SALINAN LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI P (1)

SALI NAN
LAMPI RAN I I I PERATURAN MENTERI PENDI DI KAN NASI ONAL
NOMOR 52 TAHUN 2008 TANGGAL 18 SEPTEMBER 2008
I NSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN I NFORMASI
PENDUKUNG AKREDI TASI SMA/ MA
Nam a Sekolah/ Madrasah

: _______________________________________

Nom or St at ist ik Sekolah/ Madrasah
( SSN/ M)
: _______________________________________
Nam a Kepala Sekolah/ Madrasah

: _______________________________________

Alam at Sekolah/ Madrasah

: _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

I . STANDAR I SI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan m uat an KTSP ( I si m enurut apa yang t erj adi di
sekolah/ m adrasah saudara) .

No.
1

Kom ponen m uat an KTSP
Mat a Pelaj aran: ………………., ………………….., ……………………….., ……………………
…………………….., ………………., ………………….., ……………………….., ……………………,
……………………, ……………………, ……………………, ……………………, ……………………*

2

Muat an lokal: .....................................................................................

3

Kegiat an pengem bangan diri: ………………., ………………….., ………………………..

…………………….., ………………., ………………….., ……………………….., ……………………*

4

Ket unt asan belaj ar: ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........=
.....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........=
.....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........=
..... * *

5

Pendidikan kecakapan hidup: ...............................................................

6

Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam
bent uk: ..............................................................................................

7
8

9
Ket erangan

* Nam a m at a pelaj aran boleh disingkat
* * I si dengan singkat an m at a pelaj aran dan KKM

1

2. Ket ersediaan dokum en pengem bangan kurikulum ( I si j enis dokum en yang relevan
dengan pengem bangan kurikulum ) .
No.

Dokum en pengem bangan kurikulum yang dim iliki

1
2
3
4

3. Proses penyusunan KTSP.

No.

Mekanism e yang dilalui dalam penyusunan KTSP sekolah/ m adrasah

1
2
3
4
5
6

4. Dokum en pelaksanaan kurikulum .
No.

Dokum en pelaksanaan kurikulum yang dim iliki

1
2
3
4

5
6

5. Mat a pelaj aran m uat an lokal yang dilakukan sekolah/ m adrasah.
a) _____________________________________________________
b) _____________________________________________________
c) _____________________________________________________
d) _____________________________________________________
e) _____________________________________________________
f) dst .

2

No.

Pihak- pihak yang t erlibat dalam proses penyusunan

1
2
3

6. Jenis- j enis program pengem bangan diri dalam bent uk kegiat an konseling dan
kegiat an ekst rakurikuler yang dim iliki sekolah/ m adrasah.
a) _____________________________________________________
b) _____________________________________________________
c) _____________________________________________________
d) _____________________________________________________
e) dst .
7. - - 8. Beban belaj ar yang dit et apkan oleh sekolah/ m adrasah.
Pem belaj aran

No.

Jum lah Jam

1

Tat ap m uka

2

Jum lah pem belaj aran per m inggu

3

Jum lah m inggu efekt if per t ahun

9. s.d. 12. - - 13. Mat a pelaj aran yang m em iliki silabus pelaj aran yang disiapkan oleh guru m at a
pelaj aran.
No.

Mat a pelaj aran

1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
11
12
13

3

Kelas

14. Dokum en pengem bangan silabus ( I si j enis dokum en yang relevan dengan kegiat an
pengem bangan silabus) .
Jenis Dokum en
yang Ada

No.

Jenis kegiat an

1

Mengkaj i st andar kom pet ensi dan kom pet ensi
dasar ( pem et aan)

2

Mengident ifikasi m at eri pokok/ pem belaj aran

3

Mengem bangkan kegiat an pem belaj aran

4

Merum uskan indikat or pencapaian
kom pet ensi

5

Menent ukan j enis penilaian

6

Menent ukan alokasi wakt u

7

Menent ukan sum ber belaj ar

15. Dokum en kalender akadem ik sekolah/ m adrasah

No.

Ket ersediaan ( * )

Kom ponen kalender akadem ik

1

Jadwal awal t ahun pelaj aran

2

Minggu efekt if

3

Pem belaj aran efekt if

4

Hari libur

Ada

t idak

Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan”

4

I I . STANDAR PROSES
16. Proses pengem bangan silabus.
No.

Cara pengem bangan silabus

Mat a pelaj aran

1

Silabus dikem bangkan sendiri

................................................

2

Silabus dikem bangkan dengan
MGMP t ingkat sekolah/ m adrasah

...............................................

Silabus dikem bangkan dengan
MGMP t ingkat kab/ kot a

...............................................

Silabus m engadopsi cont oh yang
sudah ada

...............................................

3
4

17. Mat a pelaj aran yang m em iliki RPP.
No.

Mat a pelaj aran yang t elah m em iliki RPP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

18. RPP yang t elah m em enuhi prinsip- prinsip penyusunan.
No.

Mat a pelaj aran yang t elah m em enuhi prinsip- prinsip penyusunan RPP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

5

19. Persyarat an proses pem belaj aran.
No.

Persyarat an proses pem belaj aran

1

Jum lah siswa t iap kelas, rat a- rat a = .............siswa

2

Jum lah j am beban m engaj ar guru, rat a- rat a = .............j am / m inggu

3

Perbandingan j um lah buku t eks : siswa = .......... : .........

4

Pengelolaan kelas yang dilakukan:
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

20. Langkah- langkah pem belaj aran.
No.

Langkah- langkah pem belaj aran yang dilakukan

1
2
3
4
5

21. Pem ant auan proses pem belaj aran.
No. Tgl. pem ant auan

Nam a guru yg dipant au

1
2
3
4
5
6
7
8
9

6

Tahap yang dilakukan

22. Supervisi proses pem belaj aran.
No.

Tgl. supervisi

Nam a guru yg disupervisi

Cara yang dilakukan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

23. Evaluasi proses pem belaj aran.
No.

Tgl. evaluasi

Nam a guru yg dievaluasi

Aspek yang dievaluasi

1
2
3
4
5
6
7
8
9

24. Pelaporan pengawasan proses pem belaj aran.
No.

Tgl. Pelaporan

Pihak yang m endapat laporan

Ket erangan

1
2
3
4

25. Tindak lanj ut hasil pengawasan proses pem belaj aran.
No.

Hasil pengawasan

Bent uk t indak lanj ut

1
2
3
4

7

I I I . STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
26. Krit eria ket unt asan m inim al ( KKM) kelom pok m at a pelaj aran ipt ek.
No.

