DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SNMPTN 2015 UNIVERSITAS NUSA CENDANA FORM-01
8 Golongan Darah A B AB O
15 Pengajuan UKT UKT Penuh Program Bidik Misi
14 No Tel./HP
13 Jumlah Saudara Kandung yang mengikuti Pendidikan
12 Anak ke- dari bersaudara
11 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu
10 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) / /
9 Tempat Lahir
7 Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan
DATA CALON MAHASISWA
6 Asal Sekolah
5 Program Bidik Misi Ya Tidak
4 Jenjang Program Studi S1 D3
3 Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
2 No. Pendaftaran SNMPTN
1 Nama
I DATA PRIBADI
16 Sumber Pembiayaan Pendidikan Diri Sendiri Orang Tua Orang Lain Instansi/Perusahaan I DATA PRIBADI
1 DIRI SENDIRI 1,1 Penghasilan
1.11.1 Gaji/Pendapatan Rp / bulan
1.11.2 Tunjangan Rp / bulan
1.11.3 Insentif Rp / bulan
1.11.4 Bonus/Tantiem Rp / tahun
1.11.5 Penghasilan Lainnya Rp 1,2 Pengeluaran per Bulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt Rp 3Jt - 5Jt Rp 5Jt - 7Jt Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt
2 AYAH KANDUNG 2,1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 2,2 Alamat Tempat Tinggal
1.21 Luas tanah m
2
1.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi Rp/m2
1.23 Luas Bangunan m
2
1.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan Rp/m2 2,3 Tempat Lahir 2,4 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) / / 2,5 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu 2,6 Pekerjaan PNS TNI POLRI Karyawan Swasta Karyawan BUMN Wiraswasta Profesional
Buruh/Petani/Nelayan Pensiunan: (tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir 2,7 Jabatan 2,8 Golongan /
(untuk PNS) (untuk TNI/POLRI)
2,9 Nama Instansi/Perusahaan 2,10 Masa Kerja Tahun
2.11.1 Gaji/Pendapatan Rp / bulan
2
(untuk TNI/POLRI) 3,9 Nama Instansi/Perusahaan
Buruh/Petani/Nelayan Mengurus Rumah Tangga Pensiunan: (tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir 3,7 Jabatan 3,8 Golongan / (untuk PNS)
3.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan Rp/m2 3,3 Tempat Lahir 3,4 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) / / 3,5 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu 3,6 Pekerjaan PNS TNI POLRI Karyawan Swasta Karyawan BUMN Wiraswasta Profesional
2
3.23 Luas Bangunan m
3.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi Rp/m2
3.21 Luas tanah m
2.11.2 Tunjangan Rp / bulan
3 IBU KANDUNG 3,1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 3,2 Alamat Tempat Tinggal
Sarjana (S1) Magister (S2) Doktoral (S3) 2,14 No Tel./HP 2,15 NPWP
2,12 Pengeluaran per Bulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt Rp 3Jt - 5Jt Rp 5Jt - 7Jt Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt 2,13 Pendidikan Terakhir SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat Diploma
2.11.6 Penghasilan Lainnya Rp / tahun
2.11.5 Bonus/Tantiem Rp / tahun
2.11.4 Pensiun Rp / bulan
2.11.3 Insentif Rp / bulan
3,10 Masa Kerja Tahun
3.11.1 Gaji/Pendapatan Rp / bulan
3.11.2 Tunjangan Rp / bulan
3.11.3 Insentif Rp / bulan
3.11.4 Pensiun Rp / bulan
3.11.5 Bonus/Tantiem Rp / tahun
3.11.6 Penghasilan Lainnya Rp / tahun
3,12 Pengeluaran per Bulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt Rp 3Jt - 5Jt Rp 5Jt - 7Jt Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt 3,13 Pendidikan Terakhir SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat Diploma
Sarjana (S1) Magister (S2) Doktoral (S3) 3,14 No Tel./HP 3,15 NPWP
4 ORANG LAIN 4,1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 4,2 Alamat Tempat Tinggal
2
4.21 Luas tanah m
4.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi Rp/m2
2
4.23 Luas Bangunan m
4.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan Rp/m2 4,3 Hubungan Kekerabatan Kakek/Nenek Kandung Paman/Bibi Abang/Kakak Kandung Adik Kandung
Kakek/Nenek Angkat Ayah/Ibu Angkat Abang/Kakak Angkat Adik Angkat Lainnya 4,4 Tempat Lahir
/ / 4,5 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) 4,6 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu 4,7 Pekerjaan PNS TNI POLRI Karyawan Swasta Karyawan BUMN Wiraswasta Profesional
Buruh/Petani/Nelayan Pensiunan: (tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir 4,8 Jabatan 4,9 Golongan / (untuk PNS)
(untuk TNI/POLRI) 4,10 Nama Instansi/Perusahaan 4,11 Masa Kerja Tahun
4.12.1 Gaji/Pendapatan Rp / bulan
4.12.2 Tunjangan Rp / bulan
4.12.3 Insentif Rp / bulan
4.11.4 Pensiun Rp / bulan
4.12.5 Bonus/Tantiem Rp / tahun
4.12.6 Penghasilan Lainnya Rp / tahun
4,13 Pengeluaran per Bulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt Rp 3Jt - 5Jt Rp 5Jt - 7Jt Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt 4,14 Pendidikan Terakhir SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat Diploma
Sarjana (S1) Magister (S2) Doktoral (S3) 4,15 No Tel./HP 4,16 NPWP
5 INSTANSI / PERUSAHAAN 5,1 Nama Instansi/Perusahaan 5,2 Alamat Instansi/Perusahaan
II DATA FASILITAS
1 Kendaraan Bermotor yang Dimiliki 1,1 Mobil Jumlah: unit
1.1.1 Mobil Pertama
1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China
1.1.1.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000 - 4999 cc 2000 - 2999 cc 1500 - 1999 cc < 1500 cc
1.1.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
≤ 2006
1.1.2 Mobil Kedua
1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China
1.1.2.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000 - 4999 cc 2000 - 2999 cc 1500 - 1999 cc < 1500 cc
