LPSE Mahkamah Agung RI UndanganPembuktian
POKJA ULP PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA
PENGADILAN AGAMA PANYABUNGAN TAHUN 2016
Jl.Willem Iskander No. 05 Desa Parbangunan
PANYABUNGAN- MANDAILIN NATAL
===============================================
Nomor : ULP PA.Pyb/ 7 /Lelang Sarana & Prasarana/ VIII/2016
Padangsidimpuan,17 Agustus 2016
Sifat : Penting
Lamp : 2 Lembar
H a l : Undangan Pembuktian Kwalifikasi
Kepada Yth :
1. Pimpinan PT.PEDULI BANGSA
Jl.Bayangkhara No.500 – A
Medan
Setelah dilakukan Evaluasi tehadap Dokumen Penawaran dan Kualifikasi yang saudara ajukan pada
Paket Pekerjaan Pengadaan Sarana dan Prasarana Kantor Pengadilan Agama Panyabungan Tahun 2016
, maka dengan ini kami mengundang saudara untuk mengikuti pembuktian kwalifikasi Dokumen dan
Penawaran yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal
Jam
Tempat
: Jum’at / 19 Agustus 2016
: 10.00 S.d 15.00 WIB
Kantor Pengadilan Agama Panyabungan
Jl.Willem Iskander No.5 Desa Parbangunan Panyabungan Kabupaten
Mandailing Natal
Terkait dengan kegiatan tersebut diharapkan agar saudara datang tepat waktu dan memenuhi ketentuan
sebagai berikut:
1. Membawa Semua Berkas /Dokumen Asli sebagai mana daftar terlampir serta menyerahkan
salinannya kepada pokja sebanyak 1 rangkap dan akan dinyatakan Gugur apabila tidak memenuhi
ketentuan dimaksud
2. Pembuktian Kwalifikasi dapat diwakilkan dengan membawa surat kuasa bermeterai dari Pimpinan
Perusahaan dan membawa kartu Identitas bagi yang menerima kuasa
Demikian atas perhatian saudara disampaikan terIma kasih
POKJA ULP PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA
KANTOR PENGADILAN AGAMA PANYABUNGAN
TAHUN 2016
K e t u a,
Ttd
NAZARUDDIN,SH
Lampiran I
Nomor : ULP PA.Pyb/ 7 /Lelang Sarana & Prasarana/ VIII/2016
Daftar Evaluasi Pembuktian Kualifikasi
N0
DATA KWALIFIKASI PERUSAHAAN
1
I
2
Identitas Perusahaan
Nama Perusahaan
Status Perusahaan
Alamat,Telp.dan Email Perusahaan
II
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
Akta Pendirian Perusahaan beserta
Perubahannya (Bila ada perubahan )
III
IV
Data Pengurus Badan Usaha
Data Izin Usaha
IUJK
- Instansi Yang Mengeluarkan
- Masa Berlaku
TDP
- Instansi Yang Mengeluarkan
- Masa Berlaku
SITU
Instansi Yang Meneluarkan
Masa Berlaku
SBU
Instansi Yang Mengeluarkan
Masa Berlaku
V
Data Keuangan
NPWP Perusahaan
SPT Pajak Perusahaan Tahun 2015
Laporan Pajak 3 bulan terakhir
April
Mei
Juni
VI
Daftra Personil Inti
Project Manager An.RUSBANI,ST
Pendidikan Sarjana Teknik Sipil
Pengalaman Minimal 5 Tahun
Referensi Pengalaman Kerja dari pemberi
Kerja Instansi Pemerintah Mapun Swasta
Curiculum Vite
Surat Pernyataan Bersedia Ditugaskan
Sertifika
Keahlian
Tenaga
Tekhnik
Bangunan Gedung – Madya/Ahli Madya
Arsitek
1.
NPWP Pribadi
Fot copy KTP Yang Masih berlaku
HASIL
PEMBUKTIAN
3
PENILAIAN POKJA
4
KETERANGA
N
5
1 ( satu ) orang Site Manager
An. HAFZAN,ST
2.
Pendidikan Sarjana Teknik Sipil
Pengalaman Minimal 4 Tahun
Referensi Pengalaman Kerja dari pemberi
kerja instansi pemerintah maupun swasta
Curiculum Vite
Surat Pernyataan Bersedia ditugaskan
Sertifikat
Keahlian
Tenaga
Teknik
Bangunan Muda
NPWP Pribadi
Fc KTP yang masih berlaku
Laporan Pajak Pribadi Tahun 2015
3.