Mat a pelaj aran I pt ek

Kelas

KKM

1
2
3
4
5
6
7

27. Kegiat an belaj ar siswa yang berkait an dengan analisis pem ecahan m asalahm asalah yang kom pleks.
No.

Jum lah siswa yang
m engikut i

Jenis kegiat an

1
2
3
4

28. Kegiat an unt uk m em peroleh pengalam an belaj ar yang dapat m enganalisis gej ala
alam dan sosial
No.

Jum lah siswa yang
m engikut i

Jenis kegiat an

1
2
3
4
5
6
7

8

29. Penggunaan berbagai fasilit as oleh siswa.
Ket ersediaan*
No.

Jenis Fasilit as

1

Bahan aj ar.

2

Buku t eks.

3

Perpust akaan.

4

Laborat orium .

5

I nt ernet .

Ada

Tidak

Jum lah siswa yang
t erlibat

Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan”
30. Kegiat an m encari inform asi dari berbagai sum ber.
Dilakukan*
No.

Kegiat an siswa

1

Mengunj ungi perpust akaan

2

Mengakses int ernet

3

Menyelenggarakan
kelom pok ilm iah rem aj a

4

Kelom pok belaj ar bahasa
asing ( inggris, j epang,
j erm an, dsb.)

5

Sum ber belaj ar ( m useum ,
kebun raya, indust ri dsb.)

6

.............................

Ya

Tidak

Jum lah siswa yang
m engikut i

Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ya” at au “ Tidak”
31. Kegiat an m em am faat kan lingkungan secara produkt if dan bert anggung j awab.

No.

Jenis Kegiat an siswa

Kapan dilakukan

1
2
3

9

Jum lah siswa yang
m engikut i

32. Kegiat an seni budaya.
Jum lah siswa yang
m engikut i

Jenis Kegiat an siswa

No.
1
2
3
4
5
6
7
8

33. Kegiat an m engikut i apresiasi seni.

No.

Jenis Kegiat an siswa

Kapan dilakukan

Jum lah siswa yang
m engikut i

1
2
3
4

34. Kegiat an unt uk m enum buhkan dan m engem bangkan sikap percaya diri dan
bert anggung j awab.
Ket ersediaan*
No.
1

Jenis Kegiat an siswa

Ada

Tidak

Jum lah siswa yang
m engikut i

Layanan konseling.

y ...........................
y ...........................

2

Ekst rakurikuler.

y ...........................
y ...........................

Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan”

10

35. Kegiat an siswa unt uk berpart isipasi dalam penegakan at uran- at uran sosial.

No.

Jenis Kegiat an siswa

Kapan dilakukan

Jum lah siswa yang
m engikut i

1
2
3
4
5
6
7

36. Kegiat an unt uk m enum buhkan sikap sport if.
No.

Nam a kegiat an

Lingkup

Jum lah siswa yang
m engikut i

1
2
3
4
5
6
7

37. Sert ifikat at au piala yang diperoleh sekolah/ m adrasah.
No.

Nam a kegiat an

Lingkup

1
2
3
4
5
6
7

11

Ranking
j uara

Tahun

38. Pem belaj aran yang dapat m elibat kan part isipasi siswa dalam kehidupan
berm asyarakat , berbangsa dan bernegara secara dem okrat is dalam wadah NKRI .
Ket ersediaan dokum en*
No.

Jenis kegiat an siswa

1

Upacara hari besar
kenegaraan

2

PMR

3

Kegiat an OSI S

4

...........................

Ada

Tidak

Jum lah siswa yang
m engikut i

...........................
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
39. Pem belaj aran unt uk m em bent uk karakt er siswa m enum buhkan rasa sport ivit as,
dan kebersihan lingkungan.
Ket ersediaan dokum en*
No.

Jenis kegiat an siswa

Ada

Tidak

Jum lah siswa yang
m engikut i

1
2
3
4
5
6
7
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ ket ersediaan dokum en”
40. Silabus m at a pelaj aran yang m em uat m at eri t ent ang hak dan kewaj iban orang lain
dalam pergaulan m asyarakat .
No.

Silabus m at a pelaj aran

Mem uat

1
2
3
4
5
6
7

12

41. - - 42. Kegiat an unt uk m enghargai keberagam an agam a, bangsa, suku, ras, dan
golongan sosial ekonom i dalam lingkup global.
Ket ersediaan dokum en*
No.

Nam a kegiat an

Ada

Tidak

Jum lah siswa yang
m engikut i

1
2
3
4
5
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
43. Kegiat an unt uk pem bent ukan akhlak m ulia m elalui pem biasaan dan pengalam an.
Ket ersediaan dokum en*
No.

Nam a kegiat an

Ada

Tidak

Jum lah siswa yang
m engikut i

1
2
3
4
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
44. - - 45. Kegiat an dalam m enghasilkan karya kreat if baik individu m aupun kelom pok.
Ket ersediaan dokum en*
No.

Nam a kegiat an

Ada

Tidak

Jum lah siswa yang
m engikut i

1
2
3
4
5
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”

13

46. Kegiat an t erkait dengan kem am puan berkom unikasi baik lisan m aupun t ulisan
secara efekt if dan sant un.
Ket ersediaan dokum en*
No.

Nam a kegiat an

Ada

Tidak

Jum lah siswa yang
m engikut i

1
2
3
4
5
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
47. Kegiat an t erkait dengan kem am puan m em peroleh ket eram pilan m em baca dan
m enulis naskah secara sist em at is dan est et is.
Ket ersediaan dokum en*
No.

Nam a kegiat an

Ada

Tidak

Jum lah siswa yang
m engikut i

1
2
3
4
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
48. Krit eria nilai ket unt asan m inim al ( KKM) m at a pelaj aran.
No.

Mat a pelaj aran

1

Bahasa I nggris

2

Bahasa I ndonesia

Nilai KKM

Tahun

49. Kegiat an berkait an dengan pengem bangan I pt ek seiring dengan
perkem bangannya.
Ket ersediaan dokum en*
No.

Nam a kegiat an

Ada

Tidak

Jum lah siswa yang
m engikut i

1
2
3
4
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”

14

50. Kegiat an berkait an dengan penguasaan penget ahuan unt uk m elanj ut kan ke
j enj ang pendidikan t inggi.

No.

