1. Home
  2. Kesehatan & Pengobatan

BUKU PANDUAN KADER KESEHATAN JIWA

BUKU PANDUAN KADER KESEHATAN JIWA

DETEKSI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

NAM
A

: ………………………………
………………..

ALAMAT

: …………..KELURAHAN……
………….

DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

1


Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

2

DETEKSI KELUARGA DI KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
PENGERTIAN DETEKSI KELUARGA
Deteksi Keluarga adalah kemampuan kader untuk mengetahui kondisi
kesehatan jiwa keluarga yang ada di wilayah
TUJUAN DETEKSI KELUARGA
Tujuan deteksi keluarga adalah untuk mengetahui gambaran
kesehatan jiwa di wilayah dengan mengetahui :
 Jumlah keluarga yang sehat jiwa
 Jumlah keluarga yang memiliki risiko psikososial
 Jumlah keluarga yang mempunyai penderita gangguan jiwa
LANGKAH-LANGKAH MENDETEKSI KELUARGA
1.

Deteksi dilakukan dengan melakukan kunjungan rumah di tiap-tiap


keluarga
2.

Mengisi format Deteksi Keluarga, 1 lembar diisi untuk 1 Kepala

Keluarga
a. Tulis nama Kepala Keluarga
b. Tulis umur (dalam tahun)
c. Status kawin (kawin/belum kawin/janda/duda)
d. Pendidikan (tidak sekolah/SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi)
e. Pekerjaan (Jenis Pekerjaan)
f. Alamat (RT/RW)
g. Kondisi kesehatan : baca status kesehatan keluarga lalu isi sesuai
dengan kondisi kesehatannya
h. Bila ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis atau
gangguan, tulis di kolom keterangan di mana dia mendapat
pengobatan
3. Setelah seluruh keluarga dikunjungi dan dideteksi, buat isi daftar
rekapitulasi kepala keluarga yang ada di tiap-tiap RT.
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

3

Untuk mengisi nama dan alamat KK diambil dari format deteksi dini
keluarga

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan

: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika

n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/

Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

4

8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

5

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker

jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/

Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

6

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa


7

KETERANGAN STATUS KESEHATAN KELUARGA
Gangguan Jiwa

Risiko Masalah Psikososial

Gangguan jiwa adalah
Adalah keluarga yang memiliki
kelainan perilaku yang
kondisi tertentu yang termasuk
disebabkan oleh rusaknya
risiko untuk timbulnya masalah
fungsi jiwa (ingatan, pikiran, psikososial
penilaian/ persepsi,
komunikasi, aktivitas,
motivasi) sehingga
menyebabkan adanya
hambatan dalam
melakukan fungsi sosial
Risiko masalah psikososial :
 Kehilangan anggota keluarga atau
Tanda-tandanya :
orang yang dicintai
 Sedih berkepanjangan
 Kehilangan pekerjaan
dalam waktu lama
 Kehilangan harta benda
 Berkurangnya
 Kehilangan anggota tubuh
kemampuan melakukan
 Penderita penyakit kronis : darah
kegiatan sehari-hari
tinggi,
TBC,
Kencing
manis,
 Menurunnya motivasi
Jantung, Ginjal, rematik
untuk melakukan kegiatan  Ibu hamil dan ibu melahirkan
(malas)
 Marah-marah tanpa sebab
 Bicara atau tertawa
sendiri
 Mengamuk
 Menyendiri
 Tidak mau bergaul
 Tidak memperhatikan
penampilan/kebersihan
diri
 Mengatakan atau
mencoba bunuh diri
SEHAT :
Jika tidak ditemukan tanda-tanda di atas

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

8

DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA
KELURAHAN : ............................................................ RT..................
RW ..............
No

Nama KK

Alamat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Keterangan
Resiko Ganggu
Sehat
an

9

DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA
KELURAHAN : ............................................................ RT..................
RW ..............
No

Nama KK

Alamat

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Keterangan
Resiko Ganggu
Sehat
an

10

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

11

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

12

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

13

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

14

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

15

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

16

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

17

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

18

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

19

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

20

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

21

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

22

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

23

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

24

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

25

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

26

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

27

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

28

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

29

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

30

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

31

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

32

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

33

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

34

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

35

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

36

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

37

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

38

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

39

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

40

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

41

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

42

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

43

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

44

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

45

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

46

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

47

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

48

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

49

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

50

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

51

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

52

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

53

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

54

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

55

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

56

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

57

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

58

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

59

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

60

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

61

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

62

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

63

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

64

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

65

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

66

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

67

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

68

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

69

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

70

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

71

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

72

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga
: ........................................................
Umur
: ............................................. tahun
Jenis Kelamin
: ........................................................
Status Perkawinan
: ........................................................
Pendidikan
: ........................................................
Pekerjaan
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan

N
o

Nama

L
/
P

Umu
r

Pend
idika
n

Peker
jaan Seha
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Risiko
Masalah
Psikososi
al/
Penyakit
kronis

Ganggu
an Jiwa

Keteranga
n
Pengobata
n (Berobat
di mana)

73

0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Dokumen yang terkait

ANALISIS KONSEP KEANEKARAGAMAN HEWAN PADA BUKU TEKS BIOLOGI SLTP KELAS I

1 76 13

EFEKTIVITAS PENDIDIKAN KESEHATAN TENTANG PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN (P3K) TERHADAP SIKAP MASYARAKAT DALAM PENANGANAN KORBAN KECELAKAAN LALU LINTAS (Studi Di Wilayah RT 05 RW 04 Kelurahan Sukun Kota Malang)

45 393 31

PENGALAMAN KELUARGA DALAM MERAWAT ANGGOTA KELUARGA DENGAN GANGGUAN JIWA (SKIZOFRENIA) Di Wilayah Puskesmas Kedung Kandang Malang Tahun 2015

28 256 11

HUBUNGAN ANTARA LOCUS OF CONTROL DENGAN MOTIVASI BERPRESTASI PADA MAHASISWA S1–KEPERAWATAN DI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

9 108 28

IDENTIFIKASI INSEKTA DI TAMAN HUTAN RAYA R. SOERJO SEBAGAI SUMBER BELAJAR BIOLOGI DALAM BENTUK BUKU SAKU

4 92 26

FREKWENSI PESAN PEMELIHARAAN KESEHATAN DALAM IKLAN LAYANAN MASYARAKAT Analisis Isi pada Empat Versi ILM Televisi Tanggap Flu Burung Milik Komnas FBPI

10 189 3

HUBUNGAN ANTARA KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN DENGAN PEMBENTUKAN CITRA POSITIF RUMAH SAKIT Studi pada Keluarga Pasien Rawat Jalan RSUD Dr. Saiful Anwar Malang tentang Pelayanan Poliklinik

2 56 65

PELATIHAN KESEHATAN REPRODUKSI UNTUK MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF ORANG TUA KEPADA ANAK

8 135 22

FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP PERILAKU KONSUMEN DALAM PEMBELIAN JASA ASURANSI JIWA PADA PT. BUMI ASIH JAYA DISTRIK JEMBER

0 37 87

BUKU PEDOMAN

17 184 4