Form ijin Penelitian

Hal

: Permohonan Surat Ijin Penelitian

Kepada Yth.
Ketua Pengelola Program Doktor
Ilmu Kedokteran dan Kesehatan
Fakultas Kedokteran UGM
Dengan hormat,
Dengan ini kami mohon dapat diproses untuk pengurusan Ijin Penelitian
Berikut ini data-data yang perlu kami sampaikan :
Nama
No. Mahasiswa
Keperluan Penelitian

:
:
:

Judul Penelitian

:

Rancangan Penelitian

:

Tempat Penelitian

:

Subjek Penelitian

:

Pembimbing

:

Surat ijin ditujukan ke

:

Disertasi

Mengetahui,
Promotor

………………………………………

………………, …………………………….
Pemohon,

………………………………………………