Izin Usaha Hiburan dan Rekreasi Umum

SURAT PERMOHONAN IZIN
USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM
[

] Baru [

] Perpanjangan [
Penggantian

] Perubahan [

]

F.503-07
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal

DIISI OLEH PEMOHON
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan
Umum yaitu :

Izin
Izin
Izin
Izin
Izin
Izin

Usaha
Usaha
Usaha
Usaha
Usaha
Usaha

Taman Rekreasi

Gelanggang Renang
Pemandian Alam
Padang Golf
Kolam Renang
Kolam Pemancingan

Izin Usaha Gelanggang Permainan dan
Ketangkasan
Izin Usaha Gelanggang Bola Gelinding
(Bowling)
Izin Usaha Rumah Billiard
Izin Usaha Karaoke/Kafe
Izin Usaha Fasilitas Wisata Air dan Rekreasi
Air
Izin Usaha Kebugaran dan Health Center

Izin
Izin
Izin
Izin

Izin
Izin

Usaha
Usaha
Usaha
Usaha
Usaha
Usaha

Bioskop
Sarana dan Fasilitas Olahraga
Diskotik
Panti Pijat
Mandi Uap
Pusat Pasar Seni dan Pameran

Izin Usaha Dunia Fantasi
Izin Usaha Teater Panggung Terbuka
Izin Usaha Teater Panggung Tertutup

Izin Usaha Pentas Pertunjukan dan Teater
Satwa
Izin Usaha Pertunjukan Temporer
Izin Usaha Bazaar

I. Identitas
Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1

Nama Pemohon

2
3

Tempat/tanggal lahir
Alamat tempat tinggal

:
:
:

4
5
6
7

Pekerjaan
Nomor Telp/Fax.
Nomor KTP/Paspor
Kewarganegaraan

:
:
:
:

-

-

F A X :
WNI/WNA

II. Data Usaha
1
2

Nama Usaha
Alamat Usaha

:
:

3
4
5

Nomