FORM PERMINTAAN INFORMASI

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
Jalan Parasamya Nomor 1, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868800, Faksimile (0274) 868800
FORMULIR
PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
(Sesuai Lampiran III Peraturan Komisi Informasi No. 1 Tahun 2010)
No : (diisi o/PPID/ 20
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan informasi :
Nama pemohon informasi

:

Alamat pemohon informasi

:

Nomor telepon

:

Email

:

Informasi yang dibutuhkan

:

Tujuan Penggunaan Informasi

:

Cara memperoleh informasi

:

Melihat/ membaca/ mendengarkan/ mencatat
Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/ softcopy)

Cara mengirim bahan informasi

:

Mengambil langsung
Kurir
Pos
Faksimili
E-mail

Saya menyatakan siap mengganti biaya fotocopy/ penggandaan terhadap data yang saya butuhkan.
Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
Sleman,

Pemohon Informasi
Nb.
Wajib melampirkan:
1. Bagi perseorangan melampirkan KTP
2. Bagi kelompok masyarakat melampirkan:

a. Surat Kuasa seluruh anggota kelompok;
b. FC KTP anggota kelompok
3. Bagi LSM/Organisasi masyarakat melampirkan Bukti legal standing berupa:
a. Surat terdaftar di Kemenhukkam untuk ruang lingkup nasional;
b. Surat keterangan terdaftar di provinsi untuk ruang lingkup provinsi
c.
Surat keterangan terdaftar di Pemerintah Kabupaten untuk ruang lingkup kabupaten

20

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
Jalan Parasamya Nomor 1, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868800, Faksimile (0274) 868800
TANDA BUKTI
PENERIMAAN PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
(Sesuai Lampiran III Peraturan Komisi Informasi No. 1 Tahun 2010)
No : (diisi oleh petugas)/PPID
Telah terima dari pemohon/ pengguna informasi publik :

Permintaan informasi

:

Sleman,

20

Yang menerima

Gunting Disini

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
Jalan Parasamya Nomor 1, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868800, Faksimile (0274) 868800
TANDA BUKTI
PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK
(Sesuai Lampiran III Peraturan Komisi Informasi No. 1 Tahun 2010)

No : (diisi oleh petugas)/PPID
Telah terima dari pejabat pengelola Informasi dan Dokumentasi
Berupa informasi

:

Format informasi

: 1. Tercetak

Nama pemohon informasi

:

Alamat

:

2. Terekam

Sleman ,

20

Pemohon informasi