Nam a kegiat an

1
2
3
4

15

Jum lah siswa yang
m engikut i

I V. STANDAR PENDI DI K DAN TENAGA KEPENDI DI KAN
51. Jum lah guru yang dim iliki sekolah/ m adrasah dan kualifikasinya.
Jum lah guru: .......... orang.
Kualifikasi:
Jum lah dan st at us guru
No

Tingkat pendidikan

GT* / PNS
L

1

S3/ S2

2

S1

3

D4

4

D3/ Sarj ana m uda

5

D2

6

D1

7

P

GTT* * / Guru bant u
L

Jum lah

P

≤ SMA sederaj at
Jum lah

Ket erangan: *
**

GT = Guru t et ap ( bagi sekolah/ m adrasah swast a)
GTT = Guru t idak t et ap ( baik sekolah/ m adrasah negeri at au
swast a)

16

52. Jum lah guru yang m engaj ar m em iliki lat ar belakang pendidikan sesuai dengan
m at a pelaj aran yang diam pu.

No.

Guru m at a
pelaj aran

Jum lah guru dengan lat ar
belakang pendidikan sesuai
dengan m at a pelaj aran yang
diam pu
D1/ D2

1

Mat em at ika

2

Bahasa
I ndonesia

3

Bahasa
I nggris

4

Pendidikan
Agam a

5

Seni
Budaya

6

PKn

7

Konseling

8

Lainnya:
...............

Jum lah guru dengan lat ar
belakang pendidikan yang
TI DAK sesuai dengan m at a
pelaj aran yang diam pu

D3/
S1/ D4 S2/ S3 D1/ D2
D3/
S1/ D4 S2/ S3
Sarm ud
Sarm ud

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jum lah
53. s.d. 70. - - -

17

Jum lah

V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
71. s.d. 83. - - 84. Sekolah/ Madrasah m em iliki perpust akaan dengan koleksi buku sebagai berikut .

No.

Jenis

Kondisi ( * )

Jum lah

1

Buku siswa/ pelaj aran ( sem ua m at a
pelaj aran)

2

Buku panduan pendidik

3

Buku pengayaan

4

Buku referensi ( m isalnya kam us,
ensiklopedia, dsb) .

5

Lainnya: .....................................

Baik

Rusak

Tot al
Ket erangan:

* I silah dengan kondisi buku yang t ersedia di perpust akaan

85. Ruang laborat orium biologi m em iliki ket ent uan:
a. rasio laborat orium biologi ............ m 2 / siswa,
b. luas laborat orium biologi ........... m 2 ,
c. j enis peralat an laborat orium biologi sebagai berikut .
No.

Jenis

Rasio

Perabot
1

Kursi

1 buah/ siswa dan 1
buah/ guru

2

Mej a kerj a

1 buah/ 7 siswa

3

Mej a dem onst rasi

1 buah/ lab

4

Mej a persiapan

1 buah/ lab

5

Lem ari alat

1 buah/ lab

6

Lem ari bahan

1 buah/ lab

7

Bak cuci

1 buah/ 2 kelom pok,
dan 1 buah di ruang
persiapan

Peralat an Pendidikan
Alat peraga:
8

Model kerangka m anusia

1 buah/ lab

9

Model t ubuh m anusia

1 buah/ lab

10 Preparat m it osis

6 buah/ lab

11 Preparat m eiosis

6 buah/ lab

12 Preparat anat om i t um buhan

6 set / lab

13 Preparat anat om i hewan

6 set / lab

14 Gam bar krom osom

1 set / lab

15 Gam bar DNA

1 set / lab

18

Jum lah

Kondisi ( * )
Baik

Rusak

No.

Jenis

Rasio

16 Gam bar RNA

1 set / lab

17 Gam bar pew arisan Mendel

1 buah/ lab

18 Gam bar cont oh- cont oh t um buhan 1 set / lab
dari berbagai divisi
19 Gam bar cont oh- cont oh hewan
dari berbagai filum

1 set / lab

20 Gam bar/ m odel sist em
pencernaan m anusia

1 buah/ lab

21 Gam bar/ m odel sist em
pernapasan m anusia

1 buah/ lab

22 Gam bar/ m odel sist em peredaran 1 buah/ lab
darah m anusia
23 Gam bar/ m odel sist em
pengeluaran m anusia

1 buah/ lab

24 Gam bar/ m odel sist em reproduksi 1 buah/ lab
m anusia
25 Gam bar/ m odel sist em syaraf
m anusia

1 buah/ lab

26 Gam bar sist em pencernaan
burung, rept il, am pibi, ikan, dan
cacing t anah

1 set / lab

27 Gam bar sist em pernapasan
burung, rept il, am pibi, ikan, dan
cacing t anah

1 set / lab

28 Gam bar sist em peredaran darah
burung, rept il, am pibi, ikan, dan
cacing t anah

1 set / lab

29 Gam bar sist em pengeluaran
burung, rept il, am pibi, ikan, dan
cacing t anah

1 set / lab

30 Gam bar sist em reproduksi
burung, rept il, am pibi, ikan, dan
cacing t anah

1 set / lab

31 Gam bar sist em syaraf burung,
rept il, am pibi, ikan, dan cacing
t anah

1 set / lab

32 Gam bar pohon evolusi

1 buah/ lab

33 Mikroskop m onokuler

6 buah/ lab

34 Mikroskop st ereo binokuler

6 buah/ lab

35 Perangkat pem eliharan
m ikroskop

2 set / lab

36 Gelas benda

6 pak/ lab ( isi 72)

37 Gelas penut up

6 pak/ lab ( isi 50)

38 Gelas arloj i

2 pak/ lab ( isi 10)

39 Cawan pet ri

2 pak/ lab ( isi 10)

40 Gelas kim ia

10 buah/ lab

41 Corong

10 buah / lab

42 Pipet ukur

6 buah/ lab

43 Tabung reaksi

6 kot ak/ lab ( isi 10)

19

Jum lah

Kondisi ( * )
Baik

Rusak

No.

