Kejuaraan Pencak Silat ACC Antar Pelajar SMP dan SMA yang sederajat Se-Jatim ke-1 Tahun 2018

  

PROPOSAL

Kejuaraan Pencak Silat ACC Antar

Pelajar SMP dan SMA yang

sederajat Se-Jatim ke-1

Tahun 2018

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kegiatan ACC (Amazing Competetion of Castle) di SMA Negeri 1 Puri Kabupaten Mojokerto sudan berjalan sejak tahun 2005. Kegiatan ini

  dilaksanakan setiap tahun antar pelajar SMP dan SMA yang sederajat dalam wilayah provinsi Jawa Timur. Dan pada tahun ini adalah tahun ke 14, selama ini kegiatannya di cabang olahraga Basket, Bola Volly, Footsal, Dance, Olimpiade Sains, Pramuka dan LKBB, maka pada tahun ini Pencak Silat merupakan salah satu cabang olahraga ACC. Ekstrakurikuler Pencak Silat SMAN 1 Puri Kabupaten Mojokerto sebagai panitia penyelenggara Pencak Silat ACC.

  Pencak silat merupakan seni beladiri peninggalan leluhur budaya bangsa Indonesia yang perlu dipertahankan dan dilestarikan. Dalam mendukung upaya tersebut, siswa sebagai agent of the change, menjadikan suatu alasan bagi siswa untuk turut berperan serta dalam memajukan bangsa. Pencak silat merupakan olahraga yang dipertandingkan sebagai bagian dari seni beladiri diharapkan dapat menjadi media pembelajaran dan melatih membentuk jiwa yang tangguh, kreatif, dan sportif.

  Ekstrakurikuler Pencak Silat SMAN 1 Puri Kabupaten Mojokerto hadir sebagai wadah siswa untuk menjadi media pembelajaran, berorganisasi dalam pengembangan softskill di bidang olahraga dan memberikan tempat kepada siswa untuk bersikap kompetitif yang penuh semangat sportivitas dalam meraih prestasi. Sebagai wujud upaya ikut serta dalam melestarikan budaya bangsa Indonesia dan pembinaan prestasi di bidang olahraga untuk meningkatkan softskill, maka Ekstrakurikuler Pencak Silat SMAN 1 Puri Kabupaten Mojokerto mengadakan

  “Kejuaraan Pencak Silat ACC Antar Pelajar SMP dan SMA yang sederajat Se-Jatim ke-

  1 Tahun 2018”. (mengingat ini Kegiatan pertama maka kami batasi wilayah Kabupaten Mojokerto dan sekitarnya , yaitu Kab/Kota: Mojokerto, Jombang, Batu, Malang, Pasuruan, Sidoarjo, Surabaya, Gresik, dan Lamongan).Kejuaraan Pencak Silat ACC Antar Pelajar SMP dan SMA yang sederajat Se-Jatim ke-1 Tahun 2018 ini merupakan suatu kegiatan rutin yang dilaksanakan setiap tahun dan dilaksanakan di SMAN 1 Puri Mojokerto. Selain untuk menyaring pwesilat-pesilat berprestasi, kegiatan ini juga dimaksudkan untuk menjalin persahabatan serta mempererat tali silaturahmi antar pelajar se-Jatim.

  B. Tujuan Kegiatan

  Kejuaraan Pencak Silat ACC Antar Pelajar SMP dan SMA yang sederajat Se-Jatim ke-1 Tahun 2018 ini bertujuan untuk:

  1. Memperkenalkan SMAN 1 Puri Mojokerto sebagai sekolah yang senantiasa turut melestarikan budaya bangsa.

  2. Melaksanakan progam kerja Osis SMA Negeri 1 Puri Mojokerto

  3. Membentuk generasi yang tangguh, intelektual, dan sportivitas yang tinggi.

  4. Mempererat silaturahmi seluruh atlet Pencak Silat se- Jatim

  5. Sebagai sarana untuk mencari bibit-bibit pesilat berprestasi dari kalangan siswa dan pesilat

• – pesilat yang tangguh.

