Pengaruh Viskositas Dan Laju Aliran Saliva Terhadap Pembentukan Kalkulus Pada Pasien Di Instalasi Periodonsia Rsgm Usu

  Lampiran 1

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

  Kepada Yth: Saudara/Saudari ...........................

  Bersama ini saya, Sornamilla Devi Wee yang sedang menjalani program pendidikan sarjana pada Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara, memohon kesediaan Saudara/I untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul: PENGARUH VISKOSITAS DAN LAJU ALIRAN SALIVA TERHADAP PEMBENTUKAN KALKULUS PADA PASIEN DI INSTALASI PERIODONSIA RSGM USU

  Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh viskositas dan laju aliran saliva terhadap pembentukan kalkulus pada pasien di Instalasi Periodonsia RSGM USU Penelitian ini bersifat observational analitik dimana akan dilakukan pengumpulan saliva yang tidak distimulasi dan saliva yang distimulasi dengan menggunakan permen karet wax dan diperiksa laju aliran saliva dan viskositas saliva pada sampel tersebut di Laboratorium Kimia Fisika FMIPA USU. Pada penelitian tersebut, untuk mendapatkan identitas Saudara/I yang lebih rinci mengenai subjek yang diteliti maka subjek penelitian diminta untuk menjawab pertanyaan. Identitas Saudara/I sebagai subjek penelitian akan dirahsiakan oleh peneliti.

  Jika Saudara/i mengerti isi dari lembar penjelasan ini dan bersedia untuk menjadi subjek penelitian, maka mohon kiranya Saudara/i untuk mengisi dan menandatangani surat pernyataan persetujuan sebagai penelitian yang terlampir pada lembar berikutnya. Saudara/i perlu mengetahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Saudara/I dapat mengundurkan diri dari penelitian ini bila Saudara/I merasa keberatan.

  Demikian lembar penjelasan ini saya perbuat, semoga keterangan ini dapat dimengerti

  Medan……………2015 Sornamilla Devi Wee Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN

  

(INFORMED CONSENT)

  Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : L / P Alamat : Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan sudah mengerti serta bersedia untuk turut serta sebagai subjek penelitian, dalam penelitian atas nama Sornamilla Devi Wee yang berjudul "'Pengaruh Viskositas dan Laju Aliran Saliva Terhadap

  

Pembentukan Kalkulus Pada Pasien di lnstalasi Periodonsia RSGM USU" dan menyatakan

tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di kemudian hari.

  Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

  Medan, 2015 Pembuat Pernyataan

  (……………………………….) Tanda tangan dan nama jelas Lampiran 3

DEPARTEMEN PERIODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA A.

  BIODATA No Kartu Pendaftaran : Nama : Usia : Jenis Kelamin : P/L No Telp/Hp : Alamat : Suku : Pekerjaan : Tingkat Pendidikan : Tidak Sekolah/ SD/ SMP/ SMU/ D3/ S1/S2/ S3 Status Perkawinan : Menikah/ Tidak Menikah Bila Menikah : Jumlah Anak yang dimiliki :............orang Lingkari Jawaban pada pertanyaan pilihan :

  B. Kebiasaan Oral Higiene

  1. Berapa kali anda menyikat gigi anda dalam sehari ? A.

  1 kali B.

C. 3 Kali C.

2 Kali D.

  D. > 3 kali

  2. Kapan anda menyikat gigi anda? A.

  Pagi hari sebelum sarapan dan malam hari saat mau tidur B. Pagi hari setelah sarapan dan malam hari saat mau tidur C. Pagi hari setelah sarapan, siang hari setelah makan siang dan malam sebelum tidur

  D.

  Pagi hari sebelum sarapan, siang hari setelah makan siang dan malam sebelum tidur

  3. Permukaan bagian mana saja dari gigi anda yang anda sikat? A.

  Depan pada Rahang Atas B. Belakang pada Rahang Atas C. Depan pada Rahang Bawah D.

  Belakang pada Rahang Bawah E. Depang dan Belakang hanya pada Rahang Atas F. Depan dan Belakang hanya pada Rahang Bawah G.

  Semua permukaan pada Rahang Atas dan Bawah

  4. Bagaimana gerakan menyikat gigi anda ? A.

  Keatas B. Kebawah C. Keatas dan kesamping D.

  Keatas, kebawah dan kesamping E. Kesamping

  5. Apakah anda menggunakan pasta gigi saat menyikat gigi anda ? ( Ya/ Tidak) Bila Ya, Sebutkan.....................................

