blangko ijin penelitian

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN POLITIK
Jalan Ir. Sutami 36 A Surakarta 57126 Telp. Tata Usaha (0271) 648379, Fax. (0271) 635103
Telp/Fax. Dekan (0271) 631737, E-mail : fisip@uns.ac.id, Website : http://www.fisip.uns.ac.id

Nomor :

/UN27.05/PN/_____

Lamp. : Hal

: Permohonan izin penelitian

Yth. Rektor
Universitas Sebelas Maret
Surakarta
Dalam rangka menyelesaikan Program Studi Sarjana, ( S-1 ) kami mohon perkenan
Bapak memberi Pengantar ke Bappeda Tingkat I Jawa Tengah untuk mendapatkan
izin, kepada :

Nama

: ___________________________________

NIM

: _________________

Jurusan

: ___________________________________

Fakultas

: Ilmu Sosial dan Politik
Universitas Sebelas Maret.

Untuk mengadakan penelitian dengan Judul :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tempat Penelitian

: _____________________________________

Jangka Waktu Penelitian

: _____________________________________

Tujuan Penelitian

: Periksa Proposal terlampir

Atas perkenan dan penyelesaian lebih lanjut, kami ucapkan terima kasih.
Surakarta, ________________________
a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Akademik

Drs. Sudarmo, M.A., Ph.D.

NIP. 196311011990031002

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARERT

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN POLITIK
Jalan Ir. Sutami 36 A Surakarta 57126 Telp. Tata Usaha (0271) 648379, Fax. (0271) 635103
Telp/Fax. Dekan (0271) 631737, E-mail : fisip@uns.ac.id, Website : http://www.fisip.uns.ac.id

Nomor

:

/UN27.05/PN/_____

Lamp.

: -

Hal

: Permohonan Izin Penelitian

Yth. _____________________________
_________________________________
_________________________________
Dalam rangka menyelesaikan studi tingkat sarjana ( S-1 ), kami mohon perkenan
Bapak/Ibu/Saudara memberi izin untuk mengadakan penelitian bagi mahasiswa :
Nama Mahasiswa

: ___________________________________

Nomor Induk Mahasiswa : ___________________________________
Jurusan / Program Studi : ___________________________________
Fakultas

: Ilmu Sosial dan Politik Universitas Sebelas Maret.

Judul Skripsi

: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Tempat Penelitian

: _____________________________________

Jangka Waktu Penelitian : _____________________________________
Tujuan Penelitian

: Periksa Proposal terlampir

Atas bantuan dan kerjasama yang terjalin diucapkan terima kasih.
Surakarta, ________________________
a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Akademik

Drs. Sudarmo, M.A., Ph.D.
NIP. 196311011990031002