  6. Sebagai sarana untuk mencari bibit-bibit atlet berprestasi dari kalangan pelajar.

  C. Dasar Kegiatan

  Kejuaraan Pencak Silat ACC Antar Pelajar SMP dan SMA yang sederajat Se-Jatim ke-1 Tahun 2018 ini berdasarkan :

  1. Surat Ijin Kegiatan Kepala SMA Negeri 1 Puri Kabupaten Mojokerto tentang : Kejuaraan Pencak Silat ACC Antar Pelajar SMP dan SMA yang sederajat Se-Jatim ke-1 Tahun 2018.

  (wilayah : Kab/Kota: Mojokerto, Jombang, Batu, Malang, Pasuruan, Sidoarjo, Surabaya, Gresik, dan Lamongan)

  2. Surat Rekomendasi Pengurus Kabupaten Ikatan Pencak Silat Indonesia (Pengkab IPSI) Kabupatden Mojokerto, tentang Rekomendasi penyelenggaraan Kejuaraan Pencak Silat ACC Antar Pelajar SMP dan SMA yang sederajat Se-Jatim ke-1 Tahun 2018. (wilayah : Kab/Kota: Mojokerto, Jombang, Batu, Malang, Pasuruan, Sidoarjo, Surabaya, Gresik, dan Lamongan)

  3. Surat Rekomendasi Pengurus Provinsi Ikatan Pencak Silat Indonesia (Pengprov IPSI) Provinsi Jawa Timur, tentang Rekomendasi penyelenggaraan Kejuaraan Pencak Silat ACC Antar Pelajar SMP dan SMA yang sederajat Se-Jatim ke-1 Tahun 2018. (wilayah : Kab/Kota: Mojokerto, Jombang, Batu, Malang, Pasuruan, Sidoarjo, Surabaya, Gresik, dan Lamongan)

BAB II A. Nama Kegiatan Kegiatan yang kami laksanakan ini,kami beri nama :

  “Kejuaraan Pencak Silat ACC Antar Pelajar SMP dan SMA yang sederajat Se-Jatim ke-1 Tahun 2018 (wilayah : Kab/Kota: Mojokerto, Jombang, Batu, Malang, Pasuruan, Sidoarjo, Surabaya, Gresik, dan Lamongan)

  ”

B. Tema Kegiatan

  Tema kegiatan ini adalaah sebagai berikut:

  “Raih prestasi dengan semangat sportifitas melalui pencak silat sebagai jati diri bangsa” C. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

  Waktu pelaksanaan dan tempat kegiatan Kejuaraan Pencak Silat ACC Antar Pelajar SMP dan SMA yang sederajat Se-Jatim ke-1 Tahun 2018 ini adalah sebagai berikut: /Hari: Kamis - Minggu , Tanggal : 31 Januari

• – 3 Februari 2019 Waktu: 07.00 s.d 22.00 WIB ( hari Kamis dan Jumat dimulai pukul 13.30 wib.) Tempat : Castle Arena SMAN 1 Puri Kabupaten Mojokerto.

  D. Bentuk Kegiatan

  Bentuk kegiatan yang akan kami selenggarakan yaitu pertandingan pencak silat terbuka antar Pelajar se-Jatim kategori tanding dan tunggal. Pertandingan pencak silat kategori tanding, dan tunggal akan dilaksanakan di Castle Arena SMAN 1 Puri Kabupaten Mojokerto. Berikut adalah kelas yang akan dipertandingkan :

a) Kategori Tanding SMP yang sederajat

KELAS BERAT BADAN JENIS

  A

  39 PA/PI

• – 42 Kg

PA/PI

  B Diatas 42

• – 45 Kg C Diatas 45 PA/PI
• – 48 Kg D Diatas 48 PA/PI
• – 51 Kg Bebas Diatas 51 PA/PI
• – 57 Kg

b) Kategori Tanding SMA yang sederajat

  KELAS BERAT BADAN JENIS PA/PI

  A 39 - 43 kg B Diatas 43 - 47 kg PA/PI

PA/PI

  C Diatas 47 - 51 kg D Diatas 51 - 55 kg PA/PI

PA/PI

  Bebas Diatas 55 - 63 kg

  c) Kategori Tunggal Putra dan Tunggal Putri SMP yang sederajat

  d) Kategori Tunggal Putra dan Tunggal Putri SMA yang sederajat PIALA DAN HADIAH YANG DIPEREBUTKAN :

