B. Pendidikan terakhir responden : 1. Tidak sekolah Tidak tamat SD - Determinan Pemanfaatan Pelayanan KB MKJP di Wilayah Kerja Puskesmas Pantai Cermin Kecamatan Tanjung Pura Langkat Tahun 2015
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
DETERMINAN PEMANFAATAN PELAYANAN KB MKJP
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANTAI CERMIN
KECAMATAN TANJUNG PURA LANGKATTAHUN 2015
Identitas Responden A.No. Reponden : Nama responden : Alamat : Umur : Agama : Suku : Jumlah anak :
B. Pendidikan terakhir responden :
1. Tidak sekolah / Tidak tamat SD
2. SD
3. SLTP / SMP
4. SLTA / SMA
5. Akademi / PT
C. Pengetahuan
1. Apakah ibu mengetahui apa yang dimaksud dengan Keluarga Berencana ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu pernah mendengar MKJP?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu mengetahui jenis
- – jenis alat kontrasepsi MKJP ? 1) IUD
a. Ya
b. Tidak 2) Implan a. Ya
b. Tidak 3) MOW a. Ya
b. Tidak
4. IUD adalah alat kontrasepsi yang disisipkan kedalam rahim ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu mengetahui efek samping dari IUD ?
a. Ya
b. Tidak
6. Pemakaian implan dapat digunakan sampai dengan 3 tahun ?
a. Ya
b. tidak
7. Apakah ibu mengetahui apa saja keuntungan dari implan?
a. Ya
b. tidak
8. Apakah ibu mengetahui apa kapan MOW/Tubektomi bisa dilakukan?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah ibu mengetahui apa saja kerugian dari MOW/Tubektomi?
a. Ya
b. Tidak
D. Persepsi
1. Apakah menurut ibu hanya pasangan yang tidak ingin punya anak lagi
yang bisa memakai KB MKJP ? a. Yab. Tidak
2. Apakah menurut ibu pelayanan KB MKJP yang diberikan sudah baik ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah menurut ibu pemakaian KB MKJP bisa menimbulkan efek
samping? a. Yab. Tidak
4. Apakah menurut ibu pengalaman dari ibu-ibu atau tetangga mengenai KB
MKJP dapat mempengaruhi ibu untuk memilih memanfaatkan pelayanan KB MKJP?a. Ya
b. Tidak Keyakinan 5.
1. Apakah keyakinan yang ibu miliki terhadap alat KB MKJP mempengaruhi
untuk memanfaatkan atau tidak memanfaatkan pelayanan KB MKJP?
a. Yab. Tidak
6. Jarak Tempat Pelayanan
1. Apakah jarak dari rumah ke tempat pelayanan KB MKJP (rumah sakit,
klinik) dekat ? a. Yab. Tidak
2. Bagaimana cara pergi dari rumah ke tempat pelayanan KB?
a. Kendaraan Pribadi
b. Angkutan Umum
c. Lainnya
3. Apakah pergi dari rumah ke tempat pelayanan KB MKJP memerlukan
biaya ? a. Yab. Tidak
4. Jika Ya, Berapa biaya yang dikeluarkan?
7. Biaya Pemasangan Alat Kontrasepsi
1. Apakah ibu dikenakan biaya untuk menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, Berapa biaya yang dikenakan?
8. Dukungan Suami
1. Apakah ibu ber-KB atas seizin suami?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah suami ibu mendukung untuk menggunakan alat kontrasepsi MKJP?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah suami pernah ikut serta mendengarkan penjelasan tentang KB dari
tenaga kesehatan ? a. Yab. Tidak
9. Sikap Tenaga Kesehatan
1. Apakah menurut ibu tenaga kesehatan ramah ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah menurut ibu tenaga kesehatan melayani dan memberikan
penjelasan dengan sopan ? a. Ya5. Apakah ada tenaga kesehatan memberikan penyuluhan tentang KB?
a. Pil
b. Tidak
a. Ya
d. IUD
c. Kondom
f. MOW
b. Suntikan
e. Implant / Susuk
b. Tidak
b. Tidak
b. Ya
1. Apakah ibu sedang menggunakan KB ?
10. Pemanfaatan Pelayanan KB MKJP
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah menurut ibu tenaga kesehatan selalu memberikan informasi tentang
KB MKJP ? a. Yab. Tidak
3. Apakah menurut ibu tenaga kesehatan tanggap dalam memberikan
pelayanan KB ? a. Ya2. Alat KB apa yang sedang ibu gunakan?
3. Apakah ibu memanfaatkan pelayanan KB MKJP?
D i d i k
1
1
2
1
2 1 2 2 1
2
2
1
1
1
2
1 1 2 1 2 1 1 1
2
2 1 2 2 2
3
1
2
2
1
2 2 1 1
2
1
1
2
1
2
1
1 2 2 3 1
1
2
2
2
1
2
1 2 2 3 1
2 1 2 2 2
1
1
2
1
1
2 2 2 2
2
1
1
2
2
2
1
2
1
1
1
1
1
1
2 1 2 2 2 2 1 1
2
2 2 2 2 2
4
1
1
1
2
2 2 2 2
2
1
2 2 2 1 2 1 1 2
5
2
1
2
1
2 1 2 1 1
2
1
2
1
1
1
2 2 2 2 2 1 1 1
2
1 2 1 2 2
2
1
6
1
1
2 2 2 1
1
1
2
2
1
1
1
1 2 2 2 2
2
1
2
1
1 1 2 1 2 2 1 1
1
2
2 2 2 2 2
1
1
3
1
1
2 2 2 1
2
1
1
2
1
2
2 1 2 1 1
2 2 1 1
2
2
1
1
1
2
1 1 1 1 1 1 1 1
1
2 2 2 1 1
1
1
1
2
1
2
1
2
6
2
1
2 1 2 1 1
1
2
2
2
1
2
2 1 2 1 2 1 1 2
2
1 1 1 1 2
5
2
1
2
1
2 2 2 2
1
1
2
2
1
1
1
2 1 2 3 1
2
1
1
2
2
1
1
2
1
1
1
1
2
2 2 1 1
1
1
2
2
1
2
1
1 2 2 1 1
1
1
1
2
1
1
2 2 2 1 2 1 1 1
2
2 1 2 2 2
1
1
2
1
1
2 2 2 2
2
1
2 2 2 1 2 2 2 1
1
2
2
1
1 2 2 1 1
2
2
1
1
1
2
1 1 2 1 2 1 1 1
2
2 1 2 2 2
2
1
1
2
1
2 2 2 1
2
1
1
1
2
2
1
1 2 2 1 1
2
2
1
1
2
1
2
1 2 2 1 1
2 1 2 2 2
1
1
1
1
1
2 2 2 1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
4
2
2 2 2 1
1
1
2
1
2 2 1 2 2
2
2
1 1 2 2 2 1 1 1
2
2
1
2
1
1
P
2
1
2
2
1
1
1
2 1 2 2 2
1
1
2
2
2
2
1 1 2 1 2 1 1 1
2 2 1 2 2
2 2 2 2
1
1
1
2
1
2 2 1 1
2
1
1
2
1
2
1
1 2 2 1 1
1
1
1
1
1
2 2 2 1 2 2 1 1
2
2 2 2 2 2
1
1
1
1
2
2 2 2 1
2
1
1
2
2
1
1
1 2 2 2 2
2
1
1
1
1
2
1 1 1 1 2 1 2 1
2
1 1 2 1 1
5
2
5
2
2
1
4 Pe rs ep si
1 S t
S t
3 Du ks u m
2 D s
1 D s
D s
1 B ia y a
B
3 J a r a k
2 J
1 J
J
1 Y a ki n
K
3 p s
3 S t
2 p s
P s 1 p s
9 T a h u
8 P
7 P
6 P
5 P
4 P
3 d P
3 c P
3 b P
3 a P
2 P
1 P
2 S t
4 S t
1
2
1
1
2 1 2 1 2 1 2 2
2
2 1 2 1 2
3
1
2
1
1
2 2 2 1
2
1
1
2
5 S n ak es
2
K B a p a
P e
1 P e
2 P e T 1 2 2 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1
1
2
1
1
2
2
1 2 2 1 1
1
1
1
2
2 2 1 1 1
1
2
2
2
1
1 2 2 1 1
2
1
2
1
1
2
1 1 1 1 1 2 2 1
1
2
2
1
1
1
1
2 2 2 1
2
1
1
2
1
2
1
1 2 2 2 2
2
1
2 2 2 1
2
2
2 1 1 1 1 1 1 1
1
2 2 1 1 1
4
1
1
1
1
2 2 2 1
2
1
1
2
1
1
1
2 1 2 1 1
2
1
1
1
2
2
1 1 2 1 2 1 1 1
2
2 2 2 2 2
3
1
1
1
1
1
2
2 1 1 2 2
1
1
