form permintaan informasi publik
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KANTOR KESATUAN BANGSA
Jalan Candi Gebang, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 864650 Faksimile (0274) 864650
Website: www.slemankab.go.id, Email: [email protected]
No : ......./PPID/ 20
FORMULIR
PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan informasi :
Nama pemohon informasi
:
Alamat pemohon informasi
:
Nomor telepon
:
Email
:
Informasi yang dibutuhkan
:
Tujuan Penggunaan Informasi
:
Cara memperoleh informasi
:
Melihat/ membaca/ mendengarkan/ mencatat **
Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/ softcopy) ***
Cara mengirim bahan informasi
:
Mengambil langsung
Kurir
Pos
Faksimili
E-mail
Saya menyatakan siap mengganti biaya penggandaan data yang saya butuhkan.
Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
Sleman,
Pemohon Informasi
20
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KANTOR KESATUAN BANGSA
Jalan Candi Gebang, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 864650 Faksimile (0274) 864650
Website: www.slemankab.go.id, Email: [email protected]
No: .........../PPID/20
TANDA BUKTI
PENERIMAAN PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
Telah terima dari pemohon/ pengguna informasi publik :
Permintaan informasi
:
Sleman,
20
Yang menerima
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KANTOR KESATUAN BANGSA
Jalan Candi Gebang, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 864650 Faksimile (0274) 864650
Website: www.slemankab.go.id, Email: [email protected]
NO:.........../PPID/20
TANDA BUKTI
PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK
Telah terima dari pejabat pengelola Informasi dan Dokumentasi
Berupa informasi
:
Format informasi
: 1. Tercetak
Nama pemohon informasi
:
Alamat
:
2. Terekam
Sleman ,
20
Pemohon informasi
CATATAN
1. Setiap pemohon informasi yang langsung ke dinas/ badan/ SKPD dapat langsung dilayani oleh
PPID Pembantu.
2. Dilengkapi fotocopy KTM/SIM/Tanda Pengenal lainnya
3. Pemohon informasi yang langsung ke SKPD tetap harus mengisi form permohonan informasi
dengan teknis penomoran sebagai berikut :
Nomor urut PPID (a) . Nomor register(b)/ PPID/ 2013
a. Nomor urut PPID (sebagaimana terdapat di Keputusan Bupati Sleman No. 235 Kep.KDH/
A/ 2013)
b. Nomor register permohonan informasi public di SKPD
Contoh
: Permohonan infromasi ke Dinas Kesehatan : 03.01/PPID/2013
4. Petugas Dinas/ Badan/ SKPD mengisi register permohonan informasi public
KANTOR KESATUAN BANGSA
Jalan Candi Gebang, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 864650 Faksimile (0274) 864650
Website: www.slemankab.go.id, Email: [email protected]
No : ......./PPID/ 20
FORMULIR
PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan informasi :
Nama pemohon informasi
:
Alamat pemohon informasi
:
Nomor telepon
:
:
Informasi yang dibutuhkan
:
Tujuan Penggunaan Informasi
:
Cara memperoleh informasi
:
Melihat/ membaca/ mendengarkan/ mencatat **
Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/ softcopy) ***
Cara mengirim bahan informasi
:
Mengambil langsung
Kurir
Pos
Faksimili
Saya menyatakan siap mengganti biaya penggandaan data yang saya butuhkan.
Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
Sleman,
Pemohon Informasi
20
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KANTOR KESATUAN BANGSA
Jalan Candi Gebang, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 864650 Faksimile (0274) 864650
Website: www.slemankab.go.id, Email: [email protected]
No: .........../PPID/20
TANDA BUKTI
PENERIMAAN PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
Telah terima dari pemohon/ pengguna informasi publik :
Permintaan informasi
:
Sleman,
20
Yang menerima
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KANTOR KESATUAN BANGSA
Jalan Candi Gebang, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 864650 Faksimile (0274) 864650
Website: www.slemankab.go.id, Email: [email protected]
NO:.........../PPID/20
TANDA BUKTI
PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK
Telah terima dari pejabat pengelola Informasi dan Dokumentasi
Berupa informasi
:
Format informasi
: 1. Tercetak
Nama pemohon informasi
:
Alamat
:
2. Terekam
Sleman ,
20
Pemohon informasi
CATATAN
1. Setiap pemohon informasi yang langsung ke dinas/ badan/ SKPD dapat langsung dilayani oleh
PPID Pembantu.
2. Dilengkapi fotocopy KTM/SIM/Tanda Pengenal lainnya
3. Pemohon informasi yang langsung ke SKPD tetap harus mengisi form permohonan informasi
dengan teknis penomoran sebagai berikut :
Nomor urut PPID (a) . Nomor register(b)/ PPID/ 2013
a. Nomor urut PPID (sebagaimana terdapat di Keputusan Bupati Sleman No. 235 Kep.KDH/
A/ 2013)
b. Nomor register permohonan informasi public di SKPD
Contoh
: Permohonan infromasi ke Dinas Kesehatan : 03.01/PPID/2013
4. Petugas Dinas/ Badan/ SKPD mengisi register permohonan informasi public