Untuk masing-masing tingkat sekolah SMP dan SMA yang

sederajat :

I. Juara 1,2,3,3 di setiap kategori yang di pertandingkan ( kecuali

  kategori tunggal diambil juara 1,2,3 )

  II. Juara Umum 1 : Piala Juara Umum 1, Uang Pembinaan, Sertifikat\

  III. Juara Umum 2 : Piala Juara Umum 2, Uang Pembinaan, Sertifikat

  IV. Juara Umum 3 : Piala Juara Umum 3, Uang Pembinaan, Sertifikat

  V. Pesilat Terbaik Putra/Putri : Piala, Uang Pembinaan, Sertifikat

  E. SASARAN/PESERTA

  Seluruh siswa/siswi yang aktif dalam pertandingan kegiatan pencak silat (pesilat) maksimun 400 orang pendaftar pertama

  F. PANITIA PELAKSANA

  (terlampir)

BAB III KETENTUAN PERTANDINGAN A. Sistem Pertandingan

  1) Peraturan pertandingan mengikuti peraturan pertandingan MUNAS IPSI tahun 2016. 2) Sistem pertandingan: a) Pertandingan menggunakan sistem gugur.

  b) Penimbangan dan pemeriksaan kesehatan pesilat dilaksanakan setiap akan bertanding oleh Team c) Penimbangan Pesilat atas sepengetahuan official dan panitia yang ditunjuk.Sebelum penimbangan dilakukan pemeriksaan kesehatan. Karena menggunakan timbangan digital maka tidak ada toleransi dan harus membawa id card.

  d) Untuk kategori tunggal dilakukan pemeriksaan senjata oleh aparat pertandingan.

  e) Official diharap mengecek kuku atau aksesoris seperti anting, gelang, jarum pentul agar tidak membayakan pesilat 2) Perlengkapan pertandingan:

  a) Panitia menyediakan body protector dan tidak menyediakan pelindung kemaluan dan pelindung tulang kering bagi peserta (Putra-Putri).

  b) Pakaian pertandingan adalah pakaian IPSI hitam atau Seragam Pencak Silat Perguruan masing-masing Pesilat, dan pakaian kategori tunggal menggunakan aksesoris sesuai aturan IPSI.

  c) Untuk official yang mendampingi memakai seragam silat warna hitam atau Seragam Pencak Silat Perguruan masing-masing offisial lengkap dengan sabuk berwarna orange atau merah atau putih sopan dan rapi dan untuk pesilat wanita didampingi official SEJANTINA (minimal ada satu official wanita).

  d) Setiap peserta harus membawa surat keterangan sehat yang sah yaitu surat keterangan sehat yang dikeluarkan oleh dokter dari instansi Rumah Sakit atau Puskesmas yang berwenang. 3) Panitia menyediakan dokter pertandingan, apabila pesilat yang cedera pada saat pertandingan dan memerlukan perawatan rumah sakit, panitia menyediakan pertolongan pertama dan transportasi ke rumah sakit, selanjutnya biaya ditanggung oleh kontingen masing masing.

  4) Penentun juara umum

  a) Penentuan Juara Umum didasarkan pada jumlah perolehan medali emas terbanyak, Kontingen yang meraih jumlah Medali Emas terbanyak berhak ditetapkan sebagai Juara Umum.

  b) Kalau terjadi jumlah perolehan Medali Emas yang sama, maka pengambilan keputusan sebagai Juara Umum diambil dari jumlah perolehan Medali Perak terbanyak.

  c) Kalau ternyata jumlah perolehan medali perak juga menunjukkan angka yang sama, maka pengambilan keputusan sebagai Juara Umum diambil dari jumlah perolehan Medali Perunggu terbanyak.

