Corpal & Ca Faring Laring

  

Benda Asing Jalan Makan &

Jalan Nafas

Karsinoma Tonsil & Laring

  

Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Kuliah 21-22 Desember 2015

  Benda Asing Jalan Makan

BENDA ASING FARING

  Paling sering  tertelan duri ikan

• • Biasanya menyangkut di tonsil, pangkal

  lidah, valekule

  sakit menusuk saat menelan

• Gejala:
• Tatalaksana: ekstraksi

Anatomi Esofagus

  1. Sfingter krikofaring

  ~ VC 6 atau 16 cm dari GIA

  2. Persilangan aorta

  ~ VTh 4 atau 23 cm dari GIA

  3. Persilangan bronkus

  ~ VTh 5 atau 27 cm dari GIA

  4. Sfingter kardia / diafragma

  ~ VTh 10 atau 40 cm dari GIA

Otot Esofagus

  1/3 atas : otot bergaris 1/3 tengah : otot bergaris & polos 1/3 bawah : otot polos Kontraksi longitudinal  esofagus memendek & lumen melebar

   mendorong bolus turun Kontraksi tranversal  lumen menyempit  mencegah regurgitasi bolus Inervasi : Plx Aurbach & Plx Meissner

  Fisiologi

BENDA ASING ESOFAGUS

  Predisposisi

   Anak usia < 3 th (fase oral), Usia lanjut (gigi tdk lengkap, gigi palsu, fungsi menelan ↓), Kelalaian, Retardasi mental, Kelainan anatomi esofagus

  Jenis BA

   makanan, uang logam, gigi palsu, baterai, dll

  80% dapat melewati GIT tanpa masalah

  ...benda asing esofagus...

Patofisiologi

  Benda / makanan terhenti di esofagus :

• terlalu besar bagi lumen esofagus
• ada bagian yg tajam & menancap

  Lokasi berhentinya BA :

   penyempitan fisiologis (just below) 90 %  penyempitan anatomis :

• krikofaring (70 %)
• persilangan aorta / bronkus (1
• esofagus distal (15 %)

Benda Asing Esofagus

  Lama

Tajam

   Pressure necrosis  Lesi / nekrosis  Perforasi

    Granulasi  Mediastinitis

Gejala & Tanda

  Dipengaruhi  ukuran / bentuk / lokasi benda asing  ada / tidaknya komplikasi

• Riwayat tertelan sesuatu  disfagia, rasa ngganjal, muntah
• Hipersalivasi • Tes minum :
• obstruksi total : muntah
• obstruksi parsial : minum sedikit
>Curiga Perforasi esofagus bila :
• nyeri dada,
• emfisema subkutis di leher / dada,
• pneumomediastinum

Pemeriksaan

   BA radio-opaque  foto leher / thorax PA & Lateral

   BA radiolusen  foto soft tissue leher – thorax

• – abdomen  BA

  radiolusen atau BA kecil (cth: duri, serpihan

  tulang, isi staples) foto esofagus dg barium +

  kapas

   Curiga perforasi esof foto esofagus dg

  kontras yg dpt diserap

Diagnosis banding

• Faringitis akut
• Esofagitis

  Bila BA belum dpt dipastikan Tetap dianggap sebagai BA, Lakukan esofagoskopi evaluasi Antibiotik tanpa antinyeri

Tatalaksana

• Ekstraksi dg esofagoskop
• Bila gagal  esofagotomi servikal / transtorakal BA uang logam  tdk gawat darurat, tetapi harus diekstraksi dlm 24 jam dg persiapan optimal. Esofagoskopi darurat bila :

  ● terjadi komplikasi, mis. emfisema ● benda asing tajam

  ● benda asing baterai (< 4 jam) Jangan dorong ke arah lambung krn : bentuk / banyak benda asing ?

   ada / tidak kelainan anatomis esofagus ? 

