Tb paru dan anak (1)

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh basil
Mycobacterium tuberculosis. Ini biasanya mempengaruhi paru-paru (TB
pulmoner) tetapi dapat juga mempengaruhi organ selain paru-paru (TB
extrapulmoner). Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyakit infeksi
terbanyak di dunia. World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa
sekitar 1,9 miliar manusia (sepertiga penduduk dunia) telah terinfeksi kuman
TB. Menurut WHO, pada tahun 2009 Indonesia menempati peringkat keempat
dunia jumlah penderita tuberkulosis, setelah India, Cina, dan Afrika Selatan.
Berdasarkan pada Pedoman Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru, maka
diagnosis tuberkulosis paru ditegakkan berdasarkan gejala/pemeriksaan klinis,
radiologis, dan laboratorium. Dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis paru,
gambaran radiologis tidak selalu khas dan sangat bervariasi, tetapi foto toraks
merupakan

pemeriksaan

penunjang

pertama

yang

membantu

untuk

menegakkan diagnosis tuberkulosis paru, memonitor respons pengobatan, dan
membantu dalam menghambat penyebaran infeksi. Selain itu, foto toraks
merupakan cara yang praktis, cepat, dan mudah untuk menemukan lesi
tuberkulosis. Foto toraks juga dapat memberikan gambaran radiologis
tuberkulosis paru pada tuberkulosis paru basil tahan asam (BTA) positif
ataupun BTA negatif, sehingga foto toraks dapat menyokong klinisi dalam
menegakkan diagnosis tuberkulosis paru.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Paru-Paru
Paru-paru berfungsi utama untuk pertukaran gas antara udara atmosfer
dan darah. Dalam menjalankan fungsinya, paru-paru ibarat sebuah pompa
mekanik yang berfungsi ganda, yakni menghisap udara atmosfer ke dalam
paru (inspirasi) dan mengeluarkan udara alveolus dari dalam tubuh
(ekspirasi). Untuk melakukan fungsi ventilasi, paru-paru mempunyai
beberapa komponen penting, antara lain :
a. Dinding dada yang terdiri dari tulang, otot, saraf perifer.
b. Parenkim paru yang terdiri dari saluran napas, alveoli, dan pembuluh darah.
c. Dua lapisan pleura, yakni pleura viseralis yang membungkus erat jaringan
parenkim paru, dan pleura parietalis yang menempel erat ke dinding toraks
bagian dalam. Di antara kedua lapisan pleura terdapat rongga tipis yang
normalnya tidak berisi apapun.
d. Beberapa reseptor yang berada di pembuluh darah arteri utama.
Tiap paru, melekat pada jantung dan trachea melalui radix pulmonalis dan
ligamentum pulmonale.
Setiap paru-paru memiliki :
a. Apeks : tumpul, menonjol ke atas ke dalam leher sekitar 2,5cm di atas

clavicula
b. Permukaan costo-vertebral : menempel pada bagian dalam dinding dada
c. Permukaan mediastinal : menempel pada pericardium dan jantung

2

d. Basis pulmonis : terletak pada diafragma
2.1.1 Pulmo Dexter/Paru Kanan
Pulmo dexter sedikit lebih besar dari pulmo sinister dan dibagi oleh fissura
obliqua dan fissura horizontalis pulmonis dexter menjadi tiga lobus : lobus
superior, lobus medius, dan lobus inferior. Fissura oblique berjalan dari
pinggir inferior ke atas dan ke belakang menyilang permukaan medial dan
costalis sampai memotong pinggir posterior sekitar 6,25 cm di bawah apex
pulmonis. Fissura horizontalis berjalan horizontal menyilang permukaan
costalis setinggi cartilage costalis IV dan bertemu dengan fissure obliqua pada
linea axillaris media. Pulmo dexter mempunyai sepuluh segmen, yaitu lima
buah segmen pada lobus superior, dua buah segmen pada lobus medial, dan
tiga buah segmen pada lobus inferior. Tiap-tiap segmen ini terbagi lagi
menjadi belahan-belahan yang bernama lobules.
Diantara lobules satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang

berisi pembuluh darah, getah bening, dan saraf. Dalam tiap lobules terdapat
sebuah bronkeolus. Di dalam lobules, bronkeolus ini bercabang-cabang yang
disebut duktus alveolus. Tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang
diameternya antara 0,2-0,3mm.
Segmen pulmo dexter :
a. Lobus superior :


Segmen apicale



Segmen posterior



Segmen anterior

b. Lobus medius :

3



Segmen lateral



Segmen medial

c. Lobus inferior :