  6. Apakah anda menggunakan obat kumur setelah menyikat gigi anda ? (Ya/Tidak)

  7. Apakah anda rutin mengganti sikat gigi anda? (Ya/Tidak)

  8. Berapa kali dalam 1 tahun anda mengganti sikat gigi anda? A.

  1 kali setahun B. 2 kali setahun C. 3 kali setahun D.

  > 3 kali setahun E. Setiap bulan

  9. Sikat gigi jenis apa yang anda pakai untuk menyikat gigi anda? A.

  Manual B. Elektrik (memakai tenaga baterai/listrik)

  10. Bagaiman bulu sikat gigi yang anda pakai saat menyikat gigi? A.

  Lembut B. Sedang/ Medium C. Keras

  11. Bagaimana anda menyikat gigi anda? A.

  Dengan kekuatan keras B. Dengan kekuatan sedang C. Dengan lembut

  12. Apakah setelah menyikat gigi anda berkumur –kumur lagi? (Ya/Tidak) Bila ya : berapa kali anda berkumur setelah menyikat gigi A.

  1 kali B. 3 kali C. 5 kali D.

  > 5 kali

  13. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan ataupun minuman yang asam? (Ya/Tidak)

  C. Riwayat Perawatan Gigi

  14. Kalau ya, apakah anda berobat secara rutin ke dokter gigi? (Ya/Tidak)

  15. Apa tujuan anda ke dokter gigi? A.

  Untuk menambal gigi B. Untuk membersihkan karang gigi C. Untuk mencabut gigi D.

  Untuk memasang gigi palsu E. Untuk memasang pesawat gigi (Ortodonti) F. Untuk memperoleh informasi tentang perawatan gigi

  16. Menurut anda, berapa lama sebaiknya kita berkunjung ke dokter gigi? A.

  1 tahun sekali B. 6 bulan sekali C. 3 bulan sekali D.

  Kalau sakit gigi saja

  17. Menurut anda, mengapa orang terkadang malas datang ke dokter gigi? A.

  Biayanya mahal B. Perawatannya membutuhkan waktu lama C. Penyakit gigi bukan penyakit yang membahayakan D.

  Takut dengan peralatan dokter gigi E. Belum tahu akan pentingnya perawatan gigi

  18. Apakah anda pernah merasakan sakit gigi? (Ya/Tidak)

  19. Kalau ya, Bagaimana anda mengatasi rasa sakit pada gigi anda? A.

  Berkunjung ke dokter gigi untuk pemeriksaan B. Hanya meminum obat-obatan penghilang rasa sakit C. Hanya berkumur-kumur dengan air hangat saja

  20. Apakah anda pernah meminum obat penghilang rasa sakit gigi? (Ya/Tidak) Bila ya, sebutkan nama obat yang sering anda konsumsi :.............................................

  21. Apakah anda menderita penyakit : A.

  Diabetes Melitus B. Tekanan darah tinggi C. Kelainan darah D.

  Tidak menderita penyakit sistemik apapun

  22. Apakah kalau anda menyikat gigi, gusi anda pernah berdarah? ( Ya/Tidak) Telah berapa lama anda mengalami gusi anda berdarah ketika menyikat gigi? A.

  1 minggu B. 1 bulan C. 3 bulan D.

  6 bulan E. 1 tahun F. > 1 tahun G.

  Jawaban lain :............................

  23. Apakah anda sering merasakan mulut anda berbau? (Ya/Tidak) Bila Ya, bagaimana cara anda mengatasi rasa bau mulut tersebut? A.

  Memakai pewangi untuk menghilangkan bau mulut B. Memakan permen C. Berkumur-kumur dengan obat kumur D.

  Menyikat gigi berulang-ulang E. Pergi ke dokter gigi untuk pemeriksaan

   The Volpe – Manhold Calculus Scoring

  Skor pengukuran kalkulus Tidak ada kalkulus

  1 Penumpukan kalkulus sebanyak 1mm

  2 Penumpukan kalkulus sebanyak 2mm

  3 Penumpukan kalkulus sebanyak 3mm Permukaan gigi yang diukur

  Gigi Indeks Mesial Tengah Distal

  33

  32

  31

  41

  42

  43 Total

  VMI = Jumlah skor VMI Jumlah gigi anterior yang diperiksa

  Viskositas dan Laju Aliran Saliva Laju aliran saliva tanpa stimulasi :…………….m/menit No. Kriteria Nilai

  1. Rendah ≤ 0,1mL/menit

  2. Normal 0,2 – 0,9 mL/menit

  3. Tinggi > 1 mL/menit

  3 Viskositas saliva distimulasi :…………………dyne/cm

  No. Kriteria Nilai

  3

  1. Rendah < 1,1 dyne/cm

  3

  3

  3. Normal > 0,2 dyne/cm

  3

  4. Tinggi > 1mL dyne/cm Nama Peneliti:…………………………….

  Lampiran 4

  6. Kaca Mulut Unit 5 15.000 75.000

  2. Masker Box 1 35.000 20.000

  1 35.000 35.000

  disposable Box

  1. Sarung tangan

  JUMLAH 2,530.000 2. Bahan Habis Pakai No. Material Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan (Rp) Harga Peralatan (Rp)