  Laringoskopi

Esofagoskopi rigid

Komplikasi

  1. Dehidrasi

  2. Sumbatan jalan nafas

  3. Selulitis / abses periesofagus

  4. Perforasi esofagus  mediastenitis

  5. Fistel trakea esofagus  aspirasi

  6. Ulserasi dan striktur esofagus

  Benda Asing Jalan Nafas

  TRAKEA

• pipa tulang rawan & otot  kartilago krikoid s/ d percabangan bronkus, jumlah 18 cincin

Anatomi

  bentuk C

• cincin trakea paling bawah meluas di bagian inferior ke posterior diantara bronkus D-S sebagai sekat  karina

  BRONKUS Diameter D:S = 5:4  letak karina lebih ke kiri Panjang D:S = 2,5 :5 cm Jumlah ring D:S = (6–8): (9–12) Deviasi terhadap trakea D:S = 25°:45° Kecepatan aliran udara inspirasi D > S Lumen saat inspirasi berbentuk lingkaran, saat ekspirasi berbentuk ginjal

Fisiologi

• Ventilasi / konduksi  pasase udara
• Drainase paru (MCT, reflex batuk, dehem)
• Daya perlindungan paru (lendir mukus, MCT , kontraksi bronkus, reflex batuk, makrofag alveolus)
• Mengatur kardiovaskuler
• Mengatur tekanan intrapulmonal darah
• Mengatur CO
₂

BENDA ASING Jalan Nafas

  Predisposisi

  Anak (gigi & proses menelan, rasa ingin tahu, kurang pengawasan) Usia lanjut (gigi, proses menelan, reflex muntah ↓, demensia) Kelalaian (makan sambil bermain/ bicara/ tertawa, memegang benda dg gigi) Retardasi mental, psikosis, kelainan neurologis & kesadaran  (sedasi, alkohol, kejang, stroke, parkinson)

Patofisiologi

  Mekanisme pertahanan 1. epiglotis & kart. aritenoid  menutup jalan napas saat menelan 2. spasme korda vokalis & plica ventrikularis  bila ada benda mendekati korda vokalis 3. refleks batuk  berusaha mengeluarkan BA yg masuk jalan napas ok adanya impuls aferen pd laring, trakea, bronkus

  ...patofisiologi...

  Tahapan klinis aspirasi benda asing

  Fase komplikasi TRAKEA BRONKUS LARING

• Batuk paroksimal • Batuk hilang timbul
• Batuk tidak produktif  produ>Parau, Disfoni-Afoni • Asthmatoid wheezing
• Mengi (wheez>Sesak nafas • Palpatory thud
• Perkusi : norm>Stridor inspirasi • Audible snap redup / hipersonor
• Retraksi otot pernafasan • Dispnea sisi ipsilateral

• •Gelisah • Retraksi otot pernafasan • Auskultasi : vesikuler

  / melemah
• Sianosis • Stridor inspirasi hipersonor >Gelisah ipsilateral
• Sianosis

  Mekanisme katup pada sumbatan bronkial.

  dan ekspirasi. Tidak terjadi atelektasis atau emfisema di bagian distalnya.B,C, Ekspirasi terhambat atau katup satu arah memungkinkan udara lewat pada waktu inspirasi (B) tetapi menahan udara waktu ekspirasi (C) karena kontraksi bronkus. Bentuk sumbatan ini menahan udara dibagian distal dari benda asing, dan proses yang berulang pada tiap pernafasan menyebabkan terjadinya emfisema obstruktif.

  D. Inspirasi terhambat atau katup tertutup, menahan gerakan udara pada waktu

inspirasi atau ekspirasi. Absorpsi udara dibagian distal dari sumbatan menyebabkan

terjadinya atelektasis.