1
2
1
1 2 2 1 1
2
1
1
1
2
1
2 1 2 2 2 2 1 1
2
2
2
1
3
2
1
2 2 1 1
2
1
1
2
1
2
1
1 2 2 1 1
2
1
2 2 2 1
1
1
1
2 1 2 2 2 1 1 2
2
2 2 2 1 2
1
1
1
1
1
2 2 2 1
2
1
1
2
2
2
1 1 1 1 2 1 1 1
1
1
1
1
2 2 2 2 1
2
2
1
2
2
2
2
1
1 2 2 1 1
2 Universitas Sumatera Utara
1 2 1 1
1
1
1
1
2
2 2 1 1
2
1
2
1
4
2 2 1 1 2
2
2 2 2 2 2 1 1 1
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
2 2 2 1 2
1 1 2 1 2 1 1 1
1 2 2 1 1
2
2
2
2
2
1
2
2
2
1 2 2 1 1
1
1
1
1
1
2
1
2
2
2
2
1
1
2
2 1 2 2 2 1 1 1
1 2 2 2 2
2
2
1
2 1 2 2 2
1
1
1
2
1
5
1
2 2 2 1
1
1
4
2
2 2 2 1
1
2
2
1
2
1
2
1
1
2 2 1 1
2
1
2
1
1
4
2 2 2 1 2
1 2 2 2 2
1
2 1 2 1 2 1 1 1
1
1
2
2 2 1 1
1
2
2
3
1
2 2 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1
2
2
1
2
2
1
2
2 1 1 1 2
2
2 1 2 1 2 1 2 1
2
1
1
1
1
2
2 1 2 1 1
1
2
1
2
1
2
2
2
2
2
2
1
1 2 2 2 2
1
2
1
2
1
1
2
2 2 2 1
1
2 2 2 1
1
2
1 1 1 1 1 1 1 1
1
2
1
4
2 2 1 1 1
1
2
2 2 1 2
2
1
2
2
1
1 2 2 2 2
2
2
2
2
1
2 1 1 1 1 2 2 1
2
1
2
2
1
1
1 2 2 1 1
1
2
2
2
1
1
1
2
1
2 1 2 1 1
1
2
1
2
1
2
2
2 2 2 2
2
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
2
2 2 2 2
2
1
1
2
3
2 2 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1
2
2
2 2 2 1 1
1
2
1
2
2 2 2 2
2
1
1
1
2 1 2 2 2
1
2
2 1 2 1 2 1 1 1
1
1
1
2
1
1
2
2
1
1
2 2 1 2 2
2
1 1 2 1 2 2 1 1
2
1
1
2
2
1
2 1 2 1 1
1
2
1
1 2 2 2 2
2
2
2
2
1
2 1 2 1 1
1
2
1
2
1
1
2
2 2 1 2
2
1
2
2
1
2 2 1 2
2
2
2
1
1
2
2
2 1 2 1 2 1 1 1
1
2
1
1
2 1 1 2 2
2
1
2
1
1
1 1 2 1 2
2
2 1 1 1 2 1 1 1
2
2
1
1
2
2
2 1 2 1 1
1
2
1
2
5
4
1
1
2
2
2
1
1 2 2 1 1
1
1
1
2
2
1
1
2 2 2 2
1
1
2
1
1
1
1
1
2
2 2 2 1
2
2
2
1
1
2 2 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1
2
2
1
2 2 2 1
2
1
1
1
1
1
2 2 2 2 2
2 1 2 1 2 1 1 1
1 2 2 1 1
1
1
2
1
1
2
2
2 1 2 2 2 2 2 1
1
2
1
1
1
2 2 2 1 2
2
1 1 2 2 2 1 1 1
2
1
1
2
2
1
1 2 2 3 1
1
1
2 2 2 1
2
2
1 1 1 1 1 1 1 1
2
1
1
2
1
1 2 2 1 1
2
1
2
1
2
1
1
2
1
2
2
1
2
1
2
1
1
2 2 1 1
1
1
2
1
1
2
2 2 1 2 2
1 2 2 1 1
2
1
1
1
2
2 2 1 1
2
1
1
4
2
2 2 2 2 2
2
2 1 2 1 2 1 1 2
1
