3 Keselamatan dan Kecelakaan Kerja

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
BASUKI ARIO SENO, SKM, M.KES

Padang, Selasa 31 Desember 2015 Phone : 081363445444
Disampaikan : Kuliah Pengantar Kesehatan Kerja

K3 – UU RI No. 1 Th 1970

UTAMAKAN KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
Latar belakang sejarah

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

BAHAYA ?
RISIKO ?

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

Cepat

Tepat

Selamat &
Sehat
Mengurangi

Kecelakaan
&
Penyakit
Akibat Kerja

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

TUJUAN PEMBELAJARAN
UMUM
 Setelah selesai sesi ini mahasiswa mampu
menjelaskan Keselamatan Kerja dan Kecelakaan
(Cedera) akibat Kerja.
KHUSUS
 Setelah selesai sesi ini mahasiswa mampu menjelaskan
Keselamatan Kerja dan Kecelakaan Kerja.

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

Beberapa Pengertian
1. Kecelakaan kerja ialah suatu kejadian yg tidak dikehendaki dan tdk diduga semula
yg menimpa tenaga kerja dan orang lain ditempat kerja
2. Penyakit akibat kerja ialah penyakit yg diidap oleh tenaga kerja dan orang lain yg
disebabkan oleh pekerjaan atau lingkungan kerja
3. Kejadian berbahaya lain (near misses) ialah suatu kejadian yg potensial yg dpt
menyebabkan kecelakaan kerja
4. Analisa Kecelakaan Kerja ialah hasil pengkajian terhadap suatu kecelakaan dan
atau gabungan kecelakaan yg dilakukan utk menemukan sebab utama kecelakaan
sehingga dpt diberikan syarat –syarat perbaikan agar kejadian kecelakaan yg
sejenis tdk terulang kembali, sekaligus dpt ditetapkan subyek hukum yg
bertanggung jawab terhadap kecelakaan tsb

1. KESELAMATAN KERJA
Keselamatan Kerja berupaya mengendalikan luka dan
kerusakan properti di lingkungan atau situasi yang
berkaitan dengan pekerjaan.
Fokus Keselamatan Kerja adalah :
1. Mengenali hazard, keselamatan kerja, menganalisa,
mengendalikan dan mengevaluasi.

2. Mendapatkan dukungan manajemen dan
partisipasi pekerja bagi pelaksanaan program

1. KESELAMATAN KERJA
3. Menjalankan inspeksi dan pemeliharaan atas
mesin, alat, fasilitas kerja, dan prosedur kerja.
4. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan atas
mesin, alat, fasilitas dalam program agar dapat
mengenali hazard keselamatan di tempat kerja,
melaporkan, dan mengendalikannya.
5. Menjalankan investigasi kecelakaan kerja.

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
FAKTOR-FAKTOR
FAKTOR-FAKTOR ANCAMAN
ANCAMAN RISIKO
RISIKO KECELAKAAN
KECELAKAAN KERJA
KERJA

TENAGA
KERJA

PAK
KESEHATAN

Kec. Kerja
KESELAMATAN

APD

APM

PROSES
PROSES

BAHAN

ALAT

POLUSI
POLUSI
LINGKUNGAN
LINGKUNGAN

NAB
NAB

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
KESELAMATAN KERJA
Obyek Empiris
Hazard komponen sistem kerja yang potensial dapat menimbulkan resiko luka akut atau
penyakit akut pada populasi manusia.

Teknik dalam Proses Perbaikan Berkelanjutan
Pengenalan, Analisa, Pengendalian dan Evaluasi terhadap sistem kerja, termasuk
aspek teknik dan perilaku keselamatan kerja

Manfaat

Pencegahan kerugian oleh luka akut / penyakit akut hubungan kerja, dan kerusakan
properti serta berhentinya proses kerja.

