teori pekerjaan sosial dan shetsa

Kementrian Sosial

FORMULIR
SELEKSI ADMINISTRASI
UJIAN SERTIFIKASI PEKERJA SOSIAL

(1) FORMULIR SELEKSI ADMINISTRASI
(2) SURAT KETERANGAN PENGALAMAN PRAKTIK PEKERJAAN
SOSIAL
(3) REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI
(4) REKOMENDASI TEMPAT KERJA

PUSAT PEMBINAAN JABATAN FUNGSIONAL
PEKERJA SOSIAL DAN PENYULUH SOSIAL
BADIKLIT KESSOS KEMENTERIAN SOSIAL
2016

Lampiran 1
Formulir Seleksi Administrasi *)

FORMULIR

SELEKSI ADMINISTRASI
1. Nama
2. Tempat/Tanggal Lahir

: Muthia Nurani Suhandi, SST
(Usia) : Garut/ 01 Januari 1990 ( 26 Tahun)

3. Pendidikan

:

Riwayat Pendidikan
Tahun lulus

Jurusan/Konsentrasi

Program Studi

Perguruan Tinggi

2002
2005

-

-

2008

SMA/SMPS

IPA

2013

S1/D4
Peksos/Kesos

PSM
(PENGEMBANGAN

SOSIAL
MASYARAKAT)

SD N PATARUMAN 7
SMP NEGERI 2
GARUT
SMA NEGERI 1
GARUT
STKS BANDUNG

4. Pengalaman Praktik

:

7680

Jam Praktik Pekerjaan Sosial

Riwayat Praktik di Bidang Pekekerjaan Sosial (bukan Riwayat Pekerjaan)
Praktik Institusional (di Lembaga/Panti atau di Masyarakat)

Tahun
…..sd……
2013Sekarang
2012
(Februari
s/d April)

Bidang
Praktik
Pekerjaan
Sosial
Generalis
Pekerjaan
Sosial dengan

Intervensi
Makro/Mikro
Makro dan Mikro

Lokasi/Tempat

Praktik
Kota Pangkalpinang

Peran
Sakti Peksos
Kota
Pangkalpinang
Pekerja Sosial

Makro/Komunitas Desa
Cikidangbayabang,
Kec. Mande, Kab.
Cianjur
2012
Pekerjaan
Mikro/Klinis
SMA
Negeri
3 Pekerja Sosial
(Septembe Sosial dengan

Sumedang
r
s/d Pendidikan
November)
2012
Pekerjaan
Makro/Komunitas Desa Kutamandiri, Pekerja Sosial
(Maret s/d Sosial dengan
Kec.
Tanjungsari,
Juni)
Diasbilitas
Kab. Sumedang

Praktik Mandiri
Tahun…..sd…….
(…………..…..jam)

Bidang
Praktik

Intervensi
Makro/Mikro

Lokasi/Tempat
Praktik

Peran

5. Jabatan di dalam Praktik
Pekerjaan Sosial

: Satuan Bhakti Pekerja Sosial Kota Pangkalpinang

6.
7.
8.
9.

: Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota Pangkalpinang

: Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota Pangkalpinang
: Jalan Usman Ambon No.25 Kota Pangkalpinang
: (0717) 421897

Instansi
Unit Kerja
Alamat Unit Kerja
Telepon Unit Kerja

10. Alamat Rumah
11. Nomor HP
12. Alamat Email

`

: Jalan Depati Hamzah Gg. Sinar Kota Pangkalpinang
: 085267897929
: muthianuranisuhandi@gmail.com

13. Jenjang Sertifikasi **)

- Pekerja Sosial Generalis
: D-IV Pekerjaan Sosial
- Pekerja Sosial Spesialis
:……….
- ………………………………………..: ………..
14. Alternatif Sertifikasi **)
- Pekerja Pekerja Generalis :
- Pekerja Sosial Spesialis
:
- ………………………………………. :
15. Lokasi Ujian **)
- Jakarta
- Bandung
- Jogyakarta
- Pangkalpinang

:
:
:
:

……….
……….
……….

