ARDS Paru dan non Paru

KARYA NASIONAL
KARAKTERISTIK KLINIS DAN OUTCOME
PENDERITA ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
AKIBAT KELAINAN PARU DAN NON PARU
YANG DIRAWAT DI INTENSIVE CARE UNIT
RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

oleh:

Helmi Purba

Disetujui tanggal………………………………………..pada KOPAPDI 16 di Bandung

dr. Ika Trisnawati, SpPD

……………………..................

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada / RS Dr. Sardjito
Yogyakarta
2015

1

KARAKTERISTIK KLINIS DAN OUTCOME
PENDERITA ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
AKIBAT KELAINAN PARU DAN NON PARU
YANG DIRAWAT DI INTENSIVE CARE UNIT
RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
Helmi Purba, *Ika Trisnawati, *Barmawi Hisyam, *Sumardi, *Bambang Sigit Riyanto,
*Eko Budiono, *Heni Retnowulan *Sub Bagian Pulmonologi

FK UGM/ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Latar belakang
Perawatan intensif bagi penderita Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
ternyata belum dapat menurunkan angka mortalitas dan morbiditas penyakit ini
secara signifikan. Ingin diketahui perbedaan karakteristik dan outcome penderita
ARDS akibat kelainan paru dan non paru di Intensive Care Unit (ICU) RSUP Dr.
Sardjito.
Bahan dan cara

Metode potong lintang. Sampel adalah penderita ARDS di ICU RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta Januari 2009 – Desember 2014. Kriteria inklusi adalah pasien dirawat
di ICU, diagnosis ARDS diambil dari data rekam medis yang sesuai dengan
International Statistical Classification of Disease and Related Health Problem
Tenth Revision (ICD-10). Data demografi, laboratorium, follow up diperoleh dari
rekam medis, diolah dengan SPSS 21 (Student t-test/Mann-Whitney test data
numerikal, Chi-square test/Fisher test data katagorik), signifikan bila p < 0,05, CI
95 %.
Hasil
Sebagian besar pasien adalah laki-laki (53,3%) dengan kelompok usia terbanyak
adalah 46-60 tahun. Sebanyak 63 pasien (70 %) meninggal dunia dan 27 pasien
(30 %) selamat. Etiologi ARDS karena kelainan paru lebih banyak 68,9%, dan
sebagian besar akibat pneumonia. ARDS non paru 31,1%, sebagian besar akibat
sepsis. Tidak didapatkan perbedaan yang bermakna untuk outcome akibat ARDS
paru dan non paru (p 0.766) Pada penelitian ini jenis kelamin mempengaruhi
outcome (p 0.042) di mana yang dan yang paling banyak selamat adalah wanita.
Berdasarkan etiologi ARDS didapatkan perbedaan yang bermakna antara diabetes
dengan ARDS paru dan non paru, di mana diabetes sebagai faktor risiko lebih
banyak pada ARDS non paru (p 0.001). Dari hasil pemeriksaan laboratorium,
didapatkan perbedaan yang bermakna antara hematokrit pada ARDS paru dan non

paru (p 0.02).
Kesimpulan
Tidak ada perbedaan outcome antara ARDS paru dan non paru.

Kata kunci : ARDS, ARDS paru, ARDS non paru, karakteristik klinis, outcome

KARAKTERISTIK KLINIS DAN OUTCOME
PENDERITA ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
AKIBAT KELAINAN PARU DAN NON PARU
YANG DIRAWAT DI INTENSIVE CARE UNIT
RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
Helmi Purba, *Ika Trisnawati, *Barmawi Hisyam, *Sumardi, *Bambang Sigit Riyanto,
*Eko Budiono, *Heni Retnowulan
*Sub Bagian Pulmonologi
FK UGM/ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Pendahuluan
Perawatan intensif bagi penderita Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS) ternyata belum dapat menurunkan angka mortalitas dan morbiditas
penyakit ini secara signifikan. Penelitian yang dilakukan oleh Krafft et al.

