Undangan Pembuktian BHP

POKJA PENGADAAN BRANG/ JASA PEMERI NTAH
RUMAH SAKI T UMUM DAERAH
KABUPATEN GAYO LUES
Nomor
Sifat
Lampiran

:
:
:

10.4/ RSUD-GL/ DAU-APBK/ 2014
Penting
-

Perihal

:

Undangan Pembuktian Kualifikasi

Blangkejeren, 23 Juni 2014

Kepada Yth,
Sdr. Direktur
1. PT. AMAL MULI A FARMAALKESI NDO

Jl. Puskesmas Komplek Griya Raihan,Blok-I No.7, Kel.Lalang, Kec. Medan Sunggal
2. PT Mutiara Insani Alkesindo
JL. Merpati No 54 Kelurahan Sei Sikambing Medan
di –

Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan proses Lelang Sederhana dengan PascaKualifikasi Satu Sampul
untuk paket pekerjaan Perbekalan Kesehatan BHP Pokja ULP telah mengevaluasi dokumen
kualifikasi sesuai dengan ketentuan Peraturan Presiden Republik I ndonesia Nomor 54
Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintahan yang terakhir diubah dengan
Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012 beserta petunjuk teknisnya. Peserta yang
memenuhi Persyaratan Kualifikasi kemudian dilakukan pembuktian kualifikasi.
Berkenaan dengan hal tersebut, maka dengan ini kami mengundang Saudara pada :

Hari / Tanggal
Pukul
Tempat
Acara

Bahan yang harus dibawa

: Selasa ,24 Juni 2014
: 09.00 – 13.00 WI B.
: Bagian Administrasi Pembangunan
d/ a Komplek Perkantoran Bupati Kab.Gayo Lues
: Pembuktian Kualifikasi
(klarifikasi dan/ atau verifikasi terhadap Formulir I sian
Kualifikasi)
: Hasil Print out ( Hard Copy ) yang di Apload pada Laman
SPSE

Bagi peserta yang tidak datang memenuhi undangan pembuktian kualifikasi
dianggap mengundurkan diri ( gugur )

Demikianlah undangan ini kami sampaikan untuk dimaklumi atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

KEKOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG/ JASA
RUMAH SAKI T UMUM DAERAH
KABUPATEN GAYO LUES

TTD

Dokumen yang harus dibawa pada saat Pembuktian Kualifikasi:

No.
Jenis Dokumen
1. Dokumen Kualifikasi ( Hardcopy)
2. Data Administrasi
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.

Surat I zin Tempat Usaha ( SI UP )
Surat I zin Tempat Usaha ( SI TU )
Terdaftar Sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP)
Tanda Daftar Perusahaan (TDP )
Sertifikat Regestrasi Perusahaan ( SRP )

2.6 Surat I zin Edar Dari Kementrian RI

3.

&
&
&
&
&
&

Masih
Masih

Masih
Masih
Masih
Masih

Berlaku
Berlaku
Berlaku
Berlaku
Berlaku
Berlaku

Asli & Masih Berlaku
Asli & Masih Berlaku
Asli & Masih Berlaku
Asli & Masih Berlaku

Data Keuangan
5.1.
5.2.

5.3.
5.4.
5.5.
5.6.

6.

Asli
Asli
Asli
Asli
Asli
Asli

Pengurus
4.1. KTP Komisaris (PT)
4.2. KTP Direksi/ Pengurus Badan Usaha

5.

Asli

Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
3.1. Akte Pendirian Perusahaan
3.2. Akte Perubahan Terakhir (Jika ada)

4.

Keterangan

Susunan Kepemilikan Perusahaan
Persentase Kepemilikan
Pajak
NPWP
SPT Tahun 2013
Bukti Laporan 3 (Tiga) Bulan Terakhir

Data Pengalaman Perusahaan Bidang sejenis

Asli & Masih Berlaku

Asli & Masih Berlaku
Asli & Masih Berlaku
Fotocopy