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

KESELAMATAN KERJA

Sistem Kerja

celaka

Pekerja

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

KESELAMATAN KERJA (SAFETY)
MISI :
Melindungi Karyawan dari “Kecelakaan dan Luka”

Di Perusahaan yang dilindungi adalah :
“Ketrampilan Karyawan”.
Caranya :
Mengenali dan memperbaiki kondisi kerja dan praktek
kerja yang keliru
(Unsafe Condisions and Unsafe Acts)

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
Biaya dari Kecelakaan Kerja berkaitan dengan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kehilangan waktu kerja

Kerugian-kerugian pada mesin
Peralatan dan asset lainnya
Kerugian-kerugian pada material dan inventaris lainnya
Pembayaran jangka pendek
Premi asuransi dan pembayarannya
Kehilangan pendapatan, dll

Biaya kecelakaan kerja = 1 – 4 % dari GNP

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

ELEMEN-ELEMEN PROGRAM SAFETY
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

Dokumentasi
Pelatihan
Komunikasi
Persiapan
Alat Pelindung Diri
Inspeksi dan Manitoring berkala
Chemical safety
Accident Investigation

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

Lain-lain Elemen Program
1. Product Safety & product liability
2. Fire Protection
3. Vecicle Safety

KESELAMATAN KERJA dan

KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

Ad.1. Elemen program dokumentasi
1.Safety Polecy
2.Safety Directive
3.Safety Practice
4.Contract and Purchase Order
5.Record Keeping

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

Ad. 2. Elemen Program Training
Penyebab utama kecelakaan karena kurangnya pemahaman karyawan
tentang sifat dan beratnya Hazard yang ada di sekeliling mereka, bukan
unsafe machinery/chemical.
Isi training :
1. Hazard yang ada pada jabatan
2. Perlunya labeling material yang hazardous dan MSDS digunakan
sebagai rujukan dan diarsipkan
3. Gejala-gejala over exposure
4. Prosedur pengobatan darurat
5. Pencegahan yang tepat, perlukah alat pelindung diri
6. Pelatihan pekerja alat-alat khusus seperti forklift, crane, dll atau
pemaparan khusus.

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

Ad.3. Elemen program komunikasi
1.Safety Talk
2.Safety Suggestion boxes
3.Poster, Placard
4.Tanda-tanda yang relevan dengan hazard

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

Ad. 4. Elemen Program Emergency
Response Preparedness
1. Evacuation Planning
2.Chemical Response Teams
3.Fire Brigade
4.Fasilitas pertolongan pertama dan pengenalan unit gawat
darurat medik masyarakat

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
Ad.5. Elemen program Alat Pelindung Diri
1. Sebagai bagian dari praktek kerja normal (SOP) untuk mengurangi
parahnya luka bila terjadi kecelakaan atau melindungi dari kondisi kerja
yang membahayakan.
2. Keperluannya dilihat dari adanya hazard, kesesuaiannya,
pemeliharaannya perlu diterangkan kepada karyawan dan supervisor.
3. Perlu dipakai terus
4. Tanda-tanda peringatan harus dipasang
5. APD harus memenuhi ketentuan standard

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

AD.6. ELEMEN PROGRAM INSPEKSI &
MONITORING BERKALA
1.

Tugas higiena industri (pengukuran derajad pemaparan
fisik dan kimia di udara lingkungan kerja)

2.

Inspeksi peralatan : ada di tempat, berfungsi penuh,
bersertifikat sesuai dengan kegunaannya.

3.

Catatan hasil dan rekomendasidiarsipkan

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

Ad. 7. Elemen Program Chemical Safety
1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.

Adanya hazard
Pengendalian teknik lebih dahulu seperti
container , barrier, automated processing,
ventilasion dll.
Pengendalian administratif seperti rotasi kerja.
Terakhir, bila perlu Pakai Alat Pelindung Diri
Bila perlu pemeriksaan kesehatan berkala
khusus
Prosedur handling yang aman
Emergency contaiment, Alat pelindung diri,
evacuation, shutdown harus dilatihkan

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

Ad. 7. Elemen Program Chemical Safety
MSDS tersedia untuk semua bahan kimia yang
digunakan dan dimengerti oleh semua pekerja
Review terhadap prosedur-prosedur secara
berkala diselenggarakan.

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
Ad.8. Elemen Program Accident Investigation
1. Lebih baik dilakukan bersama manager dan supervisor agar

mereka dapat belajar dari pengalaman bagaimana melakukan
dan mereview hasilnya.
2. Penyebab kecelakaan biasanya bukan satu, tetapi mata
rantai dari kejadian-kejadian atau kekeliruan sebelumnya.
3. Tidak cukup hanya menanyakan apa yang sedang diperbuat
karyawan sebelum atau ketika terjadi kecelakaan
4. Sebagai tindakan preventif untuk mencegah berulangnya
kejadian serupa di kemudian hari.

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
•Instalasi Uap & Bejana Tekan

SUMBER BAHAYA

•Listerik dan petir
•Mekanik/ Pes Angkat Angkut
•Konstruksi Bangunan
•Transportasi
•Faktor Fisika
•Faktor Kimia
•Biologi
•Radiasi Ion & non Ion
•Ergonomi/Faal Kerja

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

K.3 diterapkan :
Ditempat Kerja bila ada unsur.

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
Contoh Tempat Kerja :
Darat
Pabrik, Bengkel, Gudang, Kantor
Bengkel praktek sekolah.
Tempat rekreasi
Gardu Trafo
Laut.
Tempat penyelamam mutiara
Udara.
Kapal Terbang

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
AKIBAT KECELAKAAN :
•KECELAKAAN KERJA
•KEBAKARAN
•PELEDAKAN
•PENYAKIT AKIBAT KERJA



KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

KECELAKAAN KERJA

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

&

Peristiwa kimia lambat

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

EXPLOSION
Peristiwa kimia cepat

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

TATA CARA PELAPORAN & PEMERIKSAAN
KECELAKAAN
Dasar Hukum :
1. Pasal 11 UU No. 1 Tahun 1970
2. UU No. 3 Tahun 1992 ttg Jamsostek
3. Standar Nasional Indonesia 1716-1989-E
4. American National Standar Institute (ANSI) Z.16.1 atau Z.16.4
5. Permen No. 03/Men/1998 ttg Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan
Kecelakaan
6. SK Dirjen Binawas No. Kep 84/BW/1998 ttg Cara Pengisian Formulir
Laporan & Analisis Statistik Kecelakaan

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

1.
2.
3.

4.

Pengurus/pengusaha wajib melaporkan tiap kecelakaan yg terjadi di tempat kerja yg
dipimpinnya baik yg telah mengikutsertakan pekerjanya kedlm program jamsostek
maupun yg belum
Kecelakaan adalah suatu kejadian yg tdk dikehendaki dan tdk diduga semula yg dpt
menimbulkan korban manusia atau harta benda
Kecelakaan terdiri dari :
• Kecelakaan kerja
• Penyakit akibat kerja
• Kebakaran atau peledakan atau bahaya pembuangan limbah
• Kejadian berbahaya lainnya
Melaporkan secara tertulis kepada Kantor Depnaker setempat dlm waktu tdk lebih dari 2
x 24 jam sejak terjadi kec dgn menggunakan formulir bentuk 3 KK2 A

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

Pemeriksaan Kecelakaan
 Kantor Depnaker akan memerintahkan Peg. Pengawas utk melakukan
pemeriksaan & pengkajian kec sesuai per-uu-an ketenagakerjaan
 Menggunakan formulir lap pemeriksaan & pengkajian yi lamp II utk Kec Kerja,
lamp III utk PAK, lamp IV utk peledakan, kebakaran & bahaya pemb limbah
serta lamp V utk bahaya lainnya
 Kepala Kandepnaker pada setiap bulannya menyusun analisis lap kecelakaan
dgn menggunakan formulir sesuai lamp VI dan meneruskan ke kantor wilayah
 Tujuan pengkajian serta analisis statistik kec adalah utk mengetahui angka FR
& SR guna penetapan kebijakan lbh lanjut
 Kantor wilayah akan membuat analisis dgn menggunakan lamp VII dan
mengirimkan ke pusat
 Pusat akan menyusun analisis lap FR & SR kec tkt nasional

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
Memuat tentang kejadian kec dikaitkan dgn sektor industri yaitu :
• Jumlah Kec
• Jumlah Korban ( Laki-laki atau Perempuan)
• Umur korban

 kurang dr 10 thn
 antara 11 s/d 20 thn
-

 antara 21 s/d 30 thn
 antara 31 s/d 40 thn
 antara 41 s/d 50 thn
 lebih dari 51 thn
• Akibat (Meninggal, Luka Berat atau Luka Ringan)

Reward

Discipline

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
• Keterangan Cidera/bagian tubuh yg cidera

-

* Kepala

* Mata

* Telinga

* Badan

* Lengan

* Tangan

* Jari tangan

* Paha

* Kaki

* Jari kaki

* Organ tubuh bagian dalam
• Sumber Kecelakaan / Cidera (18) yaitu benda / keadaan yg berhubungan langsung sbg penyebab
kecelakaan
• Type/Corak Kecelakaan (10) yaitu cara kontak dr korban dgn sumber cidera atau proses gerakan

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

• Kondisi yang berbahaya (12)
• Tindakan yang berbahaya (10)
• Jumlah jam orang yg hilang pada kec
-

• Jumlah kerugian material
• Tingkat Keparahan (Severity Rate-SR)
• Tingkat Kekerapan (Frequency Rate-FR)

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
Tingkat Kekerapan Cidera :
Jumlah kecelakaan
kecelakaanyang
yang tercatat
tercatat xx1.000.000
1.000.000
Jumlah
Jumlah jam
jam kerja
kerja
Jumlah

Tingkat Keparahan Cidera :

Jumlah hari
hari kerja
kerjayang
yang hilang
hilang xx1.000.000
1.000.000
Jumlah
Jumlah jam
jam kerja
kerja
Jumlah

Tingkat Kekerapan Kerusakan Properti
Jumlah kasus
kasusyang
yang terjadi
terjadi xx 1.000.000
1.000.000
Jumlah
Jumlah jam
jam kerja
kerja
Jumlah

Tingkat Keparahan Kerusakan Properti:
Nilai kerugian
kerugian xx 1.000.000
1.000.000
Nilai
Jumlah jam
jam kerja
kerja
Jumlah

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

INVESTIGASI
• INVESTIGASI MERUPAKAN
PENCEGAHAN KECELAKAAN

BAGIAN

YANG

PENTING

DARI

• IDENTIFIKASI DARI SUATU KASUS KECELAKAAN DAPAT
MEMBANTU PENCEGAHAN TERHADAP KECELAKAAN YANG
SEJENIS
• INVESTIGASI DAPAT JUGA MENIMBULKAN HASIL YANG TIDAK
SESUAI JIKA HASILNYA TIDAK DISEBAR LUASKAN DAN
DIDISKUSIKAN DENGAN PENGAWAS LINI ATAU PIMPINAN
UNIT

KESELAMATAN KERJA dan
Penyelidikan
KECELAKAANKecelakaan
(CEDERA) AKIBAT KERJA
Dilaksanakan dengan memenuhi kriteria sebagai berikut :

Siapa yang mendapat luka / kecelakaan
Kapan kecelakaan terjadi
Dimana kecelakaan terjadi
(on the job atau off the job)
Apa yang terjadi & apa faktor-faktor pendukungnya
Kenapa kecelakaan itu terjadi (kronologis)

Hasilnya
Tindakan perbaikan

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

Langkah Penanggulangan
Kecelakaan Kerja
(Menurut ILO)

 PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

• Ketentuan & syarat K3 mengikuti perkemb ilmu pengetahuan, tehnik &
teknologi
• Penerapan ketentuan & syarat K3 sejak tahap rekayasa
• Penyel pengawasan & pemantauan pelak K3

 STANDARISASI

• Standar K3 maju akan menentukan tkt kemajuan pelak K3

 INSPEKSI / PEMERIKSAAN

• Suatu kegiatan pembuktian sejauh mana kondisi tempat kerja
masih memenuhi ketentuan & persyaratan K3

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

Langkah Penanggulangan
Kecelakaan Kerja
(Menurut ILO)

 RISET TEKNIS, MEDIS, PSIKOLOGIS &
STATISTIK
• Riset/penelitian untuk menunjang tkt kemajuan bid K3
sesuai perkemb ilmu pengetahuan, tehnik & teknologi

 PENDIDIKAN & LATIHAN
• Peningkatan
kesadaran,
ketrampilan K3 bagi TK

 PERSUASI

kualitas

pengetahuan

&

• Cara penyuluhan & pendekatan di bid K3, bukan melalui
penerapan & pemaksaan melalui sanksi-sanksi

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

Langkah Penanggulangan
Kecelakaan Kerja
(Menurut ILO)
 ASURANSI

• Insentif finansial utk
pembayaran premi yg
memenuhi syarat K3

meningkatkan pencegahan kec dgn
lebih rendah terhdp peusahaan yang

 PENERAPAN K3 DI TEMPAT KERJA

• Langkah-langkah pengaplikasikan di tempat kerja dlm
upaya memenuhi syarat-syarat K3 di tempat kerja

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan
Kecelakaan
(Permenaker No. PER-03/MEN/1998)
Pasal 2
1. Pengurus/pengusaha wajib melaporkan tiap kecelakaan
yg terjadi dalam tempat kerja yg dipimpinnya.

Kecelakaan

2. - Kecelakaan Kerja.
- Kebakaran atau peledakan atau bahaya pembuangan
limbah.
- Kejadian berbahaya lainnya.

Pasal 3
Wajib
dilapor
kan

Pengurus/pengusaha yg sudah/belum mengikut
sertakan pekerjaannya dlm program Jamsostek (UU
3/92).

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

Laporan meliputi
I. DATA UMUM
A. Identitas Perusahaan
B. Informasi Kecelakaan
C. Keterangan lain

II. DATA KORBAN
1. Jumlah korban
2. Nama
3. Akibat kecelakaan
4. Keterangan cidera

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

Laporan meliputi
III. FAKTA YANG DIBUAT
1. Kondisi yang berbahaya
2. Tindakan yang berbahay
IV.

URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

V.

SUMBER KECELAKAAN

VI.

TYPE KECELAKAAN

VII. PENYEBAB KECELAKAAN
VIII. SYARAT-SYARAT YG DIBERIKAN
IX.

TINDAKAN LEBIH LANJUT

X.

HAL-HAL LAIN YG PERLU DILAPORKAN

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
Pasal 4

1. Di laporkan secara tertulis ke Kakandepnaker/
Kakadisnaker dlm waktu  2 x 24 jam sejak kejadian dgn
formulir bentuk 3 KK2 A.

Kecelakaan

2. Dpt dilaporkan secara lisan sblm
dilaporkan scr tertulis
Pasal 5

1. Pengurus/pengusaha yg telah mengikut sertakan pekerjaannya dlm program
Jamsostek pelaporannya sesuai Permenaker No. PER-05/MEN/1993.
2. Pengurus/pengusaha yg belum mengikut sertakan pekerjaannya dlm program
Jamsostek pelaporannya sesuai Permenaker No. PER-04/MEN/1993.

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
PEMERIKSAAN KECELAKAAN
Lapor

Kecelakaan
Riksa & Kaji
Formulir lap Riksa & Kaji
- Lamp II utk Kec Ker
- Lamp III utk PAK
- Lamp IV utk Peledakan,
Kebakaran dan bhy
pembuangan limbah
- Lamp V utk bhy lain

Laporan Kec Kerja
Kakandepnaker/
Kakadisnaker Kab/kota
Peg.Pengawas

- Dirjen Binawas Susun analisis Lap FR
& SR tk Nasional

- Susun analisis Lap Kec.
tiap akhir bulan sesuai
lamp VI
- Sampaikan selambat-2nya
tgl 5 bln berikutnya

Kakanwil
depnaker/
Kadisnaker Prop
MENTERI atau
Pejabat yg
ditunjuk

- Susun analisis Lap Kec. Tiaptiap bulan sesuai lamp VII
- Sampaikan segera

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
LAPORAN KECELAKAAN
Wajib dilaporkan dlm 2 x 24
jam setelah terjadinya
kecelakaan

FORMULIR BENTUK 3
KK2 A

BENTUK

KK2 A

Lampiran 1 : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 Pebruari 1998

Nomor KLUI :
No. Kecelakaan :
Diterima tanggal :
(Diisi oleh Petugas Kantor Depnaker)
Nomor Agenda Jamsostek :

1. Nama Perusahaan

NPP

Alamat dan No. Telp

Kode Pos

No. Telp.

Jenis Usaha
No. Tenaga Kerja
No. Pendaftaran (Bentuk
KKI)
No. Akta Pengawasan

L

P

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
2. Nama Tenaga Kerja

No. KPA

Alamat dan No. Telp

Kode Pos

No. Telp.

Tmp dan tgl lahir

L:

P:

Jenis Pekerjaan/Jab
Unit/Bag Perusahaan
3. a. Tempat Kecelakaan
b. Tanggal Kecelakaan
4. Uraian Kejadian Kec.
1. Bagaimana terjadinya kecelakaan

Jam :
F*)
G*)

2. Jenis Pekerjaan dan waktu kecelakaan
3. Saksi yg melihat Kec
4. a. Sebutkan : mesin, pesawat, instalasi, alat
proses, cara kerja, bahan atau lingkungan yg menyebabkan kecelakaan
b. Sebutkan : bahan, proses, lingkungan
cara kerja, atau sifat pekerjaan yg
menyebabkan PAK

H*)

E*)

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
5. Akibat Kecelakaan
a. Akibat yg diderita korban

Meninggal Dunia

Sakit

Luka-luka

b. Sebutkan bagian tubuh yg sakit
c. Sebutkan jenis PAK
- Jabatan / Pekerjaan
- Lama bekerja
d. Keadaan penderita setelah pemeriksaan
pertama
1 Berobat jalan
2 Dirawat di :

Sambil bekerja
Alamat:

6. Nama dan alamat dokter/ tenaga medik
yg memberikan pertolongan pertama (dlm
hal penyakit yg timbul karena hubungan
kerja, nama dokter yg pertama kali
mendiagnosa)
7. Kejadian di tempat kerja yg
membahayakan K3 (misal: kebakaran,
peledakan, rubuhnya bagian konstruksi
bangunan, dll)

Rumah sakit

Tidak bekerja
Puskesmas

Poliklinik

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
8. Perkiraan kerugian :
a. waktu (dlm hari – orang)
b. material
9. Upah Tenaga Kerja
a. Upah (upah pokok dan tunjangan)

Rp.

b. Penerimaan lain-lain

Rp.

c. Jumlah a + b

Rp.

10. Kecelakaan dicatat dlm Buku Kecelakaan pada No.
Unit
11. Kecelakaan lain-lain yg perlu
*) Jika perlu dapat ditambah

Nama dan tanda tangan pimpinan
perusahaan
 Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke Kandep
Tenaga Kerja Setempat
 Warna kuning untuk arsip perusahaan
 Warna Hijau dan Biru untuk Badan Penyelenggara /
PT. Jamsostek (Persero)

Dibuat dengan
sesungguhnya

Jabatan

Tanggal

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
Lampiran II : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 Pebruari 1998

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN KECELAKAAN KERJA
KANDEP TENAGA KERJA : ………………
KANWIL DEPNAKER
: ……………..
I. DATA UMUM :
A. Identitas Perusahaan
1.
2.
3.
4.

NO.
KLUI

: ………
: ………

Nama Perusahaan : PT. UNIT TRAKTOR
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Bekasi Km.18 Cakung - Jakarta Timur
Nama Pengurus
:Alamat Pengurus
:C. Lain-lain
B. Informasi Kecelakaan
1. P2K3/Ahli K3
: Ada/Tidak*
1. Tmp, Tgl, Jam Kec : Workshop BDT Dharma
2. KKB/PP
: Ada/Tidak*
Herwa Site Bengkalis. Pkl :
3. Program Jamsostek : Ada/Tidak*
22.00
4. Unit Kerja SPSI
: Ada/Tidak*
2. Sumber Laporan
:
5. Jml TK
: 2000 org
3. Tgl Diterima Laporan : 27 Mei 2009
6. Asuransi lainnya
: Jiwasraya
4. Tgl Pemeriksaan
:
5. Atasan Langsung Korban
: Harsono
6. Saksi-saksi
: Hasrizal

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
Lampiran II : PER MEN NO. 03/MEN/1998

II. DATA KORBAN

Kode A

1. Jumlah

: 1 org

A

Laki-laki

: 1 org

A1

Perempuan

: - org

A2

2. Nama : a . Imam

Umur : 38 thn

b . ………… Umur : ……… thn
c.*
3. Akibat Kec :

Mati

: ………..

Luka Berat :

org

1 org

luka Ringan: ………..

org

Jml Kerugian: Rp. ……………
4. Bagian Tubuh Yang Cidera
b. Terdapat luka terbuka pada jari manis

A4
A5

Tnp Korban: ……… jam org yg hilang

a. Terdapat luka terbuka pada dagu

A6

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
Lampiran II : PER MEN NO. 03/MEN/1998

III. FAKTA YANG DI DAPAT
1. Kondisi Yang Berbahaya
a. Kondisi lingkungan kerja yang tidak di kenal.
b. Penyimpanan
barang-barang
tidak
diketahui oleh korban.
c. Pencahayaan yang kurang

2. Tindakan Yang Berbahaya
a. Foreman yang tidak teliti dalam
memberikan penjelasan mengenai
tempat keberadaan tabung nitrogen.