Jenis

Rasio

44 Sikat t abung reaksi

10 buah / lab

45 Penj epit t abung reaksi

10 buah / lab

46 Erlenm eyer

10 buah / lab

47 Kot ak prepar at

6 buah/ lab ( isi 100)

48 Lum pang dan alu

6 buah/ lab

49 Gelas ukur

6 buah/ lab

50 St op wat ch

6 buah/ lab

51 Kaki t iga

6 buah/ lab

Jum lah

Kondisi ( * )
Baik

Rusak

52 Perangkat bat ang st at if ( panj ang 6 set / lab
dan pendek)
53 Klem universal

10 buah/ lab

54 Bosshead ( penj epit )

10 buah/ lab

55 Pem bakar spirit us

6 buah/ lab

56 Kasa

6 buah/ lab

57 Aquarium

1 buah/ lab

58 Neraca

1 buah/ lab

59 Sum bat karet 1 lubang

6 buah/ lab

60 Sum bat karet 2 lubang

10 buah/ lab

61 Term om et er

10 buah/ lab

62 Pot om et er

6 buah/ lab

63 Respirom et er

6 buah/ lab

64 Perangkat bedah hewan

6 set / lab

65 Term om et er suhu t anah

6 buah/ lab

66 Higrom et er put ar

2 buah/ lab

67 Kuadrat

6 buah/ lab

68 Pet unj uk per cobaan

6 buah/ per cobaan

Media Pendidikan
69 Papan t ulis

Ket erangan:

*

1 buah/ lab

I silah dengan j um lah dan kondisi perabot / peralat an yang t ersedia
di laborat orium

No.

Bahan Habis Pakai ( kebut uhan
per t ahun)

Rasio

70 Asam sulfat

500 m l/ lab

71 HCL

500 cc/ lab

72 Acet okarm in

10 gram / lab

73 Eosin

25 gram / lab

74 Et anol

2500 m l/ lab

75 Glukosa

500 gram / lab

76 I ndikat or universal

4 rol/ lab

77 I odium

500 gram / lab

78 KOH

500 gram / lab

79 MnSO4

500 gram / lab

20

Jum lah

Ket ersedian ( * )
Cukup

Tidak

No.

Bahan Habis Pakai ( kebut uhan
per t ahun)

Rasio

80 NaOH

500 gram / lab

81 Vaseline

500 gram / lab

82 Kert as saring

6 pak/ lab

Ket erangan:
No.

Jum lah

Ket ersedian ( * )
Cukup

Tidak

* I silah dengan j um lah dan ket ersediaan bahan di laborat orium
Perlengkapan lain

Rasio

83 Kot ak kont ak

9 buah/ lab

84 Alat pem adam kebakaran

1 buah/ lab

85 Peralat an P3K

1 buah/ lab

86 Tem pat sam pah

1 buah/ lab

87 Jam dinding

1 buah/ lab

Ket erangan:

*

Jum lah

Kondisi ( * )
Baik

Rusak

I silah dengan j um lah dan kondisi perlengkapan yang t ersedia di
laborat orium

86. Ruang laborat orium fisika m em iliki ket ent uan:
a. rasio laborat orium fisika ............ m 2 / siswa,
b. luas laborat orium fisika ........... m 2 ,
c. j enis peralat an laborat orium fisika sebagai berikut .
No.

Jenis

Rasio

Perabot
1

Kursi

1 buah/ siswa, dan 1
buah/ guru

2

Mej a kerj a

1 buah/ 7 siswa

3

Mej a dem onst rasi

1 buah/ lab

4

Mej a persiapan

1 buah/ lab

5

Lem ari alat

1 buah/ lab

6

Lem ari bahan

1 buah/ lab

7

Bak cuci

1 buah/ 2 kelom pok,
dan 1 buah di ruang
persiapan.

Peralat an Pendidikan
Bahan dan Alat Ukur Dasar:
8

Mist ar

6 buah/ lab

9

Rolm et er

6 buah/ lab

10

Jangka sorong

6 buah/ lab

11

Mikrom et er

6 buah/ lab

12

Kubus m assa sam a

6 set / lab

13

Silinder m assa sam a

6 set / lab

14

Plat

6 set / lab

15

Beban bercelah

10 buah/ lab

16

Neraca

1 buah/ lab

21

Jum lah

Kondisi ( * )
Baik

Rusak

No.

Jenis

Rasio

17

Pegas

6 buah/ lab

18

Dinam om et er ( pegas presisi)

6 buah/ lab

19

Gelas ukur

6 buah/ lab

20

St opwat ch

6 buah/ lab

21

Term om et er

6 buah/ lab

22

Gelas Beaker

6 buah/ lab

23

Garput ala

6 buah/ lab

24

Mult im et er AC/ DC 10 kilo
ohm / volt

6 buah/ lab

25

Kot ak pot ensiom et er

6 buah/ lab

26

Osiloskop

1 set / lab

27

Generat or frekuensi

6 buah/ lab

28

Pengeras suara

6 buah/ lab

29

Kabel penghubung

1 set / lab

30

Kom ponen elekt ronika

1 set / lab

31

Cat u daya

6 buah/ lab

32

Transform at or

6 buah/ lab

33

Magnet U

6 buah/ lab

Jum lah

Kondisi ( * )
Baik

Rusak

Alat Percobaan:
34

Percobaan At wood at au
Percobaan Keret a dan Pewakt u
ket ik

6 set / lab

35

Percobaan Papan Luncur

6 set / lab

36

Percobaan Ayunan Sederhana
at au Percobaan Get aran pada
Pegas

6 set / lab

37

Percobaan Hooke

6 set / lab

38

Percobaan Kalorim et ri

6 set / lab

39

Percobaan Bej ana Berhubungan 6 set / lab

40

Percobaan Opt ik

41

Percobaan Resonansi Bunyi at au 6 set / lab
Percobaan Sonom et er

42

Percobaan Hukum Ohm

6 set / lab

43

Pet unj uk per cobaan

6 buah/ per cobaan

6 set / lab

Media Pendidikan
44

Papan t ulis

1 buah/ lab

Perlengkapan Lain
45

Kot ak kont ak

9 buah/ lab

46

Alat pem adam kebakaran

1 buah/ lab

47

Peralat an P3K

1 buah/ lab

48

Tem pat sam pah

1 buah/ lab

49

Jam dinding

1 buah/ lab

Ket erangan:

*

I silah dengan j um lah dan kondisi perabot / peralat an yang t ersedia
di laborat orium

22

87. Ruang laborat orium kim ia m em iliki ket ent uan:
a. rasio laborat orium kim ia ............ m 2 / siswa,
b. luas laborat orium kim ia ........... m 2 ,
c. j enis peralat an laborat orium kim ia sebagai berikut .
No.