  7. Sonde Unit 5 15.000 75.000 8.

  5. Pinset Unit 5 15.000 75.000

  ANGGARAN PENELITIAN 1. Peralatan Penunjang No. Peralatan Justifikasi Pemakaia n Kuantitas Harga Satuan (Rp) Harga Peralatan (Rp)

  4. Nierbeken Unit 3 50.000 150.000

  Unit 3 185.000 555.000

  3. Prob Periodontal UNC 15

  Unit 1 800.000 800.000

  2. Picnometer dan Neraca Analitik

  Unit 1 800.000 800.000

  1. Viscometer Oswald Merk Pirex

  3. Alkohol 70 % Liter 500 20.000 20.000

  No. Material Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan (Rp) Harga Peralatan (Rp)

  5. Sabun cuci alat mL 450 25.000 25.000

  6. Kapas Pack 1 5.000 5.000

  7. Sampel Cup Cup 40 300 12.000

  JUMLAH 192.000 3. Lain-Lain, Publikasi, Seminar, Laporan Lainnya No. URAIAN Volume Biaya Satuan (Rp) Biaya per Tahun (Rp)

  1. Fotokopi 1 paket 100.000 100.000

  2. Tinta Printer 1 buah 50.000 50.000

  3. Pengurusan Ethical clearance 1 paket 100.000 100.000

JUMLAH 250.000 TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN 2,972.000

  Lampiran 5

  

PERSONALIA

1.

  Kepala Peneliti a. Nama Lengkap

  : drg. Pitu Wulandari, S Psi, Sp. Perio b. NIP

  : 19790514 200502 2 001 c. Pangkat

  : Dosen Pembimbing d. Fakultas/ Jurusan

  : Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara e. Waktu Penelitian

  : November 2014 – Desember 2014 f. Tempat Penelitian

  : Instalasi Periodonsia RSGMP USU 2.

  Peneliti a. Nama Lengkap

  : Sornamilla Devi Wee b. NIM

  : 110600172 c. Pangkat

  : Mahasiswi d. Fakultas/Jurusan

  : Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara e. Waktu Penelitian

  : November 2014 – Desember 2014 f. Tempat Penelitian

  : Instalasi Periodonsia RSGMP USU Lampiran 6

JADWAL KEGIATAN

  N Kegiatan Bulan o.

  Augustus September Oktober November Desember Januari Februari 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

  1 Pembuatan

  X X X X X X X X X X X X X Proposal dan

  Seminar

  2 Perbaikan

  X X Proposal

  3 Pengajuan

  X X X Surat Etik

  4 Penelitian

  X X X X

  5 Pengolahan

  X Data

  6 Pembuatan

  X X X Laporan

  Penelitian

  7 Seminar

  X Skripsi

  8 Pembaikan

  X Laporan

HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE

  

Of North Sumatera

c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  

Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA

Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail: komet_fkusu@yahoo.com

FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI

  Nama lengkap anda : Alamat (harap ditulis dengan lengkap) : Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain : Alamat lain yang dapat dihubungi : Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain : Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :

  Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara Jalan Alumni No. 2 Kampus USU, Medan 087869563696 Jalan Dr Mansyur Baru II, No. 5, Medan 087869563696 / sornaann@hotmail.com Jalan Dr Mansyur Baru II, No. 5, Medan Sornamilla Devi Wee

  1

  2

  3

  4

  5

  6 Judul Penelitian :

  7 Pengaruh viskositas dan laju aliran saliva terhadap pembentukan kalkulus pada pasien di instalasi periodonsia RSGMP USU DAFTAR PERTANYAAN :

  1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda : Penderita Non Penderita Hewan

  2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 40 (orang/ekor/lain-lain)*

  3. Keterangan: -

  4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan) untuk setiap subjek : 1 (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*

  5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum)

