form permintaan user e rekon2017

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
KANTOR WILAYAH PROVINSI BANTEN
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA SERANG
Jl.KH.Abdul Fatah Hasan No.33 Serang
Telp (0254) 229166, 210845, 200858 Faksimili (0254) 200217
Email : kppn20@gmail.com website : www.kppnserang.com

FORMULIR PENDAFTARAN USER E –REKON LK
Dengan ini mohon untuk registrasi user aplikasi E-Rekon LK untuk keperluan
Pelaporan Keuangan APBN (Rekonsiliasi SAIBA) 2017 sesuai dengan data user sebagai
berikut :
Nama

:

Default(NIP)

:

NIP/NRP

:

Jabatan

:

Username

:

(Dikosongkan)

Level User

:

a. Operator

Kode

Satker/Nama

:

Kewenangan

:

Alamat

:

Telp

:

Email

:

b. KPA (Pilih salah satu)

Demikian data kami isi dengan benar. Kami bertanggungjaawab atas kebenaran data
yang kami cantumkan tersebut dan membebaskan KPPN dari segala tuntutan pihak ketiga.
User

KPA
Stempel dinas

Nama

Nama

NIP/NRP

NIP/NRP

Catatan
Untuk user KPA agar dilampirkan fotokopi SK KPA

KOP SURAT SATKER

Nomor
: S.................
Lampiran : Satu berkas
Hal
: Permohonan User E-Rekon LK 2017

7 Juni 2017

Yth. Kepala KPPN Serang
Jl. K.H. Abdul Fatah Hasan No.33 Serang 42118
Banten
Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor 222/PMK.05/2016 tanggal 30
Desember 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor
177/PMK.05/2015 tentang Pedoman Penyusunan dan Penyampaian Laporan Keuangan
Kementerian Negara/Lembaga, dengan ini kami mengajukan permohonan user E-Rekon LK
2017 untuk satuan kerja .................................................. (kdsatker) sebagaimana formulir
terlampir
Kami bertanggungjawab penuh terhadap atas kebenaran data yang kami cantumkan

tersebut dan bertanggung jawab atas penggunaan user E-Rekon LK serta membebaskan
KPPN dari segala tuntutan pihak ketiga.
Demikian kami sampaikan untuk dapat dimaklumi.

Kuasa Pengguna Anggaran

Nama
NIP /NRP