1 ( satu ) orang Ahli Lansekap
An. R.Ronald Armis ,SP
Pendidikan Sarjan Arsitektur Lanskap
Pengalaman Minimal 4 tahun
Referensi pengalaman kerja dari pemberi
kerja instansi pemerinah maupun swasta
Curiculm vite
Surat pernyataan bersedia ditugaskan
Sertifikat Ahli Arsitektur Lansekap
NPWP Pribadi
Fc KTP yang masih berlaku
Lap Pajak Pribadi Than 2015
1 ( satu ) orang Pelaksana Lapangan
An. APRISON
4.
5.
Pendidikan STM/ SMK
Pengalaman Minimal 3 Tahun
Referensi Pengalaman Kerja dari Pemberi
Kerja Baik Instansi Pemerintah Maupun
Swasta
Curiculum Vite
Surat Pernyataan bersedia ditugaskan
Sertifikat SKT Pelaksana Bangunan Gedung
/Pekerjaan Gedung
NPWP Pribadi
Fc.KTP yang masih berlaku
Lap Pajak Pribadi Thaun 2015.
1 ( satu ) orang Tukang Kayu/Carpenter
An. RUDI ILHAM SYAPUTRA
Pendidikan STM/SMK
Pengalaman Minimal 3 tahun
Referensi Pengalaman Kerja Dari pemberi
kerja baik instansi pemerintah maupun
swasta
Curiculum Vite
Surat pernyataan bersedia ditugaskan
Sertifikat SKT Tukang Kayu /Carpenter (
Termasuk Kayu Bangunan
NPWP Pribadi
Fc.KTP yang masih berlaku
Lap Pajak Pribadi tahun 2015
1 ( satu ) orang Tukang Las
An. IDA BAGUS HERU PRI HANDOKO
Pendidikan STM/SMK
Pengalaman Minimal 3 tahun
6.
7.
8
Referensi Pengalaman Kerja Dari pemberi
kerja baik instansi pemerintah maupun
swasta
Curiculum Vite
Surat pernyataan bersedia ditugaskan
Sertifikat SKT Tukang Las /Welder/Gas
dan Elektrik Welder
NPWP Pribadi
Fc.KTP yang masih berlaku
Lap Pajak Pribadi tahun 2015
1 ( satu ) orang Tukang Batu
An.NOFRIMON
Pendidikan STM/SMK
Pengalaman Minimal 3 tahun
Referensi Pengalaman Kerja Dari pemberi
kerja baik instansi pemerintah maupun
swasta
Curiculum Vite
Surat pernyataan bersedia ditugaskan
Sertifikat SKT Tukang Pasang Batu/Stone
(Rubble ) Mason (Tukang Bangunan
Umum )
NPWP Pribadi
Fc.KTP yang masih berlaku
Lap Pajak Pribadi tahun 2015
1 ( satu ) orang Tukang Cor Beton
An, NOVRIADI
Pendidikan STM/SMK
Pengalaman Minimal 3 tahun
Referensi Pengalaman Kerja Dari pemberi
kerja baik instansi pemerintah maupun
swasta
Curiculum Vite
Surat pernyataan bersedia ditugaskan
Sertifikat SKT Tukang Cor Beton
/Concretor/Concrete Operation
NPWP Pribadi
Fc.KTP yang masih berlaku
Lap Pajak Pribadi Tahun 2015.
1 ( satu ) orang Tukang Perkerasan
Jalan/Paving
An. JENDRIZAL
9
Pendidikan STM / SMK
Pengalaman Minimal 3 tahun
Referensi Pengalaman Kerja Dari pemberi
kerja baik instansi pemerintah maupun
swasta
Curiculum Vite
Surat pernyataan bersedia ditugaskan
Sertifikat SKT Tukang Perkerasan Jalan
/Paving
NPWP Pribadi
Fc.KTP
Lap Pajak Pribadi Tahun 2015.
1 ( satu ) orang Juru Gambar /Draftman
An.AFRIZAL,ST
Pendidikan S1 Arsitektur
Pengalaman Minimal 3 tahun
10
Referensi Pengalaman Kerja Dari pemberi
kerja baik instansi pemerintah maupun
swasta
Curiculum Vite
Surat pernyataan bersedia ditugaskan
Sertifikat SKT Juru Gambar /Draftman
Arsitektur
NPWP Pribadi
Fc.KTP
Lap Pajak Pribadi Tahun 2015.