  d) Kalau ternyata jumlah perolehan Medali Perunggu juga sama, maka pengambilan keputusan sebagai Juara Umum diambil dari jumlah peserta terbanyak.

  e) Setiap Kelas sekurang

• – kurangnya harus diikuti oleh 3 (tiga) peserta. Kelas yang diikuti kurang dari 3 (tiga) peserta, tetap akan dipertandingkan serta mendapat trophy kejuaraan, tetapi tidak dimasukkan dalam perhitungan Juara Umum

  f) Kepada Peserta yang berhasil meraih prestasi juara pada setiap kategori akan diberikan trophy Juara I, Juara II, dan Juara III bersama, dan piagam penghargaan/sertifikat

  g) Kategori pesilat terbaik putra dan putri akan mendapatkan Trophy Tetap serta uang pembinaan untuk Tingkat SMP dan SMA yang sederajat.

B. Tata Tertib dan Sanksi

  1. Seluruh peserta wajib mengikuti setiap acara yang dibuat oleh panitia Kejuaraan Pencak Silat ACC Antar Pelajar SMP dan SMA yang sederajat Se-Jatim ke-1 Tahun 2018 sesuai dengan susunan acara.

  2. Tata tertib yang harus dipatuhi pesilat, official, penonton atau supporter : a) Dilarang bertindak kasar baik dengan kata-kata, isyarat maupun terhadap wasit juri, pesilat dan official lain serta terhadap panitia.

  b) Dilarang membawa senjata tajam maupun senjata api diluar keperluan kegiatan kedalam gedung pertandingan kecuali atas izin panitia dan dilarang membuat gaduh yang berlebihan terutama memancing keributan yang dapat mengganggu pertandingan.

  c) Apabila tata tertib ini dilanggar, maka akan diambil tindakan :

  1. Untuk pesilat:

  a) Teguran

  b) Peringatan keras

  c) Dinyatakan kalah

  2. Untuk penonton/supporter:

  a) Teguran

  b) Peringatan keras

  c) Dikeluarkan dari gedung pertandingan

C. Protes

  Apabila ingin mengajukan protes dari suatu pertandingan, maka protes harus diajukan kepada ketua pertandingan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut: 1) Pada prinsipnya keputusan wasit juri yang telah disahkan Ketua Pertandingan adalah mutlak. 2) Namun demikian, protes pesilat/ team manager masih dapat diterima, dengan disampaikan secaralisan terlebih dahulu, kemudian mengisi formulir protes dan diserahkan kepada ketua pertandingan selambat- lambatnya 10 menit setelah pertandingan yang bersangkutan selesai, dengan membayar uang protes sebesar Rp. 500.000 untuk setiap protes. 3) Protes yang dilaksanakan dengan tidak menghiraukan sopan santun

  (mengancam wasit/juri, panitia, officiall, dan pesilat lain) melakukan kegiatan pengrusakan atau tindakan yang dapat merusak suasana kerukunan akan dikenakan hukuman atau sanksi berupa:

  a) Teguran

  b) Peringatan keras

  c) Digugurkan haknya dalam pertandingan/dinyatakan kalah

  d) Kontingen didiskualifikasi untuk seluruh pertandingan

  e) Diskors

BAB IV PENDAFTARAN A. Ketentuan Peserta

  a) Peserta adalah siswa aktif sekolah SMP (maksimum kelahiran 2004) dan SMA (maksimum kelahiran 2001) baik negeri maupun Swasta yang sederajat yang berada di wilayah Jawa Timur (wilayah : Kab/Kota: Mojokerto, Jombang, Batu, Malang, Pasuruan, Sidoarjo, Surabaya, Gresik, dan Lamongan) yang belum pernah menjuarai tingkat nasional, dengan melampirkan foto copy KK atau Akte kelahiran yang asli dibawa saat pemberkasan.

  b) Status siswa dibuktikan dengan surat tugas/surat rekomendasi yang c) Fotocopy Kartu Pelajar ( Kalau belum jadi surat keterangan dari sekolah) d) Fotocopy KK atau Akte kelahiran 1 (satu) lembar dan yang asli dibawa saat pemberkasan.

  e) Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar, f) Surat Keterangan Sehat dari Dokter. 6) Membayar biaya pendaftaran sesuai nomor yang dipertandingkan :

  d) Jumlah manager maksimal 1 (satu) orang dan Official maksimal 2 (dua) orang tiap tim.

  e) Setiap peserta wajib memenuhi persyaratan khusus berkaitan dengan nomor pertandingan yang diikuti dan boleh merangkap tanding dan tunggal.

