3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Ke

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang

: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29); MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR TARIF

PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.

-2- Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :

1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh

BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.

2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan

kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.

3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s

adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit.

Pasal 2

(1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi:

a. Tarif Kapitasi

b. Tarif Non Kapitasi (2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum

dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 3 (1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan

rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan Tingkat Pertama.

(3) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) huruf b merupakan nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan Neonatal.

(4) Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

Pasal 4

(1) Tarif INA-CBG’s meliputi:

a. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 1;

b. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 2;

c. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 3;

d. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 4;

e. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 5;

f. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan nasional; dan

g. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan nasional.

(2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan.

(3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D.

(4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D dengan perawatan kelas III.

(5) Tarif INA-CBG’s sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 5

Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri.

-4- Pasal 6

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri

ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 November 2013

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd NAFSIAH MBOI

Diundangkan di Jakarta pada tanggal

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

ttd AMIR SYAMSUDIN BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. TARIF KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

A. TARIF KAPITASI DI PUSKESMAS NO

PUSKESMAS

TARIF (Rp)

1 Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan yang setara 3.000 - 6.000

B. TARIF KAPITASI DI RS PRATAMA, KLINIK PRATAMA, DOKTER PRAKTEK, DOKTER GIGI PRAKTEK

NO

JENIS FASILITAS KESEHATAN PRIMER MILIK SWASTA

TARIF (Rp)

1 RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter, atau 8.000 - 10.000 Fasilitas Kesehatan yang setara

2 Praktik Dokter Gigi di luar Fasilitas Kesehatan A1 atau 2.000

B1

II. TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL

A. TARIF NON KAPITASI

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF (Rp)

1 Paket Rawat Inap per hari untuk Fasilitas Kesehatan 100.000 berupa Puskesmas dengan perawatan, Rumah Sakit Kelas D Pratama, dan Klinik Pratama

B. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF (Rp)

1 Pemeriksaan ANC 25.000

2 Persalinan pervaginam normal 600.000

3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan 750.000 pervaginam dengan tindakan emergensi dasar

4 Pemeriksaan PNC/neonates 25.000

5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta 175.000 manual)

6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan 125.000 neonatal

7 Pelayanan KB pemasangan: - IUD/Implant

100.000 - Suntik

8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NAFSIAH MBOI

-7-

LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

STANDAR

DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

(INA-CBG’s)

CBG 1 A-4-10-I

SEPTIKEMIA RINGAN 3.255.749 3.906.899 4.558.049 2 A-4-10-II

SEPTIKEMIA SEDANG 5.562.095 6.674.514 7.786.933 3 A-4-10-III

SEPTIKEMIA BERAT 7.855.880 9.427.056 10.998.232 4 A-4-11-I

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 7.088.577 8.506.292 9.924.007 5 A-4-11-II

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 12.485.416 14.982.500 17.479.583 6 A-4-11-III

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 20.422.950 24.507.540 28.592.130 7 A-4-12-I

DEMAM RINGAN 3.568.515 4.282.218 4.995.921 8 A-4-12-II

DEMAM SEDANG 4.443.939 5.332.727 6.221.514 9 A-4-12-III

DEMAM BERAT 4.742.946 5.691.536 6.640.125 10 A-4-13-I

INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 4.546.533 5.455.839 6.365.146 11 A-4-13-II

INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 5.369.563 6.443.476 7.517.389 12 A-4-13-III

INFEKSI NON BAKTERI BERAT 6.750.986 8.101.183 9.451.380 13 A-4-14-I

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.783.365 4.540.038 5.296.710 14 A-4-14-II

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 4.866.364 5.839.637 6.812.910 15 A-4-14-III

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 5.575.708 6.690.850 7.805.992 16 A-4-15-I

INFEKSI HIV RINGAN 5.682.628 6.819.154 7.955.679 17 A-4-15-II

INFEKSI HIV SEDANG 8.506.218 10.207.462 11.908.705 18 A-4-15-III

INFEKSI HIV BERAT 10.674.537 12.809.444 14.944.352 19 B-1-01-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 58.061.438 69.673.726 81.286.013 20 B-1-01-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 64.057.111 76.868.533 89.679.955 21 B-1-01-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 112.369.422 134.843.306 157.317.191 22 B-1-10-I

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7.527.158 9.032.589 10.538.021 23 B-1-10-II

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 19.183.723 23.020.467 26.857.212 24 B-1-10-III

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 32.727.261 39.272.713 45.818.165 25 B-1-11-I

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5.050.813 6.060.975 7.071.138 26 B-1-11-II

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12.624.649 15.149.579 17.674.509 27 B-1-11-III

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15.858.679 19.030.415 22.202.151 28 B-1-12-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 8.770.435 10.524.522 12.278.608 29 B-1-12-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 18.796.970 22.556.365 26.315.759 30 B-1-12-III

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 22.877.106 27.452.527 32.027.948 31 B-1-13-I

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 7.056.673 8.468.007 9.879.342 32 B-1-13-II

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 11.494.221 13.793.065 16.091.909 33 B-1-13-III