menunjukkan angka mortalitas ARDS tidak berubah mulai dari tahun 1967 sampai
1994.1 Di Amerika Serikat dilaporkan insiden Acute Lung Injury (ALI) mencapai
64,2 sampai 78,9 kasus/100.000 penduduk per tahun,2 dan insiden ARDS
mencapai 58,7 kasus/100.000 penduduk per tahun.3
ARDS adalah suatu sindrom gagal nafas akut di mana terjadi hipoksemia
yang refrakter akibat kerusakan epitel alveolar dan endotel mikrovaskular,
sehingga terjadi peningkatan permeabilitas membran alveolar-kapiler terhadap air,
larutan dan protein plasma disertai kerusakan alveolar difus dan akumulasi cairan
yang mengandung protein dalam parenkim paru. Kerusakan pada epitel alveolar
dan endotel mikrovaskular dapat diakibatkan berbagai injuri atau penyakit yang
mengenai paru-paru baik itu secara langsung atau tidak langsung. Injuri langsung
yang mengenai paru antara lain pneumonia berat, aspirasi asam lambung,
tenggelam, kontusio paru, emboli, inhalasi bahan kimia dan keracunan oksigen.
Injuri tidak langsung misalnya akibat sistemik karena sepsis, pankreatitis, luka
bakar, transfusi berulang, koagulasi intravaskular diseminata dan anafilaksis.4

3

Definisi ARDS

sesuai

konsensus

American-European

Consensus

Conference (AECC) tahun 1994 adalah sindrom klinis yang ditandai dengan sesak
nafas berat secara tiba-tiba (onset akut), hipoksemia arteri, infiltrat paru difus
yang menyebabkan gagal nafas dengan perbandingan P02/Fi02 ≤ 200 serta
tekanan arteri pulmonalis < 18 mmHg, tanpa tanda-tanda klinis adanya hipertensi
atrial kiri atau tanpa adanya gagal jantung kiri.4
Angka mortalitas ARDS akibat kelainan paru dan non paru sangat
bervariasi. Outcome pasien ARDS mungkin tergantung pada penyakit yang
mendasarinya.
Tujuan penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan karakteristik klinis
dan outcome penderita ARDS akibat kelainan paru dan non paru yang dirawat di
ICU RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

Desain penelitian
Desain penelitian ini adalah potong lintang (cross-sectional).
Tempat penelitian
Tempat penelitian di bagian rekam medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
Metode penelitian
Sampel diambil sebanyak jumlah pasien ARDS yang dirawat di ICU
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta bulan Januari 2009 – Desember 2014. Kriteria
inklusi adalah pasien dirawat di ICU, diagnosis ARDS diambil dari data rekam
medis yang sesuai dengan International Statistical Classification of Disease and
Related Health Problem Tenth Revision (ICD-10), dan memiliki data rekam medis
yang lengkap, kriteria ARDS paru dan non paru sesuai dengan konsensus
American-European Consensus Conference (AECC) tahun 1994, pasien yang
mengalami kejadian sepsis yang bersumber dari paru dan tanpa sumber infeksi
lain dimasukkan dalam kelompok ARDS paru. Pasien dikeluarkan dari sampel
penelitian apabila data rekam medisnya tidak lengkap atau sulit menentukan
etiologi ARDS. Data meliputi demografi, hasil laboratorium, serta outcome klinis.

Analisis statistik
Data diolah dengan Statistical Product and Service Solutions (SPSS) 21.
Data numerik dianalisis dengan Student t-test untuk data numerik yang

terdistribusi normal dan Mann-Whitney test untuk yang terdistribusi tidak normal.
Sedangkan untuk data katagorikal

dianalisis dengan Chi-square test bila

memenuhi syarat dan Fisher test untuk yang tidak memenuhi syarat. Dengan p
yang dianggap signifikan adalah < 0,05 dan confidence interval (CI) 95 %.
Hasil penelitian dan pembahasan
Terdapat 101 pasien yang terdiagnosis ARDS berdasarkan ICD-10 mulai
Januari 2009 – Desember 2014, 11 pasien dikeluarkan dari penelitian karena data
rekam medis tidak lengkap.

TABEL 1. KARAKTERISTIK SUBJEK PENELITIAN
Karakteristik Subjek Penelitian
N (%)
Usia
15-30 tahun
31-45 tahun
46-60 tahun
>60 tahun

Laki-laki
Wanita
Outcome klinis
Hidup
Mati
Etiologi ARDS
Kelainan Paru
Pneumonia
Pneumonia+PPOK
Pneumonia+Kanker
Pneumonia+Sepsis
Pneumonia*
Trauma Inhalasi
TBC paru
Kontusio pulmo
Kanker paru-efusi pleura/metastase
Kelainan non-paru
Trauma
Sepsis (sumber infeksi di luar paru)
MODS

DIC

14 (15.6)
19 (21.2)
31 (34.4)
26 (28.9)
48 (53.3)
42 (46.7)
27 (30.0)
63 (70.0)
62 (68.9)
11 (12.2)
12 (13.3)
8 (8.8)
17 (18.9)
4 (4.4)
2 (2.2)
2 (2.2)
1 (1.1)
4 (4.4)