Jawaban : Penelitian ini bermanfaat untuk melihat pengaruh viskositas dan laju aliran saliva / air liur

terhadap pembentukan karang gigi/kalkulus

Motivasi dilakukannya penelitian ini adalah untuk menganalisis, memberi edukasi dan penyuluhan

mengenai pengaruh viskositas dan laju aliran saliva / air liur terhadap pembentukan kalkulus/karang

gigi sehingga pembentukan kalkulus sebagai penyebab penyakit periodontal pada pasien yang lebih

rentan(berisiko tinggi) dapat dicegah

  6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini : Jawaban : Pada penelitian ini dapat terjadi masalah etik karena diperlukan data pribadi subjek penelitian, data kebiasaan oral higiene pasien, pemeriksaan indeks penyakit periodontal, dan

pemeriksaan indeks kalkulus pada subjek penelitian. Oleh karena itu, maka identitas pasien akan

dirahasiakan dalam penelitian ini

  7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?. Jika tidak ,

sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap manusia ( berikan argumentasi anda secara

jelas dan mudah dimengerti). Jawaban : Tidak pernah dilakukan terhadap hewan karena penelitian ini berupa pengambilan serta pengukuran viskositas dan laju aliran dari air liur/saliva manusia dan bukan berupa pengaplikasian suatu bahan

  

8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan jumlah total segala tindakan

invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan!

  Jawaban : Prosedur penelitian ini awalnya berupa penjelasan tentang penelitian dimana apabila subjek

bersedia, maka subjek akan diminta untuk menandatangani lembar informed consent. Setelah itu,

subjek diminta mengisi beberapa pertanyaan di kuesioner lalu dilakukan pemeriksaan indeks penyakit

periodontal dan indeks kalkulus pada pasien. Setelah itu, pasien diminta untuk mengunyah permen

karet wax selama 5 menit dan meludahkannya ke dalam pot saliva kemudian dilakukan pengukuran

laju aliran dan viskositas dari saliva tersebut.

  

9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang digunakan

guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).

  Jawaban : Bahaya potensial tidak ada hanya dapat terjadi perdarahan saat dilakukan probing dan itu merupakan hal yang lazim terjadi pada pasien dengan penyakit periodontal dan dapat terjadi kelelahan pada sendi rahang yang masih dalam kategori tidak berbahaya serta menimbulkan efek mau muntah.

  10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)

Jawaban : Peneliti sebelumnya belum pernah melakukan penelitian baik secara perorangan maupun

kelompok.

  11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.

  

Jawaban : Kegunaan bagi si sakit adalah dapat dilakukan tindakan pencegahan yang lebih pada orang

yang berisiko tinggi untuk sakit setelah diketahui faktor tersebut dapat menyebabkan sakit. Penelitian

ini tidak akan menimbulkan kerugian pada jiwa seseorang karena penelitian ini bersifat non-invasif

dan identitas subjek penelitian akan di rahasiakan.

  12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat? Jawaban : Penderita dipilih berdasarkan kesediaannya untuk berpartisipasi dalam penelitian

  13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi objek tersebut?.

  Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan! Jawaban : Pada penelitian ini subjek mendapat jaminan bahwa identitas subjek sebagai objek penelitian akan dirahasiakan oleh peneliti. Subjek penelitian akan mendapatkan souvenir sebagai imbalan

  14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist yang benar) :

  a. hubungan dokter – pasien

  b. Hubungan guru – murid

  c. Hubungan majikan - anak buah

  d. Mitra

  15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada! Jawaban : Pada penelitian ini pencatatan dilakukan sendiri oleh peneliti dimana peneliti akan mengukur indeks penyakit periodontal dengan menggunakan Periodontal Disease Index dan indeks kalkulus dengan menggunakan Volpe-Manhold Calculus Scoring

  16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan penderita)! Bila

memberitahukan dan kesediaannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat

diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu. Jawaban : Pada penelitian ini subjek akan diberi penjelasan terlebih dahulu dari peneliti setelah itu apabila subjek bersedia maka subjek akan diminta menandatangani lembaran surat pernyataan persetujuan (informed consent)

17. Apakah subjek diansuransikan? (pilih salah satu)

a. Ya

  b. tidak Medan, 22 Desember 2014 Mengetahui, Menyatakan : Dosen Pembimbing Skripsi Peneliti Utama Pitu Wulandari, drg., S. Psi., Sp. Perio Sornamilla Devi Wee NIP. 19790514 200502 2 001 NIM. 110600172 SYARAT MENGURUS ETHICAL CLEARANCE: 1.

  Proposal Penelitian (dijilid) 2. Mengisi Formulir Isian oleh Peneliti 3. Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek penelitian

  (dengan bahasa AWAM) 4. Lembar Persetujuan Subjek (Informed Consent) 5. Curriculum Vitae 6. Surat Pengantar dari MEU 7.

  SEMUA SYARAT DIBUAT RANGKAP 2 1.

  Maksud subjek penderita/non penderita? 2. Dosen Pembimbing KTI atau Skripsi? 3. Lembar penjelasan dan informed consent dilampirkan dlm jilidan proposal atau dipisah?