  B. Persyaratan Pendaftaran

  1) Menyerahkan surat pendelegasian/mandat dari Sekolah yang bersangkutan. 2) Menyerahkan Formulir Pendaftaran Kontingen (Form A). 3) Membayar biaya pendaftaran kontingen sebesar Rp 200.000,- /kontingen. 4) Menyerahkan Formulir Manager dan Official (Form C)disertai fotocopy identitas KTP/SIM/Paspor dan pas foto berwarna ukuran

  3x4 sebanyak 3 lembar. 5) Setiap peserta menyerahkan :

  a) Formulir Pendaftaran Peserta (Form B),

  b) Surat Pernyataan Individu (Form D),

  c) Peserta tercatat sebagai anggota aktif IPSI dibuktikan dengan Ijazah Perguruan Silat masing-masing atau surat pernyataan dari Pengurus Ekstrakurikuler sekolah masing-masing.

  a) Kategori Tanding : Rp 150.000,-/pesilat

  b) Kategori Tunggal : Rp 150.000,-/pesilat

  C. Tata Cara Pendaftaran

1. Pendaftaran awal

  a) Waktu pendaftaran 15November 2018

• – 15 Desember 2018 pada pukul 08.00 WIB
• – 17.00 WIB.Apabila telah memenuhi kuota 400 pesilat yang pertama, maka pendaftaran akan ditutup.

   atau https://goo.gl/hdkkTV

  b) Mengisi data kontingen melalui link berikut

c) Persyaratan yang diserahkan antara lain :  Formulir Pendaftaran Kontingen (Form A) yang telah diisi.

  d) Formulir Pendaftara n y a n g t e l a h d i i s i d a p a t d i k i r i m k a n m e l a u i e - m a i l :

  mokhamadagussalim@gmail.com Sekretariat : Aula Besar SMA Negeri 1 Puri Mojokerto.

  e) Membayar biaya pendaftaran kontingen dan peserta yang dapat ditransfer ke Rekening Panitia dibawah ini : Pembayaran dapat di lakukan di sekretariat panitia, atau transfer melalui rekening:

• Bank : BNI
• No. Rekening : 0568688647
• Atas Nama : Bpk MOKHAMAD AGUS SALIM

  f) Setelah melakukan poin b,d dan e, harap melakukan konfirmasi ke sekretariat panitia maksimal 1x24 jam setelah melakukan pembayaran, dengan formatsekretariat panitia melalui CP :

   MOKHAMAD AGUS SALIM via wa no. 081357315814  WAKID via wa no. 081333506100 atau  AHMAD MULTAZAM via wa no. 0895375905233

  Nama sekolah dan jam pengiriman/ rekening bank (atas nama)/jumlah personil tim nama dan kelas kategori yang diikuti / dan jumlah dana.

  contoh : SMAN 1 Kota Mojokerto/12 November 2018,

13.30WIB/070-224-521-0 (windra)/12orang x Rp.150.000 dan tim Rp. 200.000,-serta mengirimkan foto bukti transfer.

  NB: Revisi data pesilat dapat dilakukan maksimal sampai dengan tanggal 27Januari 2019 sebelum lotting.