2
2
2
2
2
2
2
1
2 1 2 1 1
1
1
1
2
2
1
1
2 2 2 2
1
1
5
1
2
5
1
2
2
1
1
2
2 2 2 2
1
1
2
1
1
2 2 2 2 2
2
2 2 2 1 2 2 1 1
2
1 2 2 1 1
1
1
1
1
1
2 2 2 2 2
2
2 2 2 1 2 1 1 1
1
1
2
1
1
2
1 2 2 1 1
1
1
2 2 2 1
2
1
2 1 1 1 2 2 2 1
2
2
1
2
2
1 2 2 2 2
2
1
2
1
2
1
1
2
2 1 2 1 1
2
2 1 2 1 1
1
1
2
1
1
2
1
2
1
1
2
2
1
1
2 2 2 2 2 1 2 1
2 2 2 2 2
2
1
1
1 2 2 2 2
1
2
1
2
1
3
2
2 2 1 1
1
2
3
1
2 2 2 2
1
1
2 2 1 2 2
2 2 2 1
1
1
2
1
1
2
1
2 1 2 1 2 1 1 1
2
2
2
2
2
2
1
5
2
2
5
1 2 1 2 1
2
1 1 1 1 2 1 1 1
2
2
2
2
2
1
1 2 2 1 1
1
2
2
2 Universitas Sumatera Utara
1 2 2 1
1
2
1
1
2
2 2 2 1
2
2
2
1
1
2 2 2 2 2
2
2 2 2 1 2 1 1 2
1
2
2
2
2
1
1
2
1
1
2 1 2 1 2
2 1 2 1 2 2 2 1
2 1 1 1 1
1
2
1
1
1
2
1
1
2
2 1 1 1 1
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
1
1
2
1 1 1 1 2 1 1 1
2 2 2 1 2
1
1
2
1 2 2 2 2
1
2
1
2
1
1
2
2 2 2 1
1
1
1
1
2 2 2 2
1
1
2
1
2
1
2
1
1
2 2 1 1
2
1
2
1
1
4
2 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1
2 1 1 1 1 1 1 1
1
1
2
2 2 1 1
1
2
3
1
2
2 2 2 1 2
2
2 1 2 1 2 2 2 1
1
1
1
1
2
1
2
1 1 2 2 2
2
2 1 2 2 2 1 1 1
1
1
1
1
2
2
1 2 2 1 1
1
2
2
1
5
6
2
1
2
1
1
1
2 1 2 3 1
1
1
1
2
2
1
1
2 2 2 2
1
2 2 2 1
1
2
2 1 1 1 2 1 1 1
2
3
1
1
2 2 2 2 2
2
2
2 2 1 1
1
1
2
1
2
2 1 2 1 1
1
2
2
1
2
1 1 1 1 2 1 1 1
2
2
1
1
2
1
1 2 2 2 2
1
2
1
2
1
1
2
1
1
2 1 2 1 1
1
1
1
2
2
1
2
2 2 2 2
2
1
5
2
5
1
1
2
2
1
1
2
2 2 2 2
2
1
1
2
1
2 2 2 1 2
2
2 1 2 1 2 2 2 1
1
2
2 1 1 1 2
1
2
1
2
2 2 2 1
1
1
2
1
2 2 1 2 2
1
2
1 1 2 1 2 1 1 1
2
2
2
2
1
2
1
1
1
4
2 1 2 1 2
2
1 1 1 1 2 1 1 1
2
1
2
2
1
2
1 2 1 3 1
2
2
2
2 1 2 1 1
1
1
1
1
2
1 2 2 1 1
1
2
2
1
1
1
2
2 2 2 1
2
1
2
2
1
2 2 2 1
2
1
2
2
1
1
1
1 1 2 1 2 1 1 1
1
1
1
1
2 1 2 2 2
2
1
1
2
2
2 2 1 1 2
2
2 1 1 1 2 1 1 1
2
1
2
2
1
1
2 1 2 1 1
1
2
1
2
3
1
1
2
2
2
2
1
1 2 2 1 1
1
1
1
2
1
1
2
2 2 2 1
1
1
2
1
1
2
2
1
1
2 2 2 1
1
4
1
2
5
1 1 2 1 2
2
2 1 1 1 2 2 2 1
1
1
1
2 2 2 1
2
1
1
1
1
4
2 2 2 2 2
1 1 2 1 2 1 1 1
1 2 2 2 2
2
2
2
1
2
1
2
2 1 2 1 2 1 1 1
2
2
2
1
1
2 2 1 1 2
2
2 1 2 1 2 1 1 1
2
1
1
2
1