1 ( satu ) orang Tenaga Administrasi
An. AGUNG NOVANDI
VII
Pendidikan SMA Sederajat
Pengalaman Minimal 2 Tahun
Referensi Pengalaman Kerja dari Pemberi
Kerja Instansi Pemerintah Maupun Swasta
Curiculum Vite
Surat Pernyataan bersedia di tugaskan
Fc.KTP yang masih berlaku
Data Fasilitas Peralatan
VIII
Data Pengalaman Perusahaan
11
Data Pekerjaan Yang Sedang dilaksanakan
Surat Dukungan dari Bank
Surat Penawaran Lengkapp
Dokumen Kwalifikasi
PENGADILAN AGAMA PANYABUNGAN TAHUN 2016
Jl.Willem Iskander No. 05 Desa Parbangunan
PANYABUNGAN- MANDAILIN NATAL
===============================================
Nomor : ULP PA.Pyb/ 7 /Lelang Sarana & Prasarana/ VIII/2016
Padangsidimpuan,17 Agustus 2016
Sifat : Penting
Lamp : 2 Lembar
H a l : Undangan Pembuktian Kwalifikasi
Kepada Yth :
1. Pimpinan PT.PEDULI BANGSA
Jl.Bayangkhara No.500 – A
Medan
Setelah dilakukan Evaluasi tehadap Dokumen Penawaran dan Kualifikasi yang saudara ajukan pada
Paket Pekerjaan Pengadaan Sarana dan Prasarana Kantor Pengadilan Agama Panyabungan Tahun 2016
, maka dengan ini kami mengundang saudara untuk mengikuti pembuktian kwalifikasi Dokumen dan
Penawaran yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal
Jam
Tempat
: Jum’at / 19 Agustus 2016
: 10.00 S.d 15.00 WIB
Kantor Pengadilan Agama Panyabungan
Jl.Willem Iskander No.5 Desa Parbangunan Panyabungan Kabupaten
Mandailing Natal
Terkait dengan kegiatan tersebut diharapkan agar saudara datang tepat waktu dan memenuhi ketentuan
sebagai berikut:
1. Membawa Semua Berkas /Dokumen Asli sebagai mana daftar terlampir serta menyerahkan
salinannya kepada pokja sebanyak 1 rangkap dan akan dinyatakan Gugur apabila tidak memenuhi
ketentuan dimaksud
2. Pembuktian Kwalifikasi dapat diwakilkan dengan membawa surat kuasa bermeterai dari Pimpinan
Perusahaan dan membawa kartu Identitas bagi yang menerima kuasa
Demikian atas perhatian saudara disampaikan terIma kasih
POKJA ULP PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA
KANTOR PENGADILAN AGAMA PANYABUNGAN
TAHUN 2016
K e t u a,
Ttd
NAZARUDDIN,SH
Lampiran I
Nomor : ULP PA.Pyb/ 7 /Lelang Sarana & Prasarana/ VIII/2016
Daftar Evaluasi Pembuktian Kualifikasi
N0
DATA KWALIFIKASI PERUSAHAAN
1
I
2
Identitas Perusahaan
Nama Perusahaan
Status Perusahaan
Alamat,Telp.dan Email Perusahaan
II
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
Akta Pendirian Perusahaan beserta
Perubahannya (Bila ada perubahan )
III
IV
Data Pengurus Badan Usaha
Data Izin Usaha
IUJK
- Instansi Yang Mengeluarkan
- Masa Berlaku
TDP
- Instansi Yang Mengeluarkan
- Masa Berlaku
SITU
Instansi Yang Meneluarkan
Masa Berlaku
SBU
Instansi Yang Mengeluarkan
Masa Berlaku
V
Data Keuangan
NPWP Perusahaan
SPT Pajak Perusahaan Tahun 2015
Laporan Pajak 3 bulan terakhir
April
Mei
Juni
VI
Daftra Personil Inti
Project Manager An.RUSBANI,ST
Pendidikan Sarjana Teknik Sipil
Pengalaman Minimal 5 Tahun
Referensi Pengalaman Kerja dari pemberi
Kerja Instansi Pemerintah Mapun Swasta
Curiculum Vite
Surat Pernyataan Bersedia Ditugaskan
Sertifika
Keahlian
Tenaga
Tekhnik
Bangunan Gedung – Madya/Ahli Madya
Arsitek
1.
NPWP Pribadi
Fot copy KTP Yang Masih berlaku
HASIL
PEMBUKTIAN
3
PENILAIAN POKJA
4
KETERANGA
N
5
1 ( satu ) orang Site Manager
An. HAFZAN,ST
2.
Pendidikan Sarjana Teknik Sipil
Pengalaman Minimal 4 Tahun
Referensi Pengalaman Kerja dari pemberi
kerja instansi pemerintah maupun swasta
Curiculum Vite
Surat Pernyataan Bersedia ditugaskan
Sertifikat
Keahlian
Tenaga
Teknik
Bangunan Muda
NPWP Pribadi
Fc KTP yang masih berlaku
Laporan Pajak Pribadi Tahun 2015
3.
1 ( satu ) orang Ahli Lansekap
An. R.Ronald Armis ,SP
Pendidikan Sarjan Arsitektur Lanskap
Pengalaman Minimal 4 tahun
Referensi pengalaman kerja dari pemberi
kerja instansi pemerinah maupun swasta
Curiculm vite
Surat pernyataan bersedia ditugaskan
Sertifikat Ahli Arsitektur Lansekap
NPWP Pribadi
Fc KTP yang masih berlaku
Lap Pajak Pribadi Than 2015
1 ( satu ) orang Pelaksana Lapangan
An. APRISON
4.