2. Pendaftaran ulang

  Waktu pendaftaran ulang , penyerahan berkas persyaratan dilaksanakan mulai tanggal 14

• – 27 Januari 2019 sebelum lotting. Penimbangan berat badan atau menyamakan timbangan berat badan dilaksanakan pada minggu, 27 Januari 2019 pukul 08.00
• – 12.00 di Aula Atas SMAN 1 Puri Kabupaten Mojokerto. Bagi peserta yang terlambat mendaftar ulang dari waktu yang telah ditetapkan tanpa konfirmasi, dianggap mengundurkan diri.

  a) Persyaratan yang diserahkan antara lain :

• Formulir Pendaftaran Kontingen (Form A),
• Formulir Nomor Pertandingan (Form B),
• Surat Pernyataan Individu (Form D),
• Formulir Data Manager dan Official (Form E)
• Surat keterangan sehat dari dokter

• foto copy KK atau Akte kelahiran yang asli dibawa saat pemberkasan.
• Surat mandat atau surat keterangan dari sekolah dan menunjukkan yang asli.
• Fotocopy identitas KTP/SIM/Paspor (bagi offisial dan manager) dan menunjukkan yang asli,
• Pas foto berwarna ukuran 3x4

   Untuk Pesilat sebanyak 3 lembar,  Untuk Manager dan Official masing-masing 3 lembar

• Semua berkas masing-masing dimasukkan ke map warna biru bagi pesilat putra dan map kuning bagi pesilat putri.

3. Technical Meeting

  dilaksanakan pada hari minggu 27 Januari 2019 pukul 13.00

• – 18,00

  

wib. di Aula atas SMAN 1 PURI Kabupaten Mojokerto yang dihadiri

oleh manager dan official masing masing kontingen.

  Technical Meeting akan dipimpin oleh Delegasi Teknik dari IPSI Pengkab Mojokerto

BAB V PENUTUP A. Penutup Demikianlah proposal kegiatan ini kami buat sebagai wujud dalam

  usaha untuk melestarikan budaya Indonesia, menjaga silaturahmi antar Pelajar SMP dan SMA yang sederajat Pencak Silat se-Jatim, serta dalam upaya mendorong perkembangan Pencak Silat di Jawa Timur khususnya, dan di kancah nasional pada umumnya. Berikut beberpa hal yang dapat menjadi catatan sebgai berikut :

  1) Hal

• – hal yang belum diatur dalam pedoman ini, akan diatur dalam technical meeting dan ditentukan kemudian.

  2) Ketentuan

• – ketentuan tambahan yang telah diputuskan dalam technical meeting adalah merupakan ketentuan yang mengikat bagi seluruh peserta Kejuaraan Pencak Silat ACC Antar Pelajar SMP dan SMA yang sederajat Se-Jatim ke-1 Tahun 2018.

  3) Setiap anggota Kontingen yang tersebut dalam Surat mandat akan mendapatkan Kartu Tanda Peserta / ID Card, yang berfungsi sebagai Tanda Keabsahan untuk mengikuti Penimbangan Badan dan sebagai Kartu Tanda Masuk Tempat Pertandingan. Akhir kata kami ucapkan terima kasih dan penghargaan setinggi- tingginya kepada pihak-pihak yang telah membantu. Semoga Allah

JADWAL KEGIATAN

  1

  Lampiran 1

15 November

  08.00 – 17.00 Konfirmasi pendaftaran peserta Online

  NO Tanggal Waktu Kegiatan Tempat

• – 15 Desember 2018

• – 27 Januari 2019
• – 16.00 Daftar ulang peserta “Aula Besar” SMAN 1 PURI Mojokerto 3 27 januari 2019
• – 18.00 Technical meeting & undian “Aula Atas” SMAN 1 PURI Mojokerto

• – 19.00 Penataan gelanggang pertandingan “CASTLE ARENA” SMAN 1 PURI Mojokerto 5 31 januari 2019
• – 12.00
• – 16.00
• – 17.30
• – 22.00 Refreshing wasit/juri Pertandinagan Kategori Tanding Upacara Pembukaan Pertandinagan Kategori Tanding “CASTLE ARENA” SMAN 1 PURI Mojokerto
• – 17.00
• – 22.00
• – 22.00 Pertandingan Kategori Tanding Pertandingan Kategori Tanding Pertandingan Kategori Tunggal “CASTLE ARENA” SMAN 1 PURI Mojokerto
• – 11.00
• – 17.00
• – 22.00 Pertandingan Kategori Tanding Pertandingan Kategori Tunggal Pertandingan Kategori Tanding “CASTLE ARENA” SMAN 1 PURI Mojokerto
• – 11.00
• – 11.00
• – 17.00
• – 22.00 Semi Final Kategori Tanding Final Kategori Tunggal Semi Final Kategori Tanding FINAL Kategori Tanding & Upacara Penutupan “CASTLE ARENA” SMAN 1 PURI Mojokerto