28 (31.1)
3 (3.3)
17 (18.9)
4 (4.4)
2 (2.2)

5

Pneumonia* = pneumonia dengan komorbid lain seperti asma, TB paru, trauma

Sebagian besar pasien adalah laki-laki (53,3%) dengan kelompok usia
terbanyak adalah 46-60 tahun. Sebanyak 63 pasien (70%) meninggal dunia dan 27
pasien (30%) selamat. Etiologi ARDS akibat kelainan paru lebih banyak yaitu
68,9% dengan sebagian besar kasus adalah pneumonia (57,6%). Sedangkan
ARDS akibat non paru sebesar 31,1% dengan sebagian besar kasus disebabkan
oleh sepsis (akibat infeksi diluar paru) 18,9%. Beberapa penelitian menunjukkan
prevalensi ARDS akibat kelainan paru lebih banyak akibat kelainan non paru,
walaupun Eisner et al dalam penelitiannya menemukan prevalensi yang sama
antara ARDS paru dan non paru.5 Estenssoro et al.6 dan Agarwal et al.7 dalam
studinya menemukan pneumonia merupakan penyebab ARDS paru terbanyak, dan

ARDS akibat non paru sebagian besar disebabkan oleh sepsis. (Tabel 1)
Angka kematian penderita ARDS yang dirawat di ICU RS Dr. Sardjito
adalah sebesar 70 %, dan tidak ada perbedaan outcome antara ARDS paru dan non
paru. Hal ini sejalan dengan penelitian Agarwal et al.7 dan Eisner et al.4 yang juga
menemukan bahwa penyebab dari ARDS tidak mempengaruhi survival. (Tabel 2)
Dari penelitian ini juga dapat dilihat bahwa pneumonia sebagai penyebab ARDS
paru terbanyak tidak mempengaruhi outcome.
Dari penelitian ini tampak bahwa jenis kelamin mempengaruhi outcome,
di mana yang paling banyak menderita ARDS adalah laki-laki (53,3%), dan yang
paling banyak selamat adalah wanita. Suatu studi prospektif yang dilakukan oleh
Heffernan et al. pada pasien trauma yang dirawat di ICU ditemukan bahwa wanita
lebih mudah menderita ARDS, namun bila ditinjau dari segi mortalitas tidak
didapatkan perbedaan bermakna antara jenis kelamin laki-laki dan wanita.8 (Tabel
2)

TABEL 2. KARAKTERISTIK SUBJEK PENELITIAN BERDASARKAN OUTCOME*
Karakteristik
Usia
Laki-laki
Wanita
DM
Asal ARDS
ARDS kelainan paru
ARDS non paru
Pneumonia
Pneumonia dan PPOK
Pneumonia dan kanker
Pneumnia dan sepsis
Laboratorium
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Gula darah acak
Kreatinin
Asam Urat
Albumin
SGOT
SGPT
pH
PO2/FiO2
pCO2
Lain-lain
Lama perawatan ICU

ARDS hidup
27 (30%)
52.33 ±19.63
10 (20.80%)
17 (40.50%)
4 (28.60%)

ARDS meninggal
63 (70%)
50,69 ± 16,40
38 (79.20%)
25 (59.50%)
10 (71.40%)

Nilai p

18 (29.00%)
9 (32.10%)
5 (45,5%)
2 (16.7 %)
4 (50%)
7 (41.2%)

44 (71.00%)
19 (67.90%)
6 (54.5%)
10 (83.3%)
4 (50%)
10 (58.8%)

.766

11.54 ± 3,7
25.26x103 ± 53.96x103
34.67 ± 11,56
232.50x103 ± 146.44x103
127.50 (61 - 379)
0.96 (0.42 -8.23)
6.14 ± 4.26
2.57 ± 0.68
109.52 ± 151.81
41 (12-281)
7.51 (7.32 -7.56)
190.49 ± 111.23
42.60 ± 21.08

11.38 ± 2.84
15.36x103 ± 9.61x103
34.80 ± 8,03
208.06x103±180.59x103
145 (35 - 570)
1.03 (0.14-5.90)
57.6 ± 3.25
2.48 ± 0.77
114.67 ± 170.92
38 (59 - 681)
7.46 (7.21 - 7.48)
161.25 ± 103.84
38,53 ± 17.04

.826
.170
.953
.536
.605
.735
.761
.598
.899
.394
.220
.270
.349

7.85 ± 8.06

5.73 ± 6.53

.192

.684
.042
1.000

.295
.499
.234
.264

*Data ditampilkan dalam jumlah (%) atau mean ± SD atau median (min-max)

