SURAT PERMOHONAN SEBAGAI PENERIMA BANTUA

'@

F
SURAT PERMOHONAN SEBAGAI PENERIMA BANTUAN SOSIAL
(BANSOS) KARTU JAKARTA PINTAR (KJP)
Kepada
Yth. Gubernur DKI Jakarta

Dengan hormat, sehubungan dengan kondisi ekonomi keluarga kami yang
pada saat ini benar-benar tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan hidup minimum,
dan demi kelangsungan pendidikan anak kami, rya.ka dengan ini Saya mengajukan
permohonan kepada Bapak Gubernur Provinsi DKI Jakarta, untuk mendapatkan
Dana Bantuan Sosial (Bansos) Kartu Jakarta Pintar (KJP) Tahun Anggaran 2017,
guna memenuhi kebutuhan biaya personal pendidikan bagi anak kami atas nama :

:z-r)Li P evlg;6

Nama
Nomor lnduk Siswa Nasional (NISN) : ....
Kelas
Nama Sekolah

?cds \1^or9on,
qxOrmqnqdn t?rnur U
Alamat Sekolah
'ffa
Nomor lnduk Kependudukan (NlK)
o
rv\v
Alamat Rumah
: 3i-'guai
tLt zl w'oit
l
Nomor Kartu Keluarga
,317w5L9)r: t

IllL :J
\ vt qQlwlo

,Bh

,'-eizo 6l|oo0coo

[rct

(KK)

/t

3ooq4

Saya mempersilahiian Bapak Gubernur untuk mengirimkan petugas bila
diperlukan guna melakukan verifikasi dan tinjauan lapangan untuk memastikan
bahwa keluarga kami benar-benar ternrasuk kategori tidak mampu dan layak untuk
mendapatkan Bansos KJP.
Demikian surat permohonan ini Saya sampaikan dengan harapan agar Bapak
Gubernur berkenan menyetujui permohonan ini.

Atas perhatiin Bapak Gubernur, saya ucapkan terima kasih.
Jakarta,

."'ffi}^il

@.
9Lk€th
(lstri)

*.'

l.;p.

m.Ql.:.t.
(Kepala Keluarga)

.t\

n

now

F'

PERTTYATAAN KETAATAT PEIIGGUilAAN BANTUAT{ SOSIAT BIAYA

PERSONAL PENDIqIKAN BAGI PESERTA DIDIK DARI KELUARGA

TIDAK MAMPU MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

a

No. KTP

A?.kkt.,.A.rlp.?,r.P.mi
, .411)
SA l a6$5-0dr- t0

Pekerjaan

: ..$a&r-tQ.$.rsr.S..

Aramatrumah

,")L...6Uilu...t$,$.(j*.

Nam

:

m

.

r.u.(hct.la...

.

*s n$ 3 U

.fl*u'gk./..8-..W..4L1....n.p..S.4........

Adalah benar orang tua/wali dari peserta didik

Nama

zc*S.d.ft....

A. P.. r

g

r.

t-r

NISN

1.

Kelas

LLP

Sekolah

..:.p_

NIK dalam KK

?

1.7.7A

,E.g$ns-qfls

3

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh akan menggunakan dana Bantuan Sosial

Biaya Personal Pendidikan Melalui KJP yang diterima atas nama anak saya untuk

' ,'

2.

pemenuhan kebutuhan personal pendidikan seperti pnkaian semgam sekolah, bs sekolah,
sepatu sekolah, buku penunjang mata pelajaran, alat tulis, tanspoilasi, dan tambahan gizi;

Apabila kernudian

hari atau sewaktu-waKu

ditemukan/terbukti bahwa

saya

menyalahgunakan dana Bantuan Sosial K)P, maka saya bertanggung jawab secara
edminisfrasi, perdata maupun pidana, serta siap menerima sanksi dan seketika itu
penrberian bantuan biaya personal pendidikan bagi peserb didik dari keluarga tida-k
mampu melalui Kadu Jakafta Pintar (KJP) dihenHkan.
Demikian pemyataan ini saya buat dalam keadaan seha! sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Jakarta,

.l(..

* S.. = 2.0I?.

Yang membuat pernyataan:
Orangtua/lVali,

M

--------->.LHlcOLSIiett-

I

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama
No. KTP

Pekerjaan

Alamat rumah

.naqnwr.\ s... w.ql*.h.
.

)

t

.

.gu clr

...

.nA.l'r.Li..a

.

**199

Sr

..fl*.-e..rt. .[..Lw. .o .l t"

..

no &

L

adalah benar orangtua/wali dari peserta didik

Nama
Tempatflgl Lahir
NISN
Kelas
Sekolah

Atamat tempat tinsgat

: )t.tsudr...mV i*.....pb..q .k {. kW..V.!t.'. nD &4

keluarga tidak
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk
(SKIM) yang dikeluarkan
mampu yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Tldak Mampu
""""' di mana saya berdomisili'
oleh Kelurahan

.----.-.-..

pemyataan tidak
Apabila kemudian hari atau sewaktu-wakhr diEmukan/terbuKi bahwa
saya, maka saya
mampu temyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi factral
pidana, serta seketika itu
bertanggungjawab secara administrasi, perdata maupun
lakata PinLar
pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi siswa miskin melalui Kartu
(KJP) dihentikan.

tanpa paksaan
Demikian pemyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan
dari pihak manaPun.
Jakarta,

\.*8:2*t:1-.

--------{rrct=t--A:---