Jenis

Rasio

Perabot
1

Kursi

1 buah/ siswa, dan 1
buah/ guru

2

Mej a kerj a

1 buah/ siswa

3

Mej a dem onst rasi

1 buah/ lab

4

Mej a persiapan

1 buah/ lab

5

Lem ari alat

1 buah/ lab

6

Lem ari bahan

2 buah/ lab

7

Lem ari asam

1 buah/ lab

8

Bak cuci

1 buah/ 2 kelom pok,
dan 1 buah di ruang
persiapan.

Peralat an Pendidikan
9

Bot ol zat

24 buah/ lab

10

Pipet t et es

100 buah/ lab

11

Bat ang pengaduk diam et er 5
m m dan 10 m m

m asing- m asing 25
buah/ lab

12

Gelas kim ia 50 m l, 150 m l, 250
ml

m asing- m asing 12
buah/ lab

13

Gelas kim ia 500 m l, 1000 m l,
2000 m l

m asing- m asing 3
buah/ lab

14

Labu erlenm eyer

25 buah/ lab

15

Labu t akar volum e 50 m l, 100
m l, dan 100 m l

m asing- m asing 50,
50, dan 3 buah/ lab

16

Pipet volum e 5 m l dan 10 m l

m asing- m asing 30
buah/ lab

17

Pipet seukuran volum e 10 m l,
25 m l dan 50 m l

m asing- m asing 30
buah/ lab

18

Corong diam et er 5 cm dan 10
cm

m asing- m asing 30
dan 3 buah/ lab

19

Mort ar diam et er 7 cm dan 15
cm

m asing- m asing 6
dan 1 buah/ lab

20

Bot ol sem prot

15 buah/ lab

21

Gelas ukur volum e 10 m l, 50
m asing- m asing
m l, 100 m l, 500 m l dan 1000 m l 15,15,15,3, dan 3
buah/ lab

22

Buret + klem

10 buah/ lab

23

St at if dan klem

10 buah/ lab

24

Kaca arloj i

10 buah/ lab

25

Corong pisah

10 buah/ lab

26

Alat dest ilasi

2 set / lab

27

Neraca

2 set / lab

23

Jum lah

Kondisi ( * )
Baik

Rusak

No.

Jenis

Rasio

28

pH m et er

2 set / lab

29

Cent rifuge

1 buah/ lab

30

Barom et er

1 buah/ lab

31

Term om et er

6 buah/ lab

32

Mult im et er AC/ DC, 10 kilo
ohm / volt

6 buah/ lab

33

Pem bakar spirit us

8 buah/ lab

34

Kaki t iga + alas kasa kawat

8 buah/ lab

35

St opwat ch

6 buah/ lab

36

Kalorim et er t ekanan t et ap

6 buah/ lab

37

Tabung reaksi

100 buah/ lab

38

Rak t abung r eaksi

7 buah/ lab

39

Sikat t abung reaksi

10 buah/ lab

40

Tabung cent r ifuge

8 buah/ lab

41

Tabel Periodik Unsur- unsur

1 buah/ lab

42

Model m olekul

6 set / lab

43

Pet unj uk per cobaan

6 buah/ per cobaan

Jum lah

Kondisi ( * )
Baik

Rusak

Media Pendidikan
44

Papan t ulis

1 buah/ lab

Perlengkapan Lain
45

Kot ak kont ak

9 buah/ lab

46

Alat pem adam kebakaran

1 buah/ lab

47

Pengam an kecelakaan kim iawi
( seper t i shower, m asker
khusus)

1 set / lab

48

Peralat an P3K

1 buah/ lab

49

Tem pat sam pah

1 buah/ lab

50

Jam dinding

1 buah/ lab

Ket erangan:

*

I silah dengan j um lah dan kondisi peralat an yang t ersedia di
laborat orium

No.

Bahan habis pakai:

51

Meliput i bahan kim ia, dengan banyak set iap saat 1,2
x banyak yang dibut uhkan. Bahan kim ia m eliput i zat zat yang diperlukan dalam percobaan- percobaan:
Pengenalan Reaksi Kim ia, Teknik Pem isahan dan
Pem urnian, Tit rasi Asam - Basa, Elekt rokim ia,
Energet ika, Pem buat an Pr oduk Terapan Penget ahuan
Kim ia

Ket erangan:

Jum lah

Ket ersediaan ( * )
Cukup

Tidak

* I silah dengan j um lah dan ket ersediaan bahan di laborat orium

24

88. Ruang laborat orium kom put er m em iliki ket ent uan:
a. rasio laborat orium kom put er ............ m 2 / siswa,
b. luas laborat orium kom put er........... m 2 ,
c. j enis peralat an laborat orium kom put er sebagai berikut .
No.

Jenis

Rasio

1

Kursi siswa

1 buah/ siswa

2

Mej a

1 buah/ 2 siswa

3

Kursi guru

1 buah/ guru

4

Mej a guru

1 buah/ guru

5

Kom put er

1 unit / 2 siswa, dan 1
unit unt uk guru

6

Print er

1 unit / lab

7

Scanner

1 unit / lab

8

Tit ik akses int ernet

1 t it ik/ lab

9

LAN

Sesuai banyak
kom put er

10 St abilizer

Sesuai banyak
kom put er

11 Modul prakt ek

1 set / kom put er

12 Papan t ulis

1 buah/ lab

13 Kot ak kont ak

Sesuai banyak
kom put er

14 Tem pat sam pah

1 buah/ lab

15 Jam dinding

1 buah/ lab

Ket erangan:

*

Jum lah

Kondisi ( * )
Baik

Rusak

I silah dengan j um lah dan kondisi peralat an yang t ersedia di
laborat orium

89. Ruang laborat orium bahasa m em iliki ket ent uan:
a. rasio laborat orium bahasa ............ m 2 / siswa,
b. luas laborat orium bahasa ........... m 2 ,
c. j enis peralat an laborat orium bahasa sebagai berikut .
No.