5.
Pendidikan STM/ SMK
Pengalaman Minimal 3 Tahun
Referensi Pengalaman Kerja dari Pemberi
Kerja Baik Instansi Pemerintah Maupun
Swasta
Curiculum Vite
Surat Pernyataan bersedia ditugaskan
Sertifikat SKT Pelaksana Bangunan Gedung
/Pekerjaan Gedung
NPWP Pribadi
Fc.KTP yang masih berlaku
Lap Pajak Pribadi Thaun 2015.
1 ( satu ) orang Tukang Kayu/Carpenter
An. RUDI ILHAM SYAPUTRA
Pendidikan STM/SMK
Pengalaman Minimal 3 tahun
Referensi Pengalaman Kerja Dari pemberi
kerja baik instansi pemerintah maupun
swasta
Curiculum Vite
Surat pernyataan bersedia ditugaskan
Sertifikat SKT Tukang Kayu /Carpenter (
Termasuk Kayu Bangunan
NPWP Pribadi
Fc.KTP yang masih berlaku
Lap Pajak Pribadi tahun 2015
1 ( satu ) orang Tukang Las
An. IDA BAGUS HERU PRI HANDOKO
Pendidikan STM/SMK
Pengalaman Minimal 3 tahun
6.
7.
8
Referensi Pengalaman Kerja Dari pemberi
kerja baik instansi pemerintah maupun
swasta
Curiculum Vite
Surat pernyataan bersedia ditugaskan
Sertifikat SKT Tukang Las /Welder/Gas
dan Elektrik Welder
NPWP Pribadi
Fc.KTP yang masih berlaku
Lap Pajak Pribadi tahun 2015
1 ( satu ) orang Tukang Batu
An.NOFRIMON
Pendidikan STM/SMK
Pengalaman Minimal 3 tahun
Referensi Pengalaman Kerja Dari pemberi
kerja baik instansi pemerintah maupun
swasta
Curiculum Vite
Surat pernyataan bersedia ditugaskan
Sertifikat SKT Tukang Pasang Batu/Stone
(Rubble ) Mason (Tukang Bangunan
Umum )
NPWP Pribadi
Fc.KTP yang masih berlaku
Lap Pajak Pribadi tahun 2015
1 ( satu ) orang Tukang Cor Beton
An, NOVRIADI
Pendidikan STM/SMK
Pengalaman Minimal 3 tahun
Referensi Pengalaman Kerja Dari pemberi
kerja baik instansi pemerintah maupun
swasta
Curiculum Vite
Surat pernyataan bersedia ditugaskan
Sertifikat SKT Tukang Cor Beton
/Concretor/Concrete Operation
NPWP Pribadi
Fc.KTP yang masih berlaku
Lap Pajak Pribadi Tahun 2015.
1 ( satu ) orang Tukang Perkerasan
Jalan/Paving
An. JENDRIZAL
9
Pendidikan STM / SMK
Pengalaman Minimal 3 tahun
Referensi Pengalaman Kerja Dari pemberi
kerja baik instansi pemerintah maupun
swasta
Curiculum Vite
Surat pernyataan bersedia ditugaskan
Sertifikat SKT Tukang Perkerasan Jalan
/Paving
NPWP Pribadi
Fc.KTP
Lap Pajak Pribadi Tahun 2015.
1 ( satu ) orang Juru Gambar /Draftman
An.AFRIZAL,ST
Pendidikan S1 Arsitektur
Pengalaman Minimal 3 tahun
10
Referensi Pengalaman Kerja Dari pemberi
kerja baik instansi pemerintah maupun
swasta
Curiculum Vite
Surat pernyataan bersedia ditugaskan
Sertifikat SKT Juru Gambar /Draftman
Arsitektur
NPWP Pribadi
Fc.KTP
Lap Pajak Pribadi Tahun 2015.
1 ( satu ) orang Tenaga Administrasi
An. AGUNG NOVANDI
VII
Pendidikan SMA Sederajat
Pengalaman Minimal 2 Tahun
Referensi Pengalaman Kerja dari Pemberi
Kerja Instansi Pemerintah Maupun Swasta
Curiculum Vite
Surat Pernyataan bersedia di tugaskan
Fc.KTP yang masih berlaku
Data Fasilitas Peralatan
VIII
Data Pengalaman Perusahaan
11
Data Pekerjaan Yang Sedang dilaksanakan
Surat Dukungan dari Bank
Surat Penawaran Lengkapp
Dokumen Kwalifikasi