ANAMNESIS

  1. Batuk : - setelah / sedang makan sesuatu - mendadak, hebat - sianosis (tersedak)  merupakan refleks  watch dog reflex

   benda asing dapat pindah tempat  anamnesis batuk selalu ada

  2. Sesak napas inspiratoar

  3. Suara parau (bila benda asing menempel di k.vokalis / subglotik)

PEMERIKSAAN

  

Benda asing pada laring :

   tgt ada/tidaknya obstruksi total / parsial :

  ▪ distres/sesak napas ▪ stridor inspirasi ▪ retraksi: supraklavikular , suprasternal ,

   interkostal , epigastrium

  ▪ parau bila benda asing menempel

   pada k. vokalis / subglotik

Benda asing pada trakea :

   ▪ batuk, rasa tercekik, rasa tersumbat,

   dispnea

  ▪ adanya getaran akibat BA mengenai dd

   trakea dan korda vokalis waktu BA bergerak keatas/kebawah selama respirasi / batuk

  ▪ asthmatoid wheezing :

   karena berkurangnya lumen trakea

   ▪ suara napas D = S

  

Benda asing pada bronkus : ▪ fase akut telah lewat ▪ yang ada adalah gejala stadium II atau III ▪ palpasi & perkusi :

   gerak dada & suara napas pd sisi sakit 

  ▪ auskultasi : bila baru : normal

   lama : ronki (+) suara napas D tidak sama dg S

  3. PEMERIKSAAN RADIOLOGI LEHER - THORAKS Jika ≥ 1 tahapan disamping

• Benda asing metal

  menunjukkan hasil positif

• Foto polos PA dan lateral
• Benda asing densitas rendah
• Tehnik soft tissue

  4. PEMERIKSAAN ENDOSKOPI

• Benda asing radiolusen
• laringoskopi
• Foto pada akhir inspiorasi dan ekspirasi
• bronkoskopi
• Biplane fluoroscopy bronkoskop kaku
• Video fluoroscopy

  bronkoskop fleksibel

DIAGNOSIS Gejala & tanda sangat bervariasi

    minimal / tidak spesifik sampai gangguan pernapasan  † Tgt pada : besar / kecil BA & tempat

   Dx pasti : tindakan endoskopi

    laringoskopi  bronkoskopi

DIAGNOSIS BANDING

  1. Laringo-trakeo-bronkitis akut

  2. Asma bronkial

PENATALAKSANAAN Prinsip : BA di laring-trakea-bronkus harus

  

segera ekstraksi secara endoskopi

dlm keadaan yang paling optimum dengan anestesia umum.

PENATALAKSANAAN Bila ada Benda Asing di Laring

• Dengan gejala obstruksi jalan napas :
• - segera ekstraksi melalui laringoskopi - bila gagal : bronkoskopi - bila tak tersedia : trakeotomi - bila obstruksi total : Heimlich maneuver

HEIMLICH MANEUVER

   Hanya pada obstruksi laring yang total

   Dasar : dorongan elevasi diafragma tiba-tiba ekspulsi udara dari paru yang cepat dan kuat mendorong benda asing keluar

Prinsip Heimlich Maneuver

  ▪ Akibat dorongan keatas, akan terjadi elevasi diafragma, sehingga udara dalam paru diharapkan akan dapat mendorong BA keluar

CARA HEIMLICH MANEUVER

• Melakukan pendorongan pada abdomen di

  bawah xyfoid, sedikit di atas umbilikus ke arah atas dengan cepat

• Penderita berdiri :

   dengan kepalan tangan kanan, sisi ibu jari & jari telunjuk menempel pada abdomen

• Penderita berbaring :

   dengan pangkal telapak tangan

• Penderita anak :

   dengan ujung jari telunjuk + jari tengah

  Heimlich Manuver

Benda Asing di Trakea-Bronkus

• Segera kirim ke RS yg dapat melakukan

  bronkoskopi untuk ekstraksi BA

• Bila secara endoskopi gagal :

  torakotomi

Benda asing di trakea

• Relatif paling sering usia terutama anak-anak,bisa juga dewasa
• Ekstraksi benda asing dengan bronkoskop trakeotomi

Benda asing di Bronkus

• Biasanya di bronkus kanan
• Ukuran benda asing agak kecil sehingga dapat turun ke bronkus.
• Ekstraksi benda asing dengan bronkoskop trakeotomi torakotomi

KOMPLIKASI

  1. Obstruksi total laring – trakea

  †

  2. Atelektase ok obstruksi total

  3. Emfisema  udara dapat masuk tapi tak dapat keluar yaitu, bila : - edema (+) - tumpukan sekret (+) ok. waktu inspirasi  lumen bronkus melebar ekspirasi lumen bronkus mengecil