Jenis

Rasio

1

Kursi siswa

1 buah/ siswa

2

Mej a siswa

1 buah/ siswa

3

Kursi guru

1 buah/ guru

4

Mej a guru

1 buah/ guru

5

Lem ari

1 buah/ lab

6

Perangkat m ult im edia

1 set / lab

7

Papan t ulis

1 buah/ lab

8

Kot ak kont ak

2 buah/ lab

9

Tem pat sam pah

1 buah/ ruang

10 Jam dinding

Ket erangan:

*

Jum lah

Kondisi ( * )
Baik

Rusak

1 buah/ lab

I silah dengan j um lah peralat an dan kondisi yang t ersedia di
laborat orium

90. s.d. 100. - - -

25

VI . STANDAR PENGELOLAAN
101. - - 102. - - -

103. Tuj uan sekolah/ m adrasah.
a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
f) ____________________________________________________________
g) ____________________________________________________________

104.

a) Rencana kerj a j angka m enengah ( em pat t ahunan) , dibuat dari t ahun ........
sam pai t ahun ........
b) Rencana kerj a t ahunan yang dim iliki.
y Tahun ........... / ...........

y Tahun ........... / ...........

y Tahun ........... / ...........

y Tahun ........... / ...........

105. Kepem ilikan dokum en aspek pengelolaan pendidikan.
No.

Jenis dokum en pengelolaan pendidikan

1

KTSP

2

Kalender pendidikan/ akadem ik

3

St rukt ur organisasi sekolah/ m adrasah

4

Pendayagunaan pendidik & t enaga kependidikan

5

Perat uran akadem ik

6

Tat a t ert ib sekolah/ m adrasah

7

Kode et ik sekolah/ m adrasah

8

Biaya operasional sekolah/ m adrasah

Ada

Tidak

Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak”

26

106. Kepem ilikan st rukt ur organisasi sekolah/ m adrasah.
Uraikan isi st rukt ur organisasi sekolah/ m adrasah dan penj elasan singkat

107. Pelaksanaan kegiat an sekolah/ m adrasah sesuai rencana kerj a t ahunan.
No.

Dokum en pelaksanaan kegiat an sekolah/ m adrasah yang dim iliki

1
2
3
4

108. Jenis kegiat an kesiswaan yang dilakukan sekolah/ m adrasah.
a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________

27

109. Jenis kegiat an pengem bangan kurikulum dan pem belaj aran:
a) _____________________________________________________________
b) _____________________________________________________________
c) _____________________________________________________________
d) _____________________________________________________________
e) _____________________________________________________________
Kepem ilikan dokum en kegiat an kurikulum dan pem belaj aran.
No.

Jenis dokum en kurikulum dan pem belaj aran

1

KTSP

2

Kalender pendidikan

3

Program pem belaj aran

4

Penilaian hasil belaj ar siswa

5

Perat uran akadem ik

Ada

Tidak

Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak”
110. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan t enaga kependidikan.

No.

Jenis program pendayagunaan

1

Pem bagian t ugas

2

Penent uan sist em penghargaan

3

Pengem bangan profesi

4

Prom osi dan penem pat an

5

Mut asi

Dilakukan

Tidak
dilakukan

Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Dilakukan” at au
“ Tidak dilakukan”
111. Pengelolaan program sarana dan prasarana pem belaj aran.

No.

Jenis program sarana dan prasarana

1

Perencanaan, pem enuhan, dan pendayagunaan
sarpras pendidikan

2

Evaluasi dan pem eliharaan sarpras dalam
m endukung proses pendidikan

3

Perlengkapan fasilit as pem belaj aran pada set iap
t ingkat kelas

4

Penyusunan skala priorit as pengem bangan
fasilit as pendidikan

5

Pem eliharaan seluruh fasilit as fisik dan peralat an
pendidikan

Dilakukan

Tidak
dilakukan

Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Dilakukan” at au
“ Tidak dilakukan”

28

112. Pengelolaan program keuangan dan pem biayaan pendidikan.

No.

Jenis program keuangan dan pem biayaan

1

Sum ber pem asukan, pengeluaran, dan j um lah
dana yang dikelola

2

Kewenangan dan t anggung j awab kepala
sekolah/ m adrasah dalam m em belanj akan
anggaran pendidikan

3

Pem bukuan sem ua penerim aan dan
pengeluaran

4

Penggunaan anggaran unt uk dilaporkan kom it e
sekolah/ m adrasah dan inst it usi di at asnya

Dilakukan

Tidak
dilakukan

Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Dilakukan” at au
“ Tidak dilakukan”
113. Bent uk pencipt aan suasana, iklim , dan lingkungan pem belaj aran kondusif yang
dilakukan sekolah/ m adrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________

114. Bent uk ket erlibat an m asyarakat dalam m em bangun kem it raan dengan lem baga
lain yang dilakukan sekolah/ m adrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________

115. Bent uk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan t enaga
kependidikan.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________

29

Kepem ilikan dokum en program pengawasan.
No.

Jenis dokum en program pengawasan

1

Pem ant auan

2

Supervisi

3

Evaluasi

4

Pelaporan

5

Tindak lanj ut

Ada

Tidak

Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak”
116. Pelaksanaan kegiat an evaluasi diri kinerj a sekolah/ m adrasah.
No.

Jenis kegiat an evaluasi diri yang dilakukan sekolah/ m adrasah

1
2
3
4
5
6
7

117. Pelaksanaan program evaluasi kinerj a pendidik dan t enaga kependidikan.

No.

Jenis kegiat an evaluasi kinerj a pendidik dan t enaga kependidikan yang
dilakukan sekolah/ m adrasah

1
2
3
4
5

118. Persiapan bahan dan/ at au kebut uhan akredit asi.
No.

Bahan dan/ at au kebut uhan akredit asi yang disiapkan sekolah/ m adrasah

1
2
3
4
5

30

119. Keberadaan Wakil kepala sekolah/ m adrasah.
No.

Nam a

Bidang

1

Akadem ik.

2

Sarana dan prasarana.

3

Kesiswaan.
.........................

120. Sist em inform asi m anaj em en ( SI M) unt uk m endukung adm inist rasi pendidikan
dengan fasilit as dan pet ugas khusus.
No.

