04 3A Special Attachment Statement of Transaction with Related Parties

3A

SPECIAL ATTACHMENT
ANNUAL INCOME TAX RETURN FOR CORPORATE
FOR TAXABLE YEAR

STATEMENT OF TRANSACTION WITH RELATED PARTIES
T I N:
TAXPAYER'S NAME :

I LIST OF RELATED PARTIES
No.

Address

Name

Tax Identification Number (TIN)

Business Activities

Types of Relationship with
Taxpayer

1

1

2

3

4

2

1

2

3

4

3

1

2

3

4

4

1

2

3

4

5

1

2

3

4

II DETAILS OF TRANSACTION WITH RELATED PARTIES
No.

Types of Transaction

Name

Transaction's Value

1

a

b

c

d

e

f

g

2

a

b

c

d

e

f

g

3

a

b

c

d

e

f

g

4

a

b

c

d

e

f

g

5

a

b

c

d

e

f

g

IF NEEDED, ADDITIONAL PAGES MAY BE ADDED

Determination of Price Method
shall be used

Determination of Methods

………………………,
TAXPAYER/AUTHORIZED REPRESENTATIVE

(……………………………………………………………)

LAMPIRAN KHUSUS
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

3A

TAHUN PAJAK

PERNYATAAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA
NPWP:
Nama :

I

DAFTAR PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA
No

II

Nama

Alamat

NPWP/ Tax Identification Number

Kegiatan Usaha

Bentuk Hubungan dengan Wajib
Pajak

1

1

2

3

4

2

1

2

3

4

3

1

2

3

4

4

1

2

3

4

5

1

2

3

4

RINCIAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA
No

Nama Mitra Transaksi

Jenis Transaksi

Nilai Transaksi

1

a

b

c

d

e

f

g

2

a

b

c

d

e

f

g

3

a

b

c

d

e

f

g

4

a

b

c

d

e

f

g

5

a

b

c

d

e

f

g

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Metode Penetapan Harga yang
digunakan

Alasan Penggunaan Metode

………………………,
WAJIB PAJAK / KUASA

(……………………………………………………………)