Segmen apicobasal



Segmen mediobasal



Segmen anterobasal



Segmen laterobasal



Segmen posterobasal

Hilus pulmonalis dexter terdiri dari :
a. A. pulmonalis dextra
b. Bronchus principales dextra : bronchus lobaris superior, medius dan
inferior
c. Vv. Pulmonalis dextra
d. Nodule lymphideus
2.1.2 Pulmo Sinister/Paru Kiri
Pulmo sinister dibagi oleh fissure oblique dengan cara yang sama menjadi
dua lobus : lobus superior dan lobus inferior. Pada pulmo sinister tidak ada

fissure horizontalis.
Segmen pulmo sinister :
a. Lobus superior :


Segmen apicoposterior



Segmen anterior



Segmen lingual superior

4



Segmen lingual inferior

b. Lobus inferior :


Segmen apicobasal



Segmen antero medial basal



Segmen laterobasal



Segmen posterobasal

Hilus pulmo sinister :
a. A. pulmonalis sinistra

b. Bronchus principales sinistra
c. Vv. Pumonalis sinistra
d. Noduli lymphoideus

5

Gambar 2.1 Pulmo sinistra

Gambar 2.2 Pulmo dextra

6

Gambar 2.3 Segmen paru dextra dan sinistra
2.2 Gambaran Radiologi Paru Normal
Batas-batas paru secara radiologis :


Apex

: puncak paru (di atas costae) sampai clavicula



Lapang atas

: clavicula sampai costae II depan



Lapang tengah : costae II sampai costae IV



Lapang bawah : costae IV sampai diaphragm

Gambar 2.4 Gambaran radiologi thorax normal

2.3 Tuberkulosis Paru
Gambar 2.4 Gambaran Radiologi Thorax Normal

7

2.4 Tuberkulosis Paru
2.4.1

Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh

kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB
menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.
2.4.2

Patofisiologi

A. Tuberkulosis Primer (tuberkulosis anak)
Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di
jaringan paru, dimana ia akan membentuk suatu sarang pneumonik, yang
disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mugkin timbul di
bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang
primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus
(limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar
getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama
dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks
primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut :
1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad
integrum)
2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon,
garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus)
3. Menyebar dengan cara :
a. Perkontinuitatum, menyebar kesekitarnya Salah satu contoh adalah
epituberkulosis, yaitu suatu kejadian dimana terdapat penekanan bronkus,

8

biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar
sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan
akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus
yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan
pada lobus yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis.
b. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru
sebelahnya.
c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Kejadian penyebaran ini
sangat bersangkutan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi basil.
Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetapi bila
tidak terdapat imuniti yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan
keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosa,
typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan
tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal,
genitalia dan sebagainya.
B. Tuberkulosis Post-primer (tuberkulosis dewasa)
Dari tuberkulosis primer ini akan muncul bertahun-tahun kemudian
tuberkulosis post-primer, biasanya pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis
post primer mempunyai nama yang bermacam macam yaitu tuberkulosis
bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan
sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi problem
kesehatan rakyat, karena dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis
post-primer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen
apikal dari lobus superior maupun lobus inferior. Sarang dini ini awalnya

9

berbentuk suatu sarang pneumonik kecil. Nasib sarang pneumonik ini akan
mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :
1. Diresopsi kembali, dan sembuh kembali dengan tidak meninggalkan cacat
2. Sarang tadi mula mula meluas, tapi segera terjadi proses penyembuhan
dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan membungkus diri
menjadi lebih keras, terjadi perkapuran, dan akan sembuh dalam bentuk

perkapuran. Sebaliknya dapat juga sarang tersebut menjadi aktif kembali,
membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju
dibatukkan keluar.
3. Sarang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa).
Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti
awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti
sklerotik). Nasib kaviti ini :


Mungkin meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonik baru.
Sarang pneumonik ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang
disebutkan diatas



Dapat pula memadat dan membungkus diri (encapsulated), dan disebut
tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tapi
mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi



Kaviti bisa pula menjadi bersih dan menyembuh yang disebut open healed
cavity, atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri, akhirnya
mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus, dan
menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).

10

2.4.3

Klasifikasi

Klasifikasi TB sekunder menurut American Tuberculosis Association (ATA):
1. TB minimal : luas sarang-sarang yang terlihat tidak melebihi daerah yang
dibatasi oleh garis median, apeks dan iga 2 depan ; sarang-sarang soliter
dapat berada dimana saja, tidak harus berada di daerah tersebut diatas.
Tidak ditemukan kavitas(lubang).
2. TB lanjut sedang : luas sarang yang bersifat bercak tidak melebihi luas
satu paru. Bila ada lubang tidak melebihi 4 cm. Kalau sifat bayangan
sarang-sarang tersebut berupa awan-awan yang menjelma menjadi daerah
konsolidasi yang homogen, luasnya tidak boleh melebihi luas satu lobus.
3. TB sangat lanjut : Luas daerah yang dihinggapi sarang-sarang lebih dari
pada klasifikasi kedua diatas. Atau bila ada lubang, diameter keseluruhan
semua lubang melebihi 4 cm.
Perbedaan tuberkulosis primer (TB anak) dengan tuberkulosis sekunder
(TB dewasa/re-infeksi) antara lain, dapat dilihat pada tabel dibawah ini:

Lokasi

TB primer (TB anak)

TB sekunder (TB dewasa)

Dapat di semua bagian

Apeks dan infra klavikuler

paru

Kelenjar limfe regional

Membesar

Tidak

Penyembuhan

Perkapuran

Fibrosis

11

Penyebaran Hematogen

2.4.4

Sering

Jarang

Gambaran Radiologi Tuberkulosis Paru


Gambaran radiologi TB primer
Gambaran kelainan radiologi tuberculosis tergantung dari focus

primernya, yaitu bisa terletak di mana saja dalam paru seperti lapang bawah,
tengah dan atas paru. Biasanya kelainan letaknya di perifer (subpleural) atau
sekitar hilus. Namun sarang dalam parenkim paru sering disertai oleh
pembesaran kelenjar limfe regional (kompleks primer) yaitu limphangitis
atau limfadenitis parahiler/ paratracheal.
Kelainan gambaran radiologi Tb primer dapat berupa:
1. Gambaran sarang dalam parenkim paru.
2. Komplikasi berupa pleuritis dan atelektasis.

12

Gambar 2.5 Lymphadenopathy pada tuberkulosis primer, hilus kiri tampak melebar, dan
tampak massa di paratracheal kanan

Gambar 2.7 Gambaran pembesaran hilus kanan pada TB primer

13

Gambar 2.8 TB paru primer dengan efusi pleura



Gambaran radiologis TB sekunder
Sarang-sarang yang biasanya berkedudukan di lapangan atas dan

segmen apical lobi bawah. Kadang-kadang dapat terlihat di lapangan bawah,
biasanya disertai dengan pleuritis.
Cara pembagian kelainan melalui foto Ro :
1.

Sarang-sarang berbentuk awan atau bercak-bercak dengan densitas
rendah atau sedang dengan batas tidak tegas. Sarang-sarang ini biasanya
menunjukkan proses aktif.

2.

Lubang (kavitas), selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah
sangat kecil, yang dinamakan lubang sisa (residual cavity).

14

3.

Sarang seperti garis-garis (fibrotik) atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi)
yang biasanya menunjukkan proses telah tenang.

Gambar 2.9 Gambaran kavitas pada TB paru
Cara lain pembagian kelainan melalui foto Ro :
1.

Tb baru/aktif : perbecakan lunak, batas tak tegas (samar-samar).

2.

Tb lama aktif : perbecakan lunak + kaverne

3.

Tb lama : garis keras + noda keras; kaverne, batas tegas

4.

Milier : snow strom appearance (seperti jarum (difus) kecuali sekitar
hilus)

15

Gambar 10.

Gambaran snow strom

appearance

pada TB milier

16

Klasifikasi Lesi Tuberkulosis Post Primer
1.

Lesi minimal


Lesi terbatas sampai costae II depan ke atas atau processus
vertebrae thoracal IV atau corpus vertebrae thoracal V.

2.



Tidak ada cavitas



Pada sebagian kecil dari salah satu atau kedua jaringan paru

Lesi lanjut sedang


Lesi pada satu atau kedua paru



Lesi tidak melebihi satu lobus atau salah satu hemithoraks bila
densitas tidak merata



Boleh ada cavitas dengan diameter 2 sela iga



Terdapat cavitas dimana pun, cavitas > 4cm

Penyembuhan Tuberkulosis

1. Penyembuhan tanpa bekas

18

Sering pada anak (tb primer), bahkan penderita sama sekali tidak
menyadari bahwa ia pernah diserang penyakit tuberculosis. Pada orang
dewasa dapat terjadi apabila diberikan pengobatan yang baik.
2. Penyembuhan dengan meninggalkan cacat.
Penyembuhan ini berupa garis-garis berdensitas tinggi /fibrokalsifikasi
di kedua lapangan atas paru dapat mengakibatkan penarikan pembuluhpembuluh darah besar di kedua hilli ke atas. Pembuluh darah besar di hilli
terangkat ke atas, seakan-akan menyerupai kantung celana (broekzak
fenomen). Sarang-sarang kapur kecil yang mengelompok di apeks paru
dinamakan sarang-sarang Simon (Simon's foci). Secara roentgenologis,
sarang baru dapat dinilai sembuh (proses tenang) bila setelah jangka waktu
selama sekurang-kurangnya 3 bulan bentuknya sama. Sifat bayangan tidak
boleh berupa bercak-bercak, awan atau lubang, melainkan garis-garis atau
bintik-bintik kapur. Dan harus didukung oleh hasil pemeriksaan klinik laboratorium, termasuk sputum.
2.4.6