Jenis kegiat an SI M yang dilakukan sekolah/ m adrasah

1
2
3
4
5

31

VI I . STANDAR PEMBI AYAAN
121. Anggaran pendapat an dan belanj a sekolah/ m adrasah selam a t iga t ahun t erakhir
( t uliskan dalam ribuan rupiah) .
Kurun wakt u
PENDAPATAN
1

Anggaran pem erint ah

y APBN

y APBD Provinsi

y APBD Kabupat en/ Kot a

y Sum ber anggaran pem erint ah lainnya

2

Dana m asyarakat

y Biaya pendidikan siswa ( SPP)
y Biaya pendaft aran

y Sum bangan orangt ua siswa

y Sum ber dana m asyarakat lainnya

3

Donasi

y Yayasan

y Hibah ( block grant )

y Sum ber donasi lainnya

4

Pendapat an lain

y Penj ualan hasil produksi

y Sum ber pendapat an lainnya

TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1

Langsung pada sekolah/ m adrasah

y Gaj i dan t unj angan guru

y Gaj i dan t unj angan t enaga

kependidikan

y Biaya pengem bangan guru dan

t enaga kependidikan

y Kegiat an pem belaj aran
y Kegiat an kesiswaan

y Alat t ulis sekolah/ m adrasah
y Bahan habis pakai
y Alat habis pakai
y Kegiat an rapat

y Transport dan perj alanan dinas

Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian

y Daya dan j asa
y Lainnya

32

200....

200....

200....

Rupiah

rupiah

rupiah

2

Tidak langsung pada sekolah/ m adrasah

y I nvest asi unt uk program

sekolah/ m adrasah

y Lainnya

3

Pengeluaran lain

TOTAL PENGELUARAN

122. Biaya pengem bangan pendidik dan t enaga kependidikan.
No.

Jenis kegiat an pengem bangan

Jum lah ( dalam rupiah)

1
2
3

123. Anggaran unt uk kebut uhan pendidikan selam a sat u t ahun t erakhir.
No.

Alokasi anggaran

Jum lah ( dalam rupiah)

1

Gaj i dan t unj angan guru

2

Gaj i dan t unj angan t enaga kependidika

3

Biaya pengem bangan guru dan t enaga
kependidikan

4

Kegiat an pem belaj aran

5

Kegiat an kesiswaan

6

Alat t ulis sekolah/ m adrasah

7

Bahan habis pakai

8

Alat habis pakai

9

Kegiat an rapat

10

Transport dan perj alanan dinas

11

Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian

12

Daya dan j asa

13

Kegiat an operasional t idak langsung

14

Biaya kebut uhan pendidikan lainnya

33

124. Biaya operasional unt uk guru pada t ahun berj alan ( dalam rupiah) .
No.

Nam a

Jabat an*

Gol.* *

Gaj i pokok

I nsent if

Transport

Tunj angan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jum lah
t ot al
Ket erangan: *

Jabat an diisi dengan:
1. Kepala sekolah/ m adrasah ( Kasek/ m ad.) ,
2. Wakil kepala sekolah/ m adrasah ( Wakasek/ m ad.) ,
3. Guru t et ap ( GT) , dan
4. Guru t idak t et ap ( GTT) .
* * Hanya unt uk pegawai negeri sipil ( PNS)

125. Biaya operasional unt uk t enaga kependidikan pada t ahun berj alan ( dalam
rupiah) .
No.

Nam a

Jabat an*

Gol.* *

Gaj i pokok

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jum lah
t ot al
Ket erangan: * Jabat an diisi dengan:
1. Kepala t at a usaha ( Ka TU) ,
2. Tat a usaha ( TU) ,

34

I nsent if

Transport

Tunj angan

3. Tenaga perpust akaan ( TP) ,
4. Tenaga laborat orium ( TL) ,
5. Penj aga sekolah/ m adrasah ( PS/ M) ,
6. Tukang kebun ( TK) ,
7. Tenaga kebersihan ( TB) ,
8. Pengem udi ( Pm ) ,
9. Pesuruh ( Psh) dan sebagainya.
* * Hanya unt uk PNS
126. s.d. 135. Alokasi biaya operasional sekolah/ m adrasah di luar pendidik dan
t enaga kependidikan.
No.

Jenis biaya pengeluaran

Jum lah ( dalam rupiah)

1

Kegiat an pem belaj aran

2

Kegiat an kesiswaan

3

Alat t ulis sekolah/ m adrasah

4

Bahan habis pakai

5

Alat habis pakai

6

Kegiat an rapat

7

Transport dan perj alanan dinas

8

Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian

9

Daya dan j asa

10

Kegiat an operasional t idak langsung

136. Biaya personal yang berasal dari sum bangan penyelenggaraan pendidikan at au
SPP ( t anpa keringanan biaya pendidikan) .
Tanpa keringanan biaya pendidikan
No.

Tingkat

1

Kelas X

2

Kelas XI

3

Kelas XI I

Jum lah siswa

SPP/ siswa

Jum lah ( dalam
rupiah)

Jum lah t ot al
137. Biaya personal yang berasal dari SPP ( dengan keringanan biaya pendidikan) .
Dengan keringanan biaya pendidikan
No.

Tingkat

1

Kelas X

2

Kelas XI

3

Kelas XI I

Jum lah siswa

SPP/ siswa

Jum lah t ot al

35

Jum lah ( dalam
rupiah)

138. Biaya pendaft aran ulang siswa set iap awal t ahun.
Biaya pendaft aran ulang siswa
No.

Kelas

1

X

2

XI

3

XI I

Besar biaya pendaft aran

Jum lah ( dalam
rupiah)

139. Biaya subsidi silang m eliput i: pengurangan dan pem bebasan biaya pendidikan,
pem berian bea siswa m aupun bent uk bant uan lainnya.
Pengurangan dan pem bebasan biaya pendidikan
No.

Tingkat

1

Kelas X

2

Kelas XI

3

Kelas XI I

Jum lah siswa

Besar pengurangan/
pem bebasan
biaya/ siswa

Jum lah
( dalam rupiah)

Besar bea
siswa/ siswa

Jum lah ( dalam
rupiah)

Besar bant uan
lainnya/ siswa

Jum lah ( dalam
rupiah)

Jm l t ot al

Pem berian bea siswa
No.