……….
……….
……….
Gedung Kantor Walikota Ruang OR Kota
Pangkalpinang

**) Berikan tanda silang pada jawaban yang dipilih

Lampiran 2
Surat Keterangan Pengalaman Praktik Peksos*)

SURAT KETERANGAN
PENGALAMAN PRAKTIK PEKERJAAN SOSIAL
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama

: Mikron Antariksa, A.Ks., M.Si.
NIP
: 197407291994031003
Jabatan
: Kepala Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota Pangkalpinang
Unit Kerja
: Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota Pangkalpinang
Instansi/Lembaga
: Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota Pangkalpinang
Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Tempat/Tanggal Lahir
Jabatan
Unit Kerja
Instansi/Lembaga

: Muthia Nurani Suhandi, SST
:: Garut/ 01 Januari 1990
:Satuan Bhakti Pekerja Sosial (Sakti Peksos)Kota Pangkalpinang
: Pekerja Sosial
: Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota Pangkalpinang

Telah melaksanakan Praktik Pekerjaan Sosial selama 7680 jam praktik dengan rincian
sebagai berikut :

Riwayat Praktik di Bidang Pekerjaan Sosial
Tahun
…..sd……
2014Sekarang
2013
(Februari
s/d April)
2012
(Septembe
r
s/d
November)
2012
(Maret s/d
Juni)

Bidang
Intervensi
Praktik
Makro/Mikro
Pekerjaan
Makro dan Mikro
Sosial
Generalis
Pekerjaan
Makro/Komunitas
Sosial dengan
Diasbilitas
Pekerjaan
Mikro/Klinis
Sosial dengan
Pendidikan

Lokasi/Tempat
Praktik
Kota Pangkalpinang

Peran
Sakti Peksos
Kota
Pangkalpinang
Pekerja Sosial

Desa
Cikidangbayabang,
Kec. Mande, Kab.
Cianjur
SMA
Negeri
3 Pekerja Sosial
Sumedang

Pekerjaan
Makro/Komunitas Desa Kutamandiri, Pekerja Sosial
Sosial dengan
Kec.
Tanjungsari,
Diasbilitas
Kab. Sumedang

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
………………………..….,………………….,2016
Pimpinan Instansi/Lembaga/Organisasi

Nama Jelas
Lampiran 3
Rekomendasi Organisasi Profesi*)

REKOMENDASI
ORGANISASI PROFESI (IPSPI)
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama
NIP
Jabatan
Organisasi Profesi

:
:
:
:

Menyatakan bahwa
Nama
Nomor induk/Registrasi
Tempat/Tanggal Lahir
Jabatan Dalam
Organisasi Profesi

:
:
:
:

Adalah anggota Organisasi Profesi Pekerjaan Sosial (IPSPI)
Direkomendasikan untuk mengikuti kegiatan Uji Kompetensi dalam rangka mendapatkan
Sertifikat KompetensiPekerja Sosial Generalis/Pekerja Sosial Spesialis.**)
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

…………………………..,……………….………2016
Pimpinan Organisasi Profesi

Nama jelas
**) Berikan tanda silang pada jawaban yang dipilih

Lampiran 4
Rekomendasi Lembaga Tempat Kerja*)

REKOMENDASI
LEMBAGA TEMPAT KERJA
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama
NIP
Jabatan Dalam
Lembaga Tempat Kerja

: Mikron Antariksa, A.Ks., M.Si.
:
:

Menyatakan bahwa
Nama
Nomor Induk
Tempat/Tanggal Lahir
Jabatan Dalam
Lembaga Tempat Kerja

:
:
:
:

Adalah bekerja pada instansi Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota Pangkalpinang
Direkomendasikan untuk mengikuti kegiatan Uji Kompetensi dalam rangka mendapatkan
Sertifikat Kompetensi Pekerja Sosial Generalis

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
……………………….,……………………….….., 2016
Pimpinan Instansi/Lembaga/Organisasi

Nama Jelas