopy Sertifikat/ surat-surat tanah dimaksud
4. Surat pemyataan tidak ada masalah atas tanah tersebut
5. Gambar rencana
Kami menyatakan pula bahwa bahan-bahan dan keterangan yang disampaikan
tersebut diatas adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan dan saya bersedia mentaati dan mematuhi
segata yang ditetapkan.
Pemohon / Kuasa permohon
.
.... . ...)
SURAT PERNYATAA}J
Yang bertandatangan dibawah ini
:
Nama
Pekerjaan
Alamat
RT.......
No.
Kelurahan......,.
Kecamatan
Telepon
Menyatakan dengan sebenamya bahwa Sebidang tanah yang
terletak di
Jalan
Kelurahan
Kecamatan
Sebagaimana diuraikan dalam copy surat keterangan tanah
terlampir adalah ,renar.
I
2'
3
Tidak ada persengketaan serta tidak terdapat permasalahan
apapun dengan pihak rain,
Tidak digadaikan /dijaminkan atau barang sitaan, dan tanah
ini benar-benar milik kami sendiri.
Patok-patok / tanda-tanda batas tanah telah dipasang dan
keadaan kedudukan tanahnya jelas dan tidak
terdapat permasalahan batas
Surat pemyataan ini kami buat untuk kelengkapan persyaratan
untuk mendapatkan surat Rekomendasi
Walikota Banjarmasin
Bilamana kami memberikan keterangan yang tidak benar,
maka kami bersedia untuk dituntut dihadapan
yang berwaj ib dan kami bertanggungiawab sepenuhnya
atas surat pemyataan
ini.
Demikian di buat pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaiman
mestinya
Banjarmasin,..
Yang meIIrbuat pemyataan
Materai
Rp. 6000,(
)