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 16.945.678 20.334.814 23.723.950 34 B-1-14-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 9.598.716 11.518.460 13.438.203 35 B-1-14-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 10.675.509 12.810.611 14.945.712 36 B-1-14-III

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 16.700.671 20.040.805 23.380.939 37 B-4-10-I

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.969.822 3.563.787 4.157.751 38 B-4-10-II

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.740.768 5.688.921 6.637.075 39 B-4-10-III

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6.539.988 7.847.985 9.155.983 40 B-4-11-I

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 6.261.607 7.513.928 8.766.250 41 B-4-11-II

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 9.385.998 11.263.198 13.140.398 42 B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10.620.246 12.744.295 14.868.344 43 B-4-12-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5.661.174 6.793.409 7.925.644 44 B-4-12-II

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8.061.242 9.673.490 11.285.738 45 B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 17.323.768 20.788.522 24.253.276 46 B-4-13-I

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS 5.684.451 6.821.341 7.958.232 ALKOHOLIK RINGAN

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS 47 B-4-13-II

6.622.215 7.946.658 9.271.102 ALKOHOLIK SEDANG

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS 48 B-4-13-III ALKOHOLIK BERAT

9.812.573 11.775.088 13.737.603 49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 5.678.410 6.814.092 7.949.773 50 B-4-14-II

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 6.624.572 7.949.487 9.274.401 51 B-4-14-III

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 8.873.791 10.648.550 12.423.308 52 C-4-10-I

LEUKEMIA AKUT RINGAN 4.990.840 5.989.008 6.987.176 53 C-4-10-II

LEUKEMIA AKUT SEDANG 10.422.665 12.507.198 14.591.730 54 C-4-10-III

LEUKEMIA AKUT BERAT 18.079.332 21.695.199 25.311.065 55 C-4-11-I

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 5.687.324 6.824.789 7.962.253 56 C-4-11-II

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 7.610.507 9.132.609 10.654.710 57 C-4-11-III

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 11.843.707 14.212.449 16.581.190 58 C-4-12-I

RADIOTERAPI RINGAN 3.786.769 4.544.123 5.301.477 59 C-4-12-II

RADIOTERAPI SEDANG 9.453.587 11.344.305 13.235.022 60 C-4-12-III

RADIOTERAPI BERAT 19.155.589 22.986.707 26.817.825

CBG 61 C-4-13-I

KEMOTERAPI RINGAN 3.687.683 4.425.220 5.162.756 62 C-4-13-II

KEMOTERAPI SEDANG 6.940.277 8.328.332 9.716.388 63 C-4-13-III

KEMOTERAPI BERAT 9.582.621 11.499.145 13.415.670 64 C-4-14-I

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 4.730.302 5.676.363 6.622.423 65 C-4-14-II

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 6.635.581 7.962.697 9.289.813 66 C-4-14-III

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 9.886.903 11.864.284 13.841.665 67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 37.152.517 44.583.020 52.013.524 68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 56.585.975 67.903.170 79.220.365 69 D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 76.689.669 92.027.602 107.365.536 70 D-1-11-I

PROSEDUR LIMPA RINGAN 7.651.752 9.182.102 10.712.453 71 D-1-11-II

PROSEDUR LIMPA SEDANG 19.538.385 23.446.062 27.353.739 72 D-1-11-III

PROSEDUR LIMPA BERAT 30.617.128 36.740.554 42.863.980 73 D-1-20-I

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- 8.334.933 10.001.920 11.668.907 LAIN (RINGAN)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- 74 D-1-20-II

22.969.906 27.563.887 32.157.868 LAIN (SEDANG)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- 75 D-1-20-III LAIN (BERAT)

36.437.059 43.724.471 51.011.882 76 D-4-10-I

AGRANULOSITOSIS RINGAN 3.633.342 4.360.010 5.086.679 77 D-4-10-II

AGRANULOSITOSIS SEDANG 5.962.600 7.155.120 8.347.639 78 D-4-10-III

AGRANULOSITOSIS BERAT 9.380.599 11.256.719 13.132.838 79 D-4-11-I

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6.605.385 7.926.462 9.247.538 80 D-4-11-II

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 13.478.590 16.174.308 18.870.026 81 D-4-11-III

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 18.516.307 22.219.569 25.922.830 82 D-4-12-I

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4.477.012 5.372.414 6.267.817 83 D-4-12-II

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 6.209.635 7.451.562 8.693.489 84 D-4-12-III

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9.535.165 11.442.198 13.349.231 GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE

85 D-4-13-I RINGAN 3.663.961 4.396.754 5.129.546 GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE

86 D-4-13-II SEDANG 5.185.827 6.222.992 7.260.158 87 D-4-13-III

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE 6.632.822 7.959.387 9.285.951 BERAT

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- 88 D-4-14-I

4.114.952 4.937.943 5.760.933 LAIN (RINGAN)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- 89 D-4-14-II LAIN (SEDANG)

8.680.331 10.416.397 12.152.463 90 D-4-14-III

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- 11.217.841 13.461.409 15.704.977 LAIN (BERAT)

91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 8.202.680 9.843.216 11.483.751 92 E-1-01-II

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11.416.725 13.700.070 15.983.414 93 E-1-01-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 26.999.387 32.399.264 37.799.142 94 E-1-10-I

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8.528.124 10.233.749 11.939.373 95 E-1-10-II

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 10.350.517 12.420.620 14.490.723 96 E-1-10-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 21.816.068 26.179.282 30.542.495 PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL

97 E-1-20-I RINGAN 9.654.576 11.585.491 13.516.406 98 E-1-20-II

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL 12.994.791 15.593.750 18.192.708 SEDANG

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL 99 E-1-20-III

25.869.205 31.043.046 36.216.887 BERAT

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK 100 E-4-10-I RINGAN

4.735.965 5.683.157 6.630.350 101 E-4-10-II

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK 6.617.569 7.941.083 9.264.597 SEDANG

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK 102 E-4-10-III

11.864.316 14.237.179 16.610.042 BERAT

103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3.795.353 4.554.423 5.313.494 104 E-4-11-II

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5.786.435 6.943.722 8.101.009 105 E-4-11-III

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 11.325.819 13.590.983 15.856.147 106 E-4-12-I

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4.360.859 5.233.030 6.105.202 107 E-4-12-II

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7.551.897 9.062.276 10.572.656 108 E-4-12-III

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 11.337.984 13.605.581 15.873.177 109 E-4-13-I

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4.748.818 5.698.582 6.648.346 110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 7.880.031 9.456.037 11.032.043

CBG 111 E-4-13-III

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 11.119.624 13.343.549 15.567.474 112 F-4-10-I

SCHIZOFRENIA RINGAN 5.635.386 6.762.463 7.889.540 113 F-4-10-II

SCHIZOFRENIA SEDANG 6.236.892 7.484.270 8.731.649 114 F-4-10-III

SCHIZOFRENIA BERAT 9.233.857 11.080.629 12.927.400 115 F-4-11-I

DEPRESI MAYOR RINGAN 5.201.744 6.242.093 7.282.441 116 F-4-11-II

DEPRESI MAYOR SEDANG 6.060.604 7.272.725 8.484.845 117 F-4-11-III

DEPRESI MAYOR BERAT 7.771.942 9.326.331 10.880.719 118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2.851.427 3.421.712 3.991.997 119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 4.053.868 4.864.642 5.675.416 120 F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8.806.706 10.568.047 12.329.388 121 F-4-13-I

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4.190.128 5.028.154 5.866.180 122 F-4-13-II

GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5.528.988 6.634.786 7.740.584 123 F-4-13-III

GANGGUAN BIPOLAR BERAT 7.157.995 8.589.594 10.021.193 124 F-4-14-I

DEPRESI RINGAN 2.390.710 2.868.851 3.346.993 125 F-4-14-II

DEPRESI SEDANG 3.066.345 3.679.614 4.292.883 126 F-4-14-III

DEPRESI BERAT 4.126.033 4.951.239 5.776.446 127 F-4-15-I

NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3.807.295 4.568.754 5.330.213 128 F-4-15-II

NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5.673.403 6.808.084 7.942.765 129 F-4-15-III

NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7.490.725 8.988.870 10.487.015 130 F-4-16-I

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 7.491.055 8.989.266 10.487.478 131 F-4-16-II

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 8.709.650 10.451.580 12.193.511 132 F-4-16-III

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 11.625.895 13.951.074 16.276.253 133 F-4-17-I

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1.769.071 2.122.885 2.476.699 134 F-4-17-II

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 5.185.045 6.222.054 7.259.063 135 F-4-17-III

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5.531.975 6.638.370 7.744.765 136 F-4-18-I

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6.509.188 7.811.025 9.112.863 137 F-4-18-II

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 7.161.945 8.594.334 10.026.723 138 F-4-18-III

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 11.040.731 13.248.877 15.457.024 139 F-4-19-I

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 4.974.576 5.969.492 6.964.407 140 F-4-19-II

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6.370.123 7.644.148 8.918.173 141 F-4-19-III

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 7.930.815 9.516.978 11.103.141 142 G-1-01-I

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 16.192.299 19.430.758 22.669.218 143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 24.253.344 29.104.013 33.954.682 144 G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 53.057.680 63.669.216 74.280.752 145 G-1-10-I

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 18.240.128 21.888.154 25.536.179 146 G-1-10-II

PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 21.597.674 25.917.209 30.236.743 147 G-1-10-III

PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 23.021.720 27.626.064 32.230.408 148 G-1-11-I

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 9.155.994 10.987.192 12.818.391 149 G-1-11-II

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 18.767.440 22.520.927 26.274.415 150 G-1-11-III

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 39.214.996 47.057.995 54.900.994 151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6.338.553 7.606.263 8.873.974 152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 13.260.946 15.913.135 18.565.324 153 G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 23.389.401 28.067.281 32.745.161 154 G-1-13-I