Tingkat

1

Kelas X

2

Kelas XI

3

Kelas XI I

Jum lah siswa

Jm l t ot al

Bent uk bant uan lainnya
No.

Tingkat

1

Kelas X

2

Kelas XI

3

Kelas XI I

Jum lah siswa

Jm l t ot al

36

140. Pungut an biaya personal di sam ping uang sekolah/ m adrasah.
No.

Jenis pungut an

Jum lah ( dalam rupiah) per t ahun

1
2
3
4

141. Pengam bilan keput usan unt uk m enet apkan biaya personal m elibat kan berbagai
pihak.
No.

Pihak yang dilibat kan dalam pem bahasan

1
2
3

142. Biaya personal yang berasal dari dana m asyarakat t ercant um dalam RKA- S/ M.

No.

Biaya personal yang dikeluarkan siswa

Tercant um dalam RKA- S/ M
Ya

Tidak

1
2
3
Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ya” at au “ Tidak”
143. Kepem ilikan pedom an pengelolaan keuangan selam a em pat t ahun t erakhir.

No.
1

Tahun kepem ilikan

Kepem ilikan

200...

200...

200...

200...

Pedom an pengelolaan keuangan.

Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ 200...”
144. Dilaksanakan pem bukuan biaya operasional selam a em pat t ahun t erakhir.

No.
1

Tahun kepem ilikan

Dilaksanakan

200...

200...

200...

Pem bukuan biaya operasional.

Ket erangan: Berilah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ 200...” , j ika
dilaksanakan.

37

200...

145. Pem buat an laporan pert anggungj awaban pengelolaan keuangan selam a em pat
t ahun t erakhir.

No.
1

Tahun pem buat an

Dilaksanakan

200...

200...

200...

Laporan pert anggungj awaban
pengelolaan keuangan

Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ 200...” , j ika
dilaksanakan

38

200...

VI I I . STANDAR PENI LAI AN
146. Sosialisasi rancangan dan krit eria penilaian.
No.

Nam a Guru

Mat a pelaj aran yang
diam pu

Cara sosialisasi yang
dilakukan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

147. Silabus m at a pelaj aran.
Kelengkapan silabus *
No.

Silabus m at a pelaj aran

Kom petensi
dasar (KD)

Teknik
penilaian

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) sesuai dengan “ Kelengkapan silabus”

39

148. I nst rum en dan pedom an penilaian yang dikem bangkan oleh guru.
No.

Nam a guru

Mat a pelaj aran yang
diam pu

I nst rum en dan pedom an
penilaian yang t elah dibuat

1
2
3
4
5
6
7
8
9

149. Teknik penilaian.
No.

Nam a Guru

Mat a
pelaj aran

Teknik penilaian yang digunakan*
Tes

Pengam at an

penugasan

lainnya

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) sesuai dengan “ Teknik penilaian yang
digunakan”
150. Pengolahan hasil penilaian.
No.

Nam a guru

Mat a
pelaj aran

1
2
3
4
5
6
7
8
9

40

Bent uk dari bukt i pengolahan hasil
penilaian

151. Daft ar guru yang m engem balikan hasil pekerj aan siswa.
No.

Nam a guru

Mat a
pelaj aran

Jum lah hasil pekerj aan siswa yang
dikem balikan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

152. Daft ar guru yang m elaksanakan program rem edial dan pengayaan.
No.

Nam a guru

Mat a
pelaj aran

Ket erangan program rem edial dan
pengayaan yang dilakukan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

153. Pelaporan hasil penilaian m at a pelaj aran pada akhir sem est er ( yang baru
selesai) .
No.

Kat egori

1

Guru yang sudah m elaporkan.

2

Guru yang belum m elaporkan.

Jum lah

Jum lah

41

154. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir sem est er
( yang baru selesai) , dari guru di luar guru agam a.
No.

Kat egori

1

Guru yang sudah m elaporkan

2

Guru yang belum m elaporkan

Jum lah

Jum lah
155. KKM m at a pelaj aran.
No.

Mat a pelaj aran yang t elah dit ent ukan KKM- nya

Nilai KKM ( 1- 100)

1
2
3
4
5
6
7
8
9

156. Koordinasi ulangan t engah dan akhir sem est er.
No.

Bent uk/ j enis koordinasi

Tgl pelaksanaan

1
2
157. Penent uan krit eria kenaikan kelas.
No.

Acara

Tgl. rapat

Jm l yang hadir

Hasil put usan
rapat

Penent uan krit eria
kenaikan kelas

1

158. Penentuan nilai akhir kelom pok m ata pelaj aran.
No.
1

Acara

Tgl. rapat

Penentuan nilai
akhir kelom pok
m at a pelaj aran

42

Jm l yang hadir

Hasil put usan
rapat

159. Penentuan kelulusan siswa.
Krit eria kelulusan yang berlaku

Krit eria kelulusan yang dit ent ukan sekolah

160. Laporan hasil penilaian set iap akhir sem est er.
No.

Kegiat an pokok yang dilakukan

1
2
3
4
5

161. Laporan pencapaian hasil belaj ar t ingkat sat uan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupat en/ Kot a at au Kanwil Depag.
.
No.

Tgl. pelaksanaan UAS

Tgl. pelaporan

Selisih hari

1

162. Rapat Penent uan kelulusan siswa.
No.

Acara

1

Penentuan nilai
akhir kelom pok
m at a pelaj aran

Jm l yang
hadir

Tgl rapat

Jum lah t idak
hadir

Hasil put usan
rapat

163. Penerbit an dan penyerahan surat ket erangan hasil uj ian nasional ( SKHUN) .
No.

Tgl. pengum um an hasil UN

Tgl. penyerahan SKHUN

Selisih hari

1

164. Pen er b it an d an p en y er ah an ij azah .
No.

Tgl. blanko dit erim a

Tgl. penyerahan I j azah

1

43

Selisih hari

165. Penerim aan siswa baru.
No.

Mekanism e seleksi penerim aan siswa baru yang digunakan

1
2.
3
4.
5.

MENTERI PENDI DI KAN NASI ONAL,
TTD.
BAMBANG SUDI BYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Subbagian Penyusunan Rancangan II
pada Bagian Penyusunan Rancangan Peraturan
Perundang-undangan dan Bantuan Hukum I,

Simul, S.H.
NIP. 131769444

44