  4. Bronkitis

  Atelektasis Paru S Setelah Ekstraksi

   ● obstruksi jalan napas total

• BA obstruksi total lumen jalan napas
• biasanya diatas ka
• distres respirasi akut : bicara (-) , batuk (-) , hipoksi 

  † ●

  obstruksi jalan napas parsial

• BA tidak obstruksi total jalan napas
• biasanya distal dr karina
• batuk (+) , sesak (+)

  Karsinoma TONSIL

KARSINOMA TONSIL

  

Paling banyak  jenis Squamous Cell Ca

kedua terbanyak adalah Lympoma  40 – 50 th  laki > perempuan

  PENYEBAB  ?? Faktor predisposisi:

• A diet deficient in fruits and vegetables
• Infection with HPV
• Tobacco smoking
• Ethanol use

• - Lesi karsinoma tonsil ini merupakan lesi awal yang paling sering didapatkan dari semua keganasan orofaring

  Penyebaran : -

• * Langsung mengenai arkus palatinus, bagian basis dari lidah, dinding faring dan hipofaring * Penyebaran sepanjang periosteum mandibula  invasi ke m. Pterygoideus dan masseter nyeri dan trismus
• * Langsung kearah atap rongga mulut dan meluas ke spatium submaksilaris * Dapat invasi ke m. Konstriktor faring sup, spatium parafaring, N. Hipoglossus, N. Glossofaringeus dan Alveolaris inferior meluas ke basis kranii

  Stadium Ca Tonsil berdasarkan UICC 2002

  Terapi: * Operasi * Radiasi : dpt dilakukan pre operatif atau post operatif atau radiasi sendiri * Kemoterapi: dapat dikombinasi dengan radiasi

  Karsinoma LARING

Karsinoma Laring

Definisi

• Karsinoma yang mengenai laring (supraglotik,

  glotik, subglotik)

Etiologi

• Diduga rokok dan alcohol berpengaruh besar terhadap timbulnya karsinoma laring.
• Merupakan 2,5% keganasan daerah kepala dan leher.
• Umum tersering 40-50 tahun, laki-laki lebih banyak daripada wanita dengan perbandingan 10:1.

  

Diagnosis ditegakkan berdasarkan

  1.Anamnesis

  2.Pemeriksaan fisik

  3.Pemerikaan penunjang : - patologi anatomi - radiologi / CT Scan

Anamnesis

• Dini  keluhan suara parau tidak sembuh2
• Rasa ada yang tersangkut di tenggorok
• Gejala lanjut  keluhan sakit menelan / bicara,

  sesak nafas yang bertambah berat dan perlahansesak nafas dan stridor inspirasi, sedikit demi sedikit, progresif. Kesulitan menelan terjadi pada tumor supraglotik, atau apabila tumor sudah meluas ke faring atau esophagus.

• Pembesaran kelenjar leher (kadang-kadang).

  

Suara parau lebih dr 2 minggu dengan pengobatan

dan usia dewasa/tua  rujuk ke dokter

  Pemeriksaan fisik

• Pemeriksaan THT : pada laringoskop indirekta (LI)

  atau laringoskopi serat optik (LSO) dapat diketahui tumor di laring.

• Pemeriksaan leher :
• – Inspeksi : terutama untuk melihat pembesaran kelenjar leher, laring dan tiroid.
• – Palpasi : untuk memeriksa pembesaran pada

  membrane krikotiroid atau tirohioid, yang

merupakan tanda ekstensi tumor ke ekstra

laryngeal. Infiltrasi tumor ke kelenjar tiroid

menyebabkan tiroid membesar dank eras. Memeriksa pembesaran kelenjar getah bening leher.