Pada

penelitian

ini

ditemukan

bahwa

hasil

laboratorium

tidak

mempengaruhi outcome. Chan-Yu Lin et al. menunjukkan usia, skore APACHE
III, gangguan hati, gangguan fungsi ginjal, metastasis kanker, bilirubin serum,
serta kadar glukosa secara independent mempengaruhi angka kematian penderita
ARDS dewasa.9
Dari beberapa studi diketahui bahwa diabetes mempunyai hubungan
dengan penurunan angka kejadian ARDS,10,11 tetapi menurut Koh et al. tidak ada
hubungan antara kejadian ARDS dengan diabetes.12 Dari penelitian ini diketahui

7

bahwa berdasarkan outcome tidak didapatkan perbedaaan antara diabetes dan non
diabetes (Tabel 2). Hal ini sama dengan hasil penelitian Singla

et al. yang

menemukan bahwa tidak ada hubungan antara diabetes dengan clinical outcomes
pada ARDS13 tetapi jika dihubungkan dengan etiologi ARDS terdapat perbedaan
yang bermakna antara diabetes dengan ARDS paru dan non paru, di mana diabetes
sebagai faktor risiko lebih banyak pada ARDS non paru (Tabel 3). Hasil penelitian
serupa juga didapatkan oleh Sheu et al. di mana diabetes lebih sering terjadi pada
ARDS non paru. 14
Berdasarkan etiologi ARDS tidak didapatkan perbedaan yang bermakna
dalam hal lama perawatan ICU (p 0.074), dan kematian (p 0.766).(Tabel 3) Hal ini
sama dengan hasil penelitian Agarwal et al.7 dan Christiane et al.15, tidak
didapatkan perbedaan angka kematian pada penderita ARDS sebab pulmoner dan
non pulmoner serta tidak ada hubungan antara etiologi ARDS dan kematian.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan perbedaan yang
bermakna antara hematokrit pada ARDS paru dan non paru (p 0.002) Menurut
Gong et al. pada penelitian kohort tentang prediktor klinik dan mortalitas pada
ARDS, didapatkan peningkatan hematokrit mempengaruhi terjadinya ARDS,
mungkin disebabkan karena hemokonsentrasi yang terjadi karena kerusakan
kapiler.16
Pada ARDS akibat direct injury terjadi injuri langsung pada parenkim paru
yang mengakibatkan edema alveolar, hambatan produksi dan turnover surfaktan
serta pembentukan fibrosis, sedangkan pada ARDS ekstra paru terjadi injuri sel
endothel akibat mediator-mediator inflamasi yang dilepaskan oleh sumber

masalah di luar paru. Karena perbedaan patofisiologi ini pendekatan klinis dan
manajemen terapi yang diterapkan seharusnya dibedakan. Meskipun demikian
sampai saat ini belum ada guideline yang baku untuk penatalaksanaan ARDS paru
dan ekstra paru4,17.
TABEL

3.

KARAKTERISTIK

SUBJEK

PENELITIAN

BERDASARKAN

ETIOLOGI ARDS*
Karakteristik

ARDS Kelainan Paru
62 (68.90%)

ARDS Kelainan Non Paru

Usia
Laki-laki
Wanita
DM
Outcome
Hidup
Meninggal
Laboratorium
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Gula darah acak
Kreatinin
Asam Urat
Albumin
SGOT
SGPT
pH
PO2/FiO2
pCO2
Vasopressor
Lain-lain
Lama perawatan ICU

53.29 ±17.35
38 (79.20%)
24 (57.10%)
4 (28.60%)

45,54 ± 16.66
10 (20.80%)
18 (42.90%)
10 (71.40%)

.087
.024

18 (66.70%)
44 (69.80%)

9 (33.30%)
19 (30.20%)

.766

12.01 ± 2.72
15.83x103 ± 9.28.103
36.77 ± 7.80
227.46x103 ± 164.75x103
139.50 (65 - 379)
0.95 (0.42 -7.64)
5.64 ± 2.71
2.61 ± 0.72
105.85 ± 164.41
42 (59-681)
7.48 (7.23 -7.56)
169.60 ± 90.75
40.99 ± 19.32
15 (53.60%)

9.99 ± 3.62
24.87x103 ± 56.47.103
29.23 ± 11.05
188.66x103 ± 183.20x103
131.50 (35 - 570)
1.44 (0.14-8.23)
6.56 ± 5.35
2.27 ± 0.74
131.88 ± 166.70
35 (13-523)
7.46 (7.12 - 7.44)
173.05 ± 139.59
36.70 ± 15.51
13 (46.40%)