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.912.163 2.294.595 2.677.028 155 G-1-13-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 5.135.098 6.162.118 7.189.138 156 G-1-13-III

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11.587.044 13.904.453 16.221.862 157 G-1-20-I

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13.955.069 16.746.083 19.537.097 158 G-1-20-II

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 18.120.413 21.744.496 25.368.579 159 G-1-20-III

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 36.007.009 43.208.411 50.409.812 160 G-1-30-I

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 11.422.467 13.706.961 15.991.454 161 G-1-30-II

PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 29.837.071 35.804.486 41.771.900 162 G-1-30-III

PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 38.427.115 46.112.538 53.797.960 163 G-4-10-I

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5.440.985 6.529.182 7.617.379 164 G-4-10-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6.650.692 7.980.830 9.310.969 165 G-4-10-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 9.125.908 10.951.089 12.776.271 166 G-4-11-I

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF 7.377.991 8.853.590 10.329.188 RINGAN

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF 167 G-4-11-II SEDANG

9.800.699 11.760.839 13.720.979 168 G-4-11-III

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 14.400.618 17.280.741 20.160.865 169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6.318.844 7.582.612 8.846.381 170 G-4-12-II

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 7.981.120 9.577.344 11.173.568

CBG 171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11.591.650 13.909.980 16.228.310 172 G-4-13-I

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 3.795.862 4.555.035 5.314.207 173 G-4-13-II

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 6.619.132 7.942.959 9.266.785 174 G-4-13-III

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7.850.426 9.420.511 10.990.596 175 G-4-14-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 6.439.122 7.726.946 9.014.770 176 G-4-14-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 8.608.741 10.330.489 12.052.238 177 G-4-14-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 10.804.951 12.965.941 15.126.931 KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 5.261.316 6.313.579 7.365.842 179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & 6.279.156 7.534.987 8.790.818 PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & 8.862.478 10.634.973 12.407.469 PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 4.337.295 5.204.754 6.072.213 182 G-4-16-II

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5.758.286 6.909.943 8.061.600 183 G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT BERAT 11.844.914 14.213.897 16.582.879 184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.776.986 6.932.383 8.087.780 185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7.574.845 9.089.814 10.604.783 186 G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12.695.951 15.235.142 17.774.332 187 G-4-18-I

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 5.689.372 6.827.247 7.965.121 188 G-4-18-II

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 7.605.064 9.126.077 10.647.090 189 G-4-18-III

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 8.509.440 10.211.328 11.913.215 INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK

190 G-4-19-I MENINGITIS VIRUS) RINGAN 4.746.844 5.696.212 6.645.581 191 G-4-19-II

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK 8.023.254 9.627.904 11.232.555 MENINGITIS VIRUS) SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK 192 G-4-19-III MENINGITIS VIRUS) BERAT

11.649.252 13.979.102 16.308.953 193 G-4-20-I

MENINGITIS VIRUS RINGAN 3.320.610 3.984.733 4.648.855 194 G-4-20-II

MENINGITIS VIRUS SEDANG 4.694.349 5.633.219 6.572.089 195 G-4-20-III

MENINGITIS VIRUS BERAT 7.753.944 9.304.733 10.855.522 196 G-4-21-I

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3.457.901 4.149.482 4.841.062 197 G-4-21-II

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5.852.537 7.023.045 8.193.552 198 G-4-21-III

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6.878.085 8.253.702 9.629.319 199 G-4-22-I

SERANGAN KEJANG RINGAN 3.590.852 4.309.023 5.027.193 200 G-4-22-II

SERANGAN KEJANG SEDANG 4.588.096 5.505.715 6.423.334 201 G-4-22-III

SERANGAN KEJANG BERAT 5.360.973 6.433.168 7.505.362 202 G-4-23-I

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3.782.154 4.538.585 5.295.015 203 G-4-23-II

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4.745.390 5.694.468 6.643.546 204 G-4-23-III

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6.756.206 8.107.447 9.458.688 205 G-4-24-I

TRAUMA KEPALA RINGAN 3.791.557 4.549.868 5.308.179 206 G-4-24-II

TRAUMA KEPALA SEDANG 4.736.971 5.684.365 6.631.759 207 G-4-24-III

TRAUMA KEPALA BERAT 9.170.986 11.005.183 12.839.380 208 G-4-25-I

GEGAR OTAK RINGAN 3.239.838 3.887.806 4.535.773 209 G-4-25-II

GEGAR OTAK SEDANG 4.097.070 4.916.484 5.735.898 210 G-4-25-III

GEGAR OTAK BERAT 5.429.432 6.515.318 7.601.204 211 G-4-26-I

GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.688.612 6.826.335 7.964.057 212 G-4-26-II

GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.617.628 7.941.154 9.264.680 213 G-4-26-III

GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.351.232 12.421.479 14.491.725 214 H-1-20-I

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 12.114.759 14.537.711 16.960.663 215 H-1-20-II

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 13.388.711 16.066.453 18.744.195 216 H-1-20-III

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 18.207.810 21.849.372 25.490.934 217 H-1-30-I