  NB :

AKAN ADA PEMBERITAHUAN APABILA ADA PERUBAHAN WAKTU, TEMPAT

  19.00

  19.00

  13.00

  08.00

  08.00

  3 Februari 2019

  8

  19.00

  13.00

  08.00

  2 Februari 2019

  7

  19.00

  2

  13.30

  1 Februari 2019

  6

  16.00

  13.30

  10.00

  15.00

  30 Januari 2019

  4

  13.00

  08.00

  14

  19.00

  Lampiran 2

  SUSUNAN PANITIA Pelindung : R. Imam Wahyudi, S.Pd, MM. Penasehat : Hendro Widodo,S.Pd,M.Pd. Pembina : Mokhamad Agus Salim,S.Pd,MMd. Penanggungjawab :

  M. Al Amin

  Panitia Pelaksana Ketua Pelaksana: Ahmad Multazam Galih Ubaidah. Sekretaris Pelaksana

  Wakid Citawening L.

  Bendahara Pelaksana Aisyah R. N. Sie Pertandingan : Duwi novita.

  Fath Faqihan. Robiatuz Rafi

  Sie Perlengkapan : M. Ardana T.

  Bentar P. S. M. Ahtariyo. A.

  Sie Kesehatan :

  Anggota UKS/PMR SMAN 1 PURI

  Sie Photografi:

  Neisya

  Sie Kesekretariatan : Mario N. S.

  Aisyah R. N.

  Sie Humas :

  Ahmad Multazam Galih Ubaidah Abyan Nuruddin Rio Q. H.

  Nova Fitri N .

  Sie Keamanan

  Ahmad Faisal Maulana Awang

  Sie Konsumsi Anggita Rismaputri R.

  Risma Augustina S. Anisa Nurul I. Azmil Umroha A.

  From A Lampiran Formulir Pendaftaran Nama Kontingen :.................................................. DAFTAR NAMA PESILAT NO PUTRA KELAS PUTRI

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9

  10

  11

12 Hormat kami,

  Manager Tim

  From B FORMULIR PENDAFTARAN Nama lengkap :..................................................................................

  Tempat tanggal lahir :..................................................................................

  A l a m a t :..................................................................................

  ................................................................................... No. HP : ................................................................................. Perguruan Silat : ................................................................................. Sekolah :..................................................................................

Di daftarkan dalam pertandingan Pencak Silat Kategori Tanding pada Kelas :

  Bebas A B C D

  TUNGGAL PUTRA

  SMP

  PUTRI

  SMA Catatan : Lingkari yang diikuti

  3X4

  3X4

  3X4 ......... ,......................................

  Kepala Sekolah ...............................................

  .........................................................

  From C DATA MANAGER Nama lengkap :..................................................................................

  Tempat tanggal lahir :..................................................................................

  A l a m a t :..................................................................................

  ................................................................................... No. HP : ................................................................................. Perguruan Silat : ................................................................................ Sekolah :.................................................................................

  3X4

  3X4

  3X4 DATA OFFICIAL Nama lengkap :..................................................................................

  Tempat tanggal lahir :..................................................................................

  A l a m a t :..................................................................................

  ................................................................................... No. HP : ................................................................................. Perguruan Silat : ................................................................................ Sekolah :.................................................................................

  FORM D

SURAT PERNYATAAN

  Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama

  : …………………………………………………… Tempat, Tgl lahir

  : …………………………………………………… Jenis Kelamin

  : …………………………………………………… Sekolah

  : …………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan bertanggung jawab atas PRIBADI SAYA selama kejuaraan berlangsung sesuai ketentuan yang berlaku.

  ……………,…………2019 Hormat kami, Manager Tim …………………..……….

  

(nama terang)