DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo 4X6
Berwarna
I.

II.

DATA PRIBADI

a.

Nama (Lengkap dengan Gelar)

: ..............................................................................

b.

Tempat,Tanggal Lahir

: ..............................................................................

c.

KTP

: ..............................................................................

d.

Agama

: ..............................................................................

e.

Status Perkawinan

: ..............................................................................

f.

Alamat Rumah

: ..............................................................................

g.

Nomor Telepon / HP

: ..............................................................................

h.

Alamat e-mail

: ..............................................................................

i.

NIP / No. KARPEG

: ..............................................................................

j.

Pangkat / Golongan

: ..............................................................................

k.

Jabatan terakhir

: ..............................................................................

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
1

Pendidikan

Nama Sekolah /

Universitas

Jurusan

Nomor Ijasah

Sekolah Dasar
SLTP
SLTA /SMU
Diploma
S1
S2
S3

III.

RIWAYAT PANGKAT
Pangkat (Gol)

TMT Pangkat

Nomor SK

Tanggal SK

dst

IV.

RIWAYAT JABATAN
No

Jabatan

Instansi

1
2
2

Nomor SK

Periode
Jabatan

dst
V.

RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
No

Nomor
Sertifikat

Nama Diklat/ Workshop

Tahun

Lembaga
Penyelenggara

1
2

dst

VI.

RIWAYAT PENUGASAN LAIN
Nama Tim / Kelompok Kerja

Instansi / Lembaga

3

Nomor Surat
Penugasan

Tahun

dst
VII.

PRESTASI
N
o

Prestasi yang pernah dicapai*

Tingkat**

Pemberi
Penghargaan

Tahun
Peroleha
n

1
2

3
4
5
ds
t
*) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail.
**) Tingkat : Unit Kerja/Nasional/Internasional
VIII.

KARYA TULIS
Buku, Makalah, Penelitian, Bahan Seminar yang pernah dipublikasikan
No

Judul

Tahun

1
2
dst

IX. PRESTASI YANG MEMBANGGAKAN
Uraikan 3 (tiga) capaian/prestasi yang paling membanggakan dalam karier.
No

Prestasi

1
2
3

4

Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan
lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur
dalam proses seleksi.

……………………,……………2017

Nama
NIP

Keterangan :
Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum
terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.

5