.006
.223
.002
.321
.946
.234
.489
.067
.532
.412
.303
.899
.334
.035

7,26 ± 8,08

4.39 ± 3.21

.074

28 (31.10%)

Nilai p

.001

*Data ditampilkan dalam jumlah (%) atau mean ± SD atau median (min-max)

Kelemahan penelitian ini adalah selain metode penelitian yang retrospektif
dan jumlah sampel penelitian yang relatif sedikit, penelitian ini juga belum dapat
mempresentasikan seluruh populasi pasien dengan kondisi ARDS karena belum
mengikutsertakan pasien yang dirawat di intensive cardiac care unit (ICCU) dan
pasien dengan stroke. Hal lain yang dimungkinkan memberikan peran bias pada
9

hasil penelitian ini adalah sulit untuk membedakan etiologi ARDS apabila kondisi
kelainan paru dan ekstra paru terjadi bersamaan (contohnya pasien pnemonia
dengan sepsis, pasien multiple trauma yang juga mengalami pemberatan sepsis).
Perlu diadakan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih besar
serta metode penelitian yang lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Krafft P, Fridrich P, Pernerstorfer T, et al. The acute respiratory distress
syndrome: definitions, severity and clinical outcome: an analysis of 101
clinical investigations. Intensive Care Med 1996; 22:519–529
2. Goss CH, Brower RG, Hudson LD, Rubenfeld GD. ARDS Network.
Incidence of acute lung injury in the united states. Crit Care Med.
2003;31(6):1607-11
3. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, et al. Incidence and outcomes of
acute lung injury. N Engl J Med 2005;353(16):1685-93
4. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al.
American – european consensus conferences on ards : definitions,
mechanism, relevant outcomes and cinical trial coordination. Am J Respir
a Critical Care Med. 1994, March;149(3):818-24
5. Eisner MD, Thompson T, Hudson LD, et al. Efficacy of low tidal volume
ventilation in patients with different clinical risk factors for acute lung
injury and the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care
Med 2001; 164:231–6
6. Estenssoro E, Dubin A, Laffaire E, Canales H, Saenz G, Moseinco M, et
al. Incidence, clinical course, and outcome in 217 patients with acute
respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2002 Nov;30(11):2450-6
7. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D, Behera D. Etiology and outcomes of
pulmonary and extrapulmonary acute lung injury/ARDS in a respiratory
ICU in north india, CHEST 2006; 130:724–9
8. Heffernan DS, Dosset LA, Lightfoot MA, Fremont RD, Ware LB, Sawyer
RG, et al. Gender and acute respiratory distress syndrome in critically
injured adults. J Trauma. 2011, Oct;71(4):883-5
9. Chan-Yu L, Kuo-Chin, Tian, Ya-Chung, Jenq, Chang-Chyi, Ming-Yang C,
2009. The RIFLE score increases the accuracy of outcome prediction in
patients with acute respiratory distress syndrome undergoing open lung
biopsy in respiration 77:398-406
10. Gong MN, Bajwa EK, Thompson BT, et al. Body mass index is associated
with the development of acute respiratory distress syndrome. Thorax.
2010;65:44-50
11. Moss M, Guidot DM, Steinberg KP, et al. Diabetic patients have a
decreased incidence of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med.
2000;28:2187-92
12. Koh GC, Vlaar AP, Hofstra JJ, et al. In the critically ill patient, diabetes
predicts mortality independent of statin therapy but is not associated with
acute lung injury: a cohort study. Crit Care Med. 2012;40:1835-43.
13. Singla A, Turner P, Pendhurti MK, et al. Effect of type II diabetes mellitus
on outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome. J Crit
Care 2014;29(1):66-9
14. Sheu CC, Gong MN, Zhai R, et al. Clinical characteristics and outcomes
of sepsis related vs non sepsis related ards. Chest 2010;138 (3):559-67

11

15. Christiane S, Pelosi P, Rocco P. Pulmonary and extrapulmonary acute
respiratory distress syndrome : are they different? Revista Brasileira de
Terapia Intensiva 2008;20:178-183
16. Gong MN, Thompson BT, Williams P, et al. Clinical predictors of and
mortality in acute respiratory distress syndrome: Potencial role of red cell
transfusion. Crit Care Med 2005;
17. Pelosi P, Gattinoni L. Acute respiratory distress syndrome of pulmonary
and extrapulmonary origin: fancy or reality? Intensive Care Med 2001; 27:
477–85