IV. URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN
Ada pada lampiran form investigasi
*(Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)

V. SUMBER KECELAKAAN

B 11

Kode C

VI. TYPE KECELAKAAN
VII. PENYEBAB KECELAKAAN
1. Kondisi Yang Berbahaya
2. Tindakan Yang Berbahaya

Kode B

D4 , D5

Kode D

E1, E5, E8

Kode E

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
Lampiran II : PER MEN NO. 03/MEN/1998

VIII. SYARAT YANG DIBERIKAN

Terdapat dalam Lampiran Investigasi
* (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)

IX. TINDAKAN LEBIH LANJUT

Terdapat dalam Matriks Pengendalian
* (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)

X. HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN
Jumlah jam kerja/hari
: 2 jam
Jumlah jam orang yang hilang
: 1 jam orang

Mengetahui :
Kepala Kantor
Departemen Tenaga Kerja

……tmp……, …tgl… …bln… …th…
Pegawai Pengawas

(_________________)

(_________________)

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

Data korban
A1 = Jml Korban Laki-laki
A2 = Jml Korban Perempuan
A3 = Umur
A3.1
A3.2
A3.3
A3.4
A3.5
A3.6

=
=
=
=
=
=

krg 10 th
11 s/d 20 th
21 s/d 30 th
31 s/d 40 th
41 s/d 50 th
diatas 50 th

Akibat Kecelakaan
A4 = Jml Korban Mati
A5 = Jml korban yg luka berat
A6 = jml korban yg luka ringan

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
Bagian Tubuh Yang Cidera
A7 = Kepala
A8 = Mata
A9 = Telinga
A10 = Badan
A11 = Lengan
A12 = Tangan
A13 = Jari Tangan
A14 = Paha
A15 = Kaki
A16 = Jari Kaki
A17 = Organ Tubuh Bagian Dalam

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA
1. Kondisi yang berbahaya
D1 = Pengaman yang tidak sempurna
D2 = Peralatan/bhn yang tidak sempurna
D3 = Kecacatan ketidak sempurnaan/kondisi atau keadaan yang tidak semestinya
D4 = Pengaturan, prosedur yang tidak aman
D5 = Penerangan yang tidak sempurna
D6 = Ventilasi tidak sempurna
D7 = Iklim kerja yang tidak aman
D8 = Tekanan udara yg tdk aman tinggi/rendah
D9 = Getaran yang berbahaya
D10 = Bising (suara melebihi NAB)
D11 = Pakaian, perlengkapan yang tidak aman
D12 = Lain-lain (bergerak/berputar terlalu cepat)

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

2. Tindakan yang berbahaya
E1 = Melakukan pekerjaan tanpa wewenang lupa mengamankan memberi tanda/peringatan
E2 = Bekerja dengan cepat
E3 = Membuat alat pengaman tidak berfungsi (melepaskan, mengubah)
E4 = Memakai peralatan yg tidak aman
E5 = Memuat, membongkar, menempatkan, mencampur, menggabungkan dsb dgn tidak aman
E6 = Mengambil posisi/sikap tubuh yg tdk aman
E7 = Bekerja pd proyek yg berputar/berbahaya (membersihkan, mengatur, memberi pelumas)
E8 = Mengalihkan perhatian, menggangu,sembrono, dan mengagetkan.
E9 = Melalaikan penggunaan alat pelindung diri yang ditentukan
E10 = Lain-lain

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA

SUMBER BAHAYA
B1 = Mesin
B2 = Penggerak Mula & Pompa
B3 = Lift
B4 = Pesawat Angkat
B5 = Conveyor
B6 = Pesawat Angkut
B7 = Alat Transmisi Mekanik
B8 = Perkakas Kerja Tangan
B9 = Pesawat Uap & Bejana

B10 = Peralatan Listrik
B11 = Bahan Kimia
B12 = Debu Berbahaya
B13 = Radiasi Bahan Radio Aktif
B14 = Faktor Lingkungan
B15 = Bhn Mudah Terbakar & Benda Panas
B16 = Binatang
B17 = Permukaan Kondisi Kerja
B18 = Lain-lain

KESELAMATAN KERJA dan
KECELAKAAN (CEDERA) AKIBAT KERJA