Perburukan ( perluasan ) penyakit

1. Pleuritis
Terjadi karena meluasnya infiltrat primer langsung ke pleura atau
melalui penyebaran hematogen. Pada keadaan normal rongga pleura berisi
cairan 10-15 ml. Efusi pleura biasa terdeteksi dengan foto toraks PA
dengan tanda meniscus sign/ellis line, apabila jumlahnya 175 ml. Pada foto
lateral dekubitus efusi pleura sudah bias dilihat bila ada penambahan 5ml
dari jumlah normal. Penebalan pleura di apikal relative biasa pada TB paru
atau bekas TB paru. Pleuritis TB bias terlokalisir dan membentuk

19

empiema. CT Toraks berguna dalam memperlihatkan aktifitas dari pleuritis
TB dan empiema.
2. Penyebaran miliar
Akibat penyebaran hematogen tampak sarang-sarang sebesar l-2mm
atau sebesar kepala jarum (milium), tersebar secara merata di kedua belah
paru. Pada foto toraks, tuberculosis miliaris ini menyerupai gambaran
'badai kabut’ (Snow storm apperance). Penyebaran seperti ini juga dapat
terjadi pada ginjal, tulang, sendi, selaput otak /meningen, dsb.
a. Stenosis bronkus
Stenosis bronkus dengan akibat atelektasis lobus atau segmen paru
yang bersangkutan sering menempati lobus kanan ( sindroma lobus
medius).
c. Kavitas (lubang)
Timbulnya lubang ini akibat melunaknya sarang keju. Dinding lubang
sering tipis berbatas licin atau tebal berbatas tidak licin. Di dalamnya
mungkin terlihat cairan, yang biasanya sedikit. Lubang kecil dikelilingi
oleh jaringan fibrotik dan tidak berubah-ubah pada pemeriksaan berkala
(follow up) dinamakan lubang sisa (residualcavity) dan berarti suatu proses
lama yang sudah tenang.
2.4.7

Diagnosis Banding TB Paru secara Radiologis
1. TB paru primer
 Pembesaran KGB pada TB paru primer : Limfoma, sarkoidosis Pada
TB paru primer, pembesaran KGB dimulai dari hilus, baru ke
paratrakea, dan pada umumnya unilateral. Sedangkan pada limfoma

20

biasa dimulai dari paratrakea dan bilateral. Pada sarkoidosis
pembesaran KGB hilus bilateral,
 Infiltrat unilateral lapangan bawah paru
TB anak: Pneumonia
Untuk membedakan pneumonia TB dengan pneumonia bukan karena
TB, pada pneumonia bukan TB umumnya tidak disertai pembesaran
KGB dan pada evaluasi foto cepat terjadi resolusi TB dewasa :
pneumonia

non

TB,

karsinoma(bronchioloalveolar

cell

ca),

sarkoidosis, non tuberculous mycobacteria (NTM)
2. TB post primer
 Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease (RB ILD)
 Kavitas pada usia tua, kemungkinan karena tumor paru
 Kavitas multiple bisa dijumpai juga pada wegener granulomatosis dan
jamur.
2.4.8

Komplikasi


Komplikasi dini: pleuritis , efusi pleura, empiema, laryngitis



Komplikasi lanjut; TB usus, Obstruksi jalan nafas , Fibrosis paru,
koch pulmonal,amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gaal nafas
dewasa, meningitis TB

21

BAB III
KESIMPULAN

Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh basil
Mycobacterium tuberculosis. Ini biasanya mempengaruhi paru-paru (TB
pulmoner) tetapi dapat juga mempengaruhi organ selain paru-paru (TB
extrapulmoner). Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyakit infeksi
terbanyak di dunia
Dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis paru, gambaran radiologis tidak
selalu khas dan sangat bervariasi, tetapi foto toraks merupakan pemeriksaan
penunjang pertama yang membantu untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis
paru, memonitor respons pengobatan, dan membantu dalam menghambat

22

penyebaran infeksi. Selain itu, foto toraks merupakan cara yang praktis, cepat,
dan mudah untuk menemukan lesi tuberkulosis. Foto toraks juga dapat
memberikan gambaran radiologis tuberkulosis paru pada tuberkulosis paru
basil tahan asam (BTA) positif ataupun BTA negatif, sehingga foto toraks dapat
menyokong klinisi dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis paru.
Pembagian tuberkulosis : tuberkulosis primer (tuberkulosis anak),
tuberkulosis post primer (tuberkulosis dewasa). Keduanya memiliki gambaran
radiologi yang berbeda dan khas.

23