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 4.670.726 5.604.871 6.539.016 218 H-1-30-II

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8.217.817 9.861.380 11.504.943 219 H-1-30-III

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 9.141.020 10.969.223 12.797.427 220 H-4-10-I

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 5.681.479 6.817.774 7.954.070 221 H-4-10-II

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 7.708.511 9.250.214 10.791.916 222 H-4-10-III

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 15.151.510 18.181.812 21.212.114 223 H-4-11-I

GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3.785.205 4.542.245 5.299.286 224 H-4-11-II

GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4.317.852 5.181.422 6.044.992

CBG 225 H-4-11-III

GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 6.182.809 7.419.371 8.655.933 226 H-4-12-I

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.462.786 5.355.343 6.247.901 227 H-4-12-II

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.332.281 6.398.737 7.465.194 228 H-4-12-III

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8.935.915 10.723.098 12.510.281 229 I-1-01-I

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 75.322.874 90.387.449 105.452.023 230 I-1-01-II

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 76.979.901 92.375.882 107.771.862 231 I-1-01-III

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 121.511.760 145.814.112 170.116.464 232 I-1-02-I

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 41.788.819 50.146.583 58.504.347 233 I-1-02-II

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 53.907.057 64.688.469 75.469.880 234 I-1-02-III

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 66.443.771 79.732.525 93.021.279 PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG

235 I-1-03-I ANOMALI RINGAN 25.695.740 30.834.888 35.974.036 PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG

236 I-1-03-II ANOMALI SEDANG 31.204.530 37.445.436 43.686.342 237 I-1-03-III

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG 48.469.577 58.163.492 67.857.408 ANOMALI BERAT

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG 238 I-1-04-I RINGAN

43.105.487 51.726.584 60.347.682 PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG

239 I-1-04-II SEDANG 68.032.035 81.638.442 95.244.849 240 I-1-04-III

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG 108.680.778 130.416.934 152.153.089 BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN 241 I-1-05-I KATETERISASI JANTUNG RINGAN

55.308.275 66.369.930 77.431.585 PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN

242 I-1-05-II KATETERISASI JANTUNG SEDANG 66.370.200 79.644.240 92.918.280 243 I-1-05-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN 91.324.834 109.589.800 127.854.767 KATETERISASI JANTUNG BERAT

244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 40.776.323 48.931.588 57.086.853 245 I-1-06-II

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 59.067.813 70.881.375 82.694.938 246 I-1-06-III

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 70.478.800 84.574.560 98.670.319 PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA

247 I-1-07-I KATETERISASI JANTUNG RINGAN 33.604.061 40.324.874 47.045.686 248 I-1-07-II

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA 41.457.511 49.749.013 58.040.515 KATETERISASI JANTUNG SEDANG

249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA 45.229.989 54.275.986 63.321.984 KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM 250 I-1-11-I BANTUAN JANTUNG RINGAN

5.211.369 6.253.643 7.295.916 PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM

251 I-1-11-II BANTUAN JANTUNG SEDANG 5.794.534 6.953.441 8.112.348 252 I-1-11-III

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM 7.710.747 9.252.896 10.795.046 BANTUAN JANTUNG BERAT

253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 21.667.976 26.001.572 30.335.167 254 I-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 24.499.434 29.399.320 34.299.207 255 I-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 40.895.847 49.075.016 57.254.186 256 I-1-13-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 15.969.257 19.163.108 22.356.959 257 I-1-13-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 19.377.143 23.252.572 27.128.000 258 I-1-13-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 24.441.621 29.329.945 34.218.269 PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN

259 I-1-14-I RINGAN 43.017.922 51.621.507 60.225.091 260 I-1-14-II

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN 53.464.958 64.157.950 74.850.942 SEDANG

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN 261 I-1-14-III BERAT

70.057.508 84.069.010 98.080.512 262 I-1-15-I

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 10.016.906 12.020.288 14.023.669 263 I-1-15-II

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 13.305.503 15.966.603 18.627.704 264 I-1-15-III

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 28.465.727 34.158.873 39.852.018 265 I-1-16-I

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK 18.435.867 22.123.040 25.810.213 TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK 266 I-1-16-II

47.933.658 57.520.390 67.107.122 TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK 267 I-1-16-III TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

CBG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA

268 I-1-17-I 31.775.235 38.130.282 44.485.329 RINGAN

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 269 I-1-17-II SEDANG

39.785.575 47.742.690 55.699.805 270 I-1-17-III

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 49.214.152 59.056.982 68.899.812 271 I-1-20-I

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 27.650.073 33.180.088 38.710.102 272 I-1-20-II

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 34.542.464 41.450.957 48.359.450 273 I-1-20-III

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 36.311.356 43.573.627 50.835.898 PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER

274 I-1-30-I JANTUNG RINGAN 20.915.671 25.098.805 29.281.939 PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER

275 I-1-30-II JANTUNG SEDANG 43.509.293 52.211.152 60.913.011 276 I-1-30-III

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER 67.423.813 80.908.576 94.393.338 JANTUNG BERAT