1
1 2 2 2 2
1
1
2 2 2 2
1
2
1 1 1 1 2 1 1 1
2
1
2
1
1
1 2 2 1 1
2
1
2
2
2
1
1
2
1
2
2
1
2
2
2
1
1
2 2 2 2
1
2
1
2
1
1
2 2 2 2 2
1 2 2 1 1
1
1
1
1
2
2 2 1 1
1
2
1
1
2
2 1 2 2 2
2
2 2 2 1 2 1 1 1
1
2
1
2
2
2
2
2
1
2 1 1 1 1
2
1
1
2
2
1
1
2 2 2 2
2
1
5
1
2
5
2
2
2
1
1
1
2 2 2 2
1
2
2
1
4
2 2 1 1 2
2
2 1 1 1 2 1 1 2
2
1 2 1 1 2
1
2
1
1
1
2 1 2 1 1
2
1 1 1 1 2 1 1 1
1
1
1
2
1
2
1 2 2 1 1
1
1
2 2 2 1
2
1
2 1 1 1 2 1 1 1
2
2
1
2
2
2 1 2 1 1
2
1
2
1
2
1
1
2
1 2 2 1 1
1
1 2 1 1 1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2 2 2 2 2 2 2 1
2 1 2 2 2
1
1
1
2 1 2 1 1
1
2
1
1
1
2
2
2 2 1 1
2
1
1
1
2 2 2 2
1
2
2 1 1 2 2
2 2 2 1
1
1
1
1
1
2
1
2 1 2 1 2 1 1 1
2
1
2
1
1
2
1
2
1
1
1
2 2 2 2 2
2
1 1 2 1 2 1 1 1
2
2
2
1
1
2
1 2 2 2 2
1
2
1
1 Universitas Sumatera Utara
2 1 1 1
1
2
2
1
1
2 2 2 2
1
2
2
1
3
2 2 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1
2
2
2
1
2
2
1
5
2
5
1 2 1 1 2
1 1 1 1 2 1 1 1
2 1 1 1 1
2
2
1
2
2
1
2
2
2
1 2 1 1 1
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
1
1
2
1 1 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2
2
1
1
1 2 1 1 1
2
2
1
2
1
1
2
2 2 2 1
1
1
1
1
2 2 2 2
1
2
2
2
2
1
2
2
1
2 2 2 1
2
2
1
1
1
3
2 2 1 1 2
1 2 1 3 1
1
2 1 2 2 2 2 2 2
1
1
2
2 2 2 1
1
1
2
2
1
2 2 2 2 2
2
2 1 2 2 2 1 1 2
1
1
2
2
1
1
1
2 2 2 2 2
2
2 1 2 1 2 1 1 1
1
2
2
2
1
1
2 1 1 1 1
2
1
1
1
4
2
1
2
2
1
1
2
1 2 1 3 1
2
2
2
2
1
1
2
2 2 1 1
1
2 2 2 1
1
2
1 1 1 1 2 1 1 1
1
2
1
1
2 2 1 1 2
2
2
2 2 2 1
1
2
1
1
2
1 2 1 1 1
1
2
2
2
2
1 1 2 1 2 1 1 1
2
1
1
1
2
1
1 2 1 1 1
2
2
2
2
1
2
1
2
1
2 1 1 2 2
1
2
2
2
1
2
2
2 2 2 1
2
1
2
1
4
1
2
2
1
1
1
2
2 2 2 1
1
1
1
2
3
2 2 1 2 2
2
2 1 2 1 2 2 2 2
1
2
2 1 2 1 2
1
2
5
1
2 2 2 2
2
1
6
2
1 2 1 1 2
2
2
1 1 1 1 2 1 1 1
2
2
2
2
1
2
1
2
1
1
2 1 2 2 2
2
2 1 2 2 2 1 1 1
1
2
1
1
1
1
2 1 1 1 1
2
1
2
2 1 1 1 1
2
2
2
2
1
1 2 1 2 2
1
2
2
2
1
1
2
2 2 2 2
2
1
2
1
2
2 2 2 1
2
1
2
1
1
2
1
2 2 2 2 2 2 2 1
1
1
1
1
2 2 2 2 2
2
1
2
2
1
2 2 1 1 2
2
2 1 2 1 2 2 2 1
1
2
2
2
1
1
2 1 1 1 1
2
1
1
2
1