Pemeriksaan klinis dengan cara

• Pemeriksaan laring

   Laringoskopi Indirek (cermin laring)

   Laringoskopi Direk (laringoskop) Akan ditemukan lokasi tumor di supra glotis, glotis dan infra Glotis

• Pemeriksaan kelenjar leher

   Ditemukan pembesaran kelenjar leher atau ada metastase /penjalarannya sampai di axilla

  Pemerisaan penunjang

  1.Patologi Anatomi untuk mengetahui jenis keganasannya 95% Karsinoma sel skuamosa dengan diferensiasi baik ( Squamous Cell Ca Well diff )

  2. Foto toraks untuk mengetahui kondisi paru, apakah ada metastase ke paru

  3. CT Scan laring untuk mengetahui keadaan tumor dan kerusakan / penjalarannya di daerah laring

  KLASIFIKASI TUMOR GANAS LARING TUMOR SUPRAGLOTIS Tis Karsinoma insitu

T1 Tumor pada 1 sisi pita suara, gerakan pita suara

masih baik T2 Tumor pada ke 2 pita suara supra glotis dan glotis, pita suara masih bisa bergerak

T3 Tumor terbatas pada laring, terfiksir, meluas ke

krikoid bagian belakang, dinding medial sinus piriformis dan rongga pre epiglotis T4 Tumor meluas ke luar laring, ke orofaring, jaringan lunak leher, merusak tulang rawan tiroid

  TUMOR GLOTIS Tis Karsinoma insitu T1 Tumor mengenai 1 atau 2sisi pita suara, gerakan pita suara masih baik atau tumor di komisura anterior atau posterior

T2 Tumor meluas kesupraglotis atau subglotis,

pita suara masih dapat bergerak atau sudah

terfiksir

T3 Tumor meliputi laring dan pita suara terfiksir

T4 Tumor sangat luas, mertusak tulang rawan tiroid atau sudah keluar laring

  TUMOR SUBGLOTIS Tis Karsinoma insitu T1 Tumor terbatas di daerah subglotis T2 Tumor meluas kepita suara, pita suara masih bisa bergerak atau sudah terfiksir T3 Tumor di laring, pita suara terfiksir

T4 Tumor luas dengan destruksi tulang rawan

tiroid dan jaringan lunak leher

  Penjalaran ke kelenjar limfe leher Nx Kelenjar linfe tidak teraba N0 Secara klinis kelenjar tidak teraba N1 Secara klinis teraba1 kelenjar limfe ukuran diameter 3cm ipsilateral

N2 Teraba kelenjar limfe tunggal, ipsilateral 3-6cm

N2a Satu kelenjar limfe ipsilateral, >3cm tapi <6cm

N2b Multipel kelenjar limfa ipsilateral, <6cm N2c Metastasis bilateral atau kontralateral <6cm N3 Metastasis kelenjar limfe >6cm

  METASTASE JAUH Mx Tidak terdeteksi

M Tidak ada metastase jauh

M

  STADIUM Stadium 1 T

  1 N M

  Stadium 2 T

  2 N M

  Stadium 3 T

  3 N M T 1/2/3 N

  1 M

  Stadium 4 T

  4 N 0/1 M

  T 1/2/3/4 N2/3 M0

Penatalaksanaan

• Trakeotomi : dilakukan pada penderita yang

  mengalami sesak nafas

• Pembedahan :
• – Laringektomi parsial (LP)
• – Laringektomi total (LT), dapat dikombinasi

  dengan :

• Diseksi leher fungsional (DLF)
• Diseksi leher radikal (DLR)
• Radioterapi dan kemoterapi

  ...penatalaksanaan...

  1.Operatif (Stadium 2 – 3)

  2.Radiasi /(kemoterapi /kombinasi) (Stadium 1)

  3. Operasi dan rekonstruksi + radiasi (Stadium 4) Operasi : Laringektomi parsial /total  Selanjutnya Rehabilitasi Suara

  Stadium I : radiasi, bila gagal dilanjutkan dengan LP/LT Stadium II : LP/LT Stadium III : dengan/tanpa N1 : LT dengan/tanpa DLF/DLR, diikuti radiasi Stadium IV : tanpa N/M : LT + DLF diikuti radiasi Stadium IV (lainnya) : radioterapi dan kemoterapi

  TRAKEOTOMI & TOTAL LARINGEKTOMI