277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 19.302.954 23.163.545 27.024.136 278 I-1-40-II

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 47.720.195 57.264.234 66.808.273 279 I-1-40-III

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 63.737.961 76.485.554 89.233.146 280 I-4-10-I

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 6.524.956 7.829.948 9.134.939 281 I-4-10-II

INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 11.651.158 13.981.390 16.311.622 282 I-4-10-III

INFARK MYOKARD AKUT BERAT 16.807.813 20.169.375 23.530.938 283 I-4-11-I

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7.749.895 9.299.874 10.849.852 284 I-4-11-II

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9.590.511 11.508.614 13.426.716 285 I-4-11-III

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 17.741.332 21.289.599 24.837.865 286 I-4-12-I

KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 6.757.511 8.109.013 9.460.516 287 I-4-12-II

KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 10.935.701 13.122.842 15.309.982 288 I-4-12-III

KEGAGALAN JANTUNG BERAT 13.509.186 16.211.023 18.912.860 289 I-4-13-I

THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 7.492.893 8.991.471 10.490.050 290 I-4-13-II

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 10.853.034 13.023.641 15.194.248 291 I-4-13-III

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 24.298.572 29.158.287 34.018.001 292 I-4-14-I

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4.281.133 5.137.359 5.993.586 293 I-4-14-II

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4.428.435 5.314.122 6.199.809 294 I-4-14-III

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7.763.149 9.315.778 10.868.408 295 I-4-15-I

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 7.575.542 9.090.650 10.605.758 296 I-4-15-II

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 9.777.162 11.732.595 13.688.027 297 I-4-15-III

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 11.143.428 13.372.114 15.600.800 298 I-4-16-I

ATHEROSKLEROSIS RINGAN 5.289.664 6.347.597 7.405.530 299 I-4-16-II

ATHEROSKLEROSIS SEDANG 7.515.904 9.019.085 10.522.266 300 I-4-16-III

ATHEROSKLEROSIS BERAT 10.692.772 12.831.326 14.969.880 301 I-4-17-I

HIPERTENSI RINGAN 4.341.345 5.209.614 6.077.883 302 I-4-17-II

HIPERTENSI SEDANG 5.885.294 7.062.352 8.239.411 303 I-4-17-III

HIPERTENSI BERAT 7.142.857 8.571.428 10.000.000 304 I-4-18-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 6.751.266 8.101.520 9.451.773 305 I-4-18-II

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 10.278.971 12.334.765 14.390.559 306 I-4-18-III

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 13.955.503 16.746.603 19.537.704 307 I-4-19-I

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 5.028.455 6.034.145 7.039.836 308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7.849.732 9.419.678 10.989.625 309 I-4-19-III

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 9.371.141 11.245.369 13.119.598 310 I-4-20-I

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5.236.170 6.283.403 7.330.637 311 I-4-20-II

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 6.047.744 7.257.293 8.466.841 312 I-4-20-III

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 9.042.597 10.851.116 12.659.636 313 I-4-21-I

SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 7.864.768 9.437.722 11.010.676 314 I-4-21-II

SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 9.810.788 11.772.946 13.735.104 315 I-4-21-III

SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 13.383.996 16.060.795 18.737.594 316 I-4-22-I

KARDIOMIOPATHI RINGAN 5.688.566 6.826.279 7.963.992 317 I-4-22-II

KARDIOMIOPATHI SEDANG 7.081.511 8.497.813 9.914.116 318 I-4-22-III

KARDIOMIOPATHI BERAT 10.350.892 12.421.070 14.491.249 KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 4.298.147 5.157.777 6.017.406 320 I-4-23-II

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU 5.276.840 6.332.208 7.387.576 PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU 321 I-4-23-III

10.310.694 12.372.833 14.434.972 PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT

322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 5.013.503 6.016.203 7.018.904 323 I-4-24-II

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 11.544.932 13.853.918 16.162.904

CBG 324 I-4-24-III

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 14.596.481 17.515.777 20.435.073 325 J-1-01-I

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN 73.124.051 87.748.861 102.373.671 TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN 326 J-1-01-II

81.248.945 97.498.734 113.748.524 TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN 327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT

90.276.606 108.331.927 126.387.248 328 J-1-02-I

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA 38.804.333 46.565.200 54.326.067 TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA 329 J-1-02-II

53.048.614 63.658.336 74.268.059 TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA 330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT

86.037.044 103.244.452 120.451.861 331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 12.125.411 14.550.493 16.975.575 332 J-1-10-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 19.874.207 23.849.049 27.823.890 333 J-1-10-III

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 28.151.246 33.781.495 39.411.744 334 J-1-20-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 15.618.731 18.742.478 21.866.224 335 J-1-20-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 19.672.242 23.606.690 27.541.138 336 J-1-20-III

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 30.377.180 36.452.616 42.528.052 337 J-1-30-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 9.390.426 11.268.511 13.146.597 338 J-1-30-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 21.221.428 25.465.714 29.709.999 339 J-1-30-III