1.1.2.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
≤ 2006
1.1.3.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China
1.2.1.2 Isi Silinder > 500 cc 300 - 499 cc 200 - 299 cc 100 - 199 cc < 100 cc
≤ 2006
1.2.4.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
1.2.4.2 Isi Silinder > 500 cc 300 - 499 cc 200 - 299 cc 100 - 199 cc < 100 cc
1.2.4.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/India Korea ASEAN/China
1.2.4 Sepeda Motor Keempat 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
≤ 2006
1.2.3.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
1.2.3.2 Isi Silinder > 500 cc 300 - 499 cc 200 - 299 cc 100 - 199 cc < 100 cc
1.2.3.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/India Korea ASEAN/China
1.2.3 Sepeda Motor Ketiga 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
≤ 2006
1.2.2.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
1.2.2.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/India Korea ASEAN/China
1.1.3.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000 - 4999 cc 2000 - 2999 cc 1500 - 1999 cc < 1500 cc
1.2.2 Sepeda Motor Kedua 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
1.2.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan ≤ 2006
1.2.1.2 Isi Silinder > 500 cc 300 - 499 cc 200 - 299 cc 100 - 199 cc < 100 cc
1.2.1.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/India Korea ASEAN/China
1.2.1 Sepeda Motor Pertama
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 1,2 Sepeda Motor Jumlah: unit
≤ 2006
1.1.4.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
1.1.4.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000 - 4999 cc 2000 - 2999 cc 1500 - 1999 cc < 1500 cc
1.1.4.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China
1.1.4 Mobil Keempat 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
≤ 2006
1.1.3.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
2 Pajak Kendaraan Bermotor yang Dimiliki 2,1 Mobil
3,1,1 Mobil Pertama Rp 3,1,2 Mobil Kedua Rp 3,1,3 Mobil Ketiga Rp 3,1,4 Mobil Keempat Rp
2,2 Sepeda Motor 3,2,1 Sepeda Motor Pertama Rp 3,2,2 Sepeda Motor Kedua Rp 3,2,3 Sepeda Motor Ketiga Rp 3,2,4 Sepeda Motor Keempat Rp
3 Sumber air PDAM Sumur bor Lainnya
4 Sumber Penerangan 4,1 PLN
900 VA 1300 VA 2200 VA 3500 - 5500 VA ≥ Batas Daya (VA) ≤ 450 VA
6600 VA 4,2 Genset
VA
III DATA INVESTASI DAN BEBAN PAJAK
1 Benda Bergerak < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M > Rp 10M (Mis. Kenderaan sewa seperti kepemilikan taxi, MPU, dsb) per tahun
2 Benda Tidak Bergerak < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M > Rp 10M (Mis. rumah sewa, hotel, tanah, gudang, perkebunan, pertanian, perikanan, dsb) per tahun
3 Usaha/Investasi pada Badan Usaha Pendapatan bersih/netto (per tahun) < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M >
Rp 10M
4 Beban Pajak (PPh 21, 23, PPN) 4,1 PPh 21 Rp / tahun 4,1 PPh 23 Rp / tahun 4,1 PPN Rp / tahun IV KELENGKAPAN BERKAS Harap formulir ini dilengkapi dengan berkas berikut sebagai lampiran pendukung:
Asli Surat Keterangan dari Kepala Sekolah asal calon mahasiswa bersekolah, 1 (satu) lembar. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah tersebut menyatakan bahwa data isian pada formulir ini adalah benar sesuai dengan kemampuan ekonomi Orang Tua/Pihak yang Membiayai.
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy Kartu Keluarga pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy NPWP pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy bukti pembayaran PBB tahun terakhir alamat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy bukti pembayaran PKB tahun terakhir kendaraan bermotor pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy tagihan rekening listrik bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy tagihan rekening air bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy SPT Orang Pribadi dan atau Badan tahun terakhir pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Cetak foto rumah tempat tinggal tampak depan, 1 (satu) lembar. Tampak No. Rumah atau No. RT/RW atau identitas lainnya yang membuktikan keberadaan rumah tersebut.
Jika tidak tersedia atau tidak mempunyai dokumen kelengkapan berkas seperti di atas, harus dilampirkan surat keterangan dari Lurah atau Ketua RT/RW atau Kepala Desa setempat yang menerangkan masing-masing data yang tidak dimiliki.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : No. KTP/NIK : Alamat Tempat Tinggal : menyatakan bahwa data yang diisikan pada Form Estimasi Perhitungan Uang Kuliah Tunggal (UKT) (Frm-01 dan Frm-02) adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan dengan bukti otentik. Jika di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data isian dan bukti, saya dan mahasiswa baru yang bertandatangan di bawah ini bersedia menerima sanksi yang diberikan Universitas Nusa Cendana, berupa pembayaran Uang Kuliah Tunggal pada kategori tertinggi (kategori 5) dan atau mahasiswa baru tersebut diberhentikan/digugurkan statusnya sebagai mahasiswa Universitas Nusa Cendana.
....................................................., .............................................
(Tempat, Tanggal) Menyetujui,
Yang menyatakan (orang tua/wali), Mahasiswa Baru Ybs
Materai Rp 6000 .................................................... (Nama Lengkap Calon Mahasiswa) ....................................................
.................................................... (Nomor Pendaftaran SNMPTN) (Nama Lengkap Orang Tua/Pihak yang Membiayai)