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 70.923.428 85.108.114 99.292.799 340 J-4-10-I

KISTA FIBROSIS RINGAN 5.542.099 6.650.519 7.758.939 341 J-4-10-II

KISTA FIBROSIS SEDANG 7.924.034 9.508.841 11.093.648 342 J-4-10-III

KISTA FIBROSIS BERAT 11.987.971 14.385.565 16.783.159 343 J-4-11-I

KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3.424.671 4.109.605 4.794.540 344 J-4-11-II

KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4.769.993 5.723.992 6.677.991 345 J-4-11-III

KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6.835.566 8.202.680 9.569.793 346 J-4-12-I

EMBOLI PARU RINGAN 5.816.860 6.980.232 8.143.604 347 J-4-12-II

EMBOLI PARU SEDANG 6.923.743 8.308.492 9.693.240 348 J-4-12-III

EMBOLI PARU BERAT 9.245.607 11.094.728 12.943.849 349 J-4-13-I

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7.428.913 8.914.695 10.400.478 350 J-4-13-II

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9.662.071 11.594.485 13.526.899 351 J-4-13-III

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 19.292.591 23.151.109 27.009.628 352 J-4-14-I

TUMOR PARU RINGAN 5.670.400 6.804.480 7.938.560 353 J-4-14-II

TUMOR PARU SEDANG 9.227.322 11.072.786 12.918.251 354 J-4-14-III

TUMOR PARU BERAT 10.916.856 13.100.228 15.283.599 355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5.687.331 6.824.797 7.962.264 356 J-4-15-II

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6.794.768 8.153.721 9.512.675 357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10.502.835 12.603.401 14.703.968 358 J-4-16-I

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4.738.728 5.686.473 6.634.219 359 J-4-16-II

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6.659.159 7.990.990 9.322.822 360 J-4-16-III

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 11.021.691 13.226.029 15.430.367 361 J-4-17-I

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4.738.116 5.685.740 6.633.363 362 J-4-17-II

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5.674.019 6.808.823 7.943.627 363 J-4-17-III

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8.537.819 10.245.383 11.952.947 364 J-4-18-I

ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 3.781.373 4.537.647 5.293.922 365 J-4-18-II

ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 5.201.028 6.241.234 7.281.440 366 J-4-18-III

ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 5.474.668 6.569.602 7.664.535 367 J-4-19-I

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6.623.577 7.948.293 9.273.008 368 J-4-19-II

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7.568.533 9.082.239 10.595.946 369 J-4-19-III

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10.518.582 12.622.298 14.726.015 370 J-4-20-I

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6.622.782 7.947.338 9.271.894 371 J-4-20-II

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9.485.484 11.382.581 13.279.678 372 J-4-20-III

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 14.962.052 17.954.463 20.946.873 373 J-4-21-I

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN 3.783.780 4.540.536 5.297.293 (RINGAN)

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN 374 J-4-21-II (SEDANG)

8.613.908 10.336.690 12.059.472 GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN

375 J-4-21-III (BERAT) 12.286.251 14.743.501 17.200.752 376 K-1-10-I

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 10.201.072 12.241.287 14.281.501 377 K-1-10-II

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 12.819.835 15.383.802 17.947.769

CBG 378 K-1-10-III

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 15.025.283 18.030.340 21.035.397 379 K-1-11-I

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 7.924.415 9.509.298 11.094.181 380 K-1-11-II

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 10.403.793 12.484.551 14.565.310 381 K-1-11-III

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 26.403.128 31.683.754 36.964.379 382 K-1-12-I

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL 4.280.244 5.136.293 5.992.342 (RINGAN)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL 383 K-1-12-II (SEDANG)

5.566.961 6.680.353 7.793.745 PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL

384 K-1-12-III (BERAT) 11.028.892 13.234.671 15.440.449 385 K-1-13-I

PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4.827.235 5.792.682 6.758.129 386 K-1-13-II

PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8.430.201 10.116.241 11.802.281 387 K-1-13-III

PROSEDUR APPENDIK BERAT 9.022.799 10.827.359 12.631.918 388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7.833.764 9.400.517 10.967.269 389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 9.180.967 11.017.161 12.853.354 390 K-1-14-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 20.835.388 25.002.465 29.169.543 391 K-1-20-I

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 15.168.576 18.202.291 21.236.006 392 K-1-20-II

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 21.187.089 25.424.507 29.661.925 393 K-1-20-III

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 37.048.273 44.457.927 51.867.582 PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS

394 K-1-30-I (RINGAN) 9.967.325 11.960.790 13.954.255 395 K-1-30-II

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS 19.516.277 23.419.532 27.322.788 (SEDANG)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS 396 K-1-30-III

28.684.983 34.421.979 40.158.976 (BERAT)

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 10.009.159 12.010.991 14.012.823 398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 11.035.440 13.242.527 15.449.615 399 K-1-40-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 22.902.116 27.482.539 32.062.963 400 K-1-50-I

PROSEDUR ANAL RINGAN 7.647.959 9.177.551 10.707.143 401 K-1-50-II

PROSEDUR ANAL SEDANG 9.931.830 11.918.196 13.904.562 402 K-1-50-III

PROSEDUR ANAL BERAT 14.035.465 16.842.558 19.649.651 403 K-4-10-I

TUMOR PENCERNAAN RINGAN 9.807.488 11.768.985 13.730.483 404 K-4-10-II

TUMOR PENCERNAAN SEDANG 15.590.223 18.708.268 21.826.313 405 K-4-10-III

TUMOR PENCERNAAN BERAT 25.876.036 31.051.243 36.226.451 406 K-4-11-I

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3.802.870 4.563.444 5.324.018 407 K-4-11-II

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5.676.314 6.811.577 7.946.839 408 K-4-11-III

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9.517.684 11.421.220 13.324.757 409 K-4-12-I

GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3.795.403 4.554.483 5.313.564 410 K-4-12-II

GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 5.107.408 6.128.890 7.150.371 411 K-4-12-III

GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11.561.396 13.873.675 16.185.954 DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN

412 K-4-13-I USUS BESAR (RINGAN) 5.684.938 6.821.926 7.958.914 DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN

413 K-4-13-II USUS BESAR (SEDANG) 7.353.793 8.824.551 10.295.310 414 K-4-13-III

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN 11.327.184 13.592.621 15.858.058 USUS BESAR (BERAT)

415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 4.505.360 5.406.432 6.307.504 416 K-4-14-II

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 6.047.645 7.257.174 8.466.702 417 K-4-14-III

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 9.704.053 11.644.864 13.585.675 418 K-4-15-I

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4.706.498 5.647.798 6.589.098 419 K-4-15-II

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 7.248.431 8.698.118 10.147.804 420 K-4-15-III

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 10.317.275 12.380.730 14.444.185 421 K-4-16-I

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4.735.885 5.683.062 6.630.239 422 K-4-16-II

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5.679.645 6.815.574 7.951.503 423 K-4-16-III

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6.627.290 7.952.748 9.278.206 424 K-4-17-I

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 3.435.440 4.122.528 4.809.616 425 K-4-17-II

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 4.861.739 5.834.087 6.806.435 426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 5.484.053 6.580.863 7.677.674 427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.790.358 4.548.429 5.306.501 428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.685.429 6.822.514 7.959.600 429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 6.974.371 8.369.245 9.764.119 430 L-1-20-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 34.933.074 41.919.689 48.906.304 431 L-1-20-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 36.505.787 43.806.944 51.108.101 432 L-1-20-III

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 55.693.494 66.832.192 77.970.891 433 L-1-30-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 15.392.471 18.470.965 21.549.459

CBG 434 L-1-30-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 22.991.394 27.589.673 32.187.952 435 L-1-30-III

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 24.308.398 29.170.078 34.031.758 PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA

436 L-1-40-I RINGAN 6.394.682 7.673.619 8.952.555 437 L-1-40-II

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA 12.826.271 15.391.526 17.956.780 SEDANG

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA 438 L-1-40-III BERAT

31.184.803 37.421.763 43.658.724 439 L-1-50-I

PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11.758.034 14.109.641 16.461.248 440 L-1-50-II

PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 18.099.372 21.719.246 25.339.121 441 L-1-50-III

PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 22.472.291 26.966.750 31.461.208 442 L-4-10-I

PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5.708.914 6.850.697 7.992.480 443 L-4-10-II

PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6.626.478 7.951.774 9.277.070 444 L-4-10-III

PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 12.095.283 14.514.339 16.933.396 445 L-4-11-I

TUMOR PAYUDARA RINGAN 4.840.255 5.808.306 6.776.357 446 L-4-11-II

TUMOR PAYUDARA SEDANG 6.652.504 7.983.004 9.313.505 447 L-4-11-III

TUMOR PAYUDARA BERAT 15.116.412 18.139.694 21.162.976 448 L-4-12-I

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5.677.691 6.813.230 7.948.768 449 L-4-12-II

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7.509.494 9.011.393 10.513.292 450 L-4-12-III

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 13.956.457 16.747.749 19.539.040 TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA

451 L-4-13-I 3.223.063 3.867.675 4.512.288 RINGAN

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA 452 L-4-13-II SEDANG

3.787.919 4.545.502 5.303.086 453 L-4-13-III

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA 5.574.044 6.688.853 7.803.661 BERAT

454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.781.465 4.537.758 5.294.051 455 L-4-14-II

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.679.844 6.815.813 7.951.781 456 L-4-14-III

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 8.006.455 9.607.746 11.209.037 PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH

457 M-1-01-I BAWAH MAYOR (RINGAN) 17.021.825 20.426.190 23.830.555 PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH

458 M-1-01-II BAWAH MAYOR (SEDANG) 18.999.459 22.799.350 26.599.242 459 M-1-01-III

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH 26.688.607 32.026.328 37.364.049 BAWAH MAYOR (BERAT)

460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11.847.425 14.216.910 16.586.395 461 M-1-02-II

PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 19.435.272 23.322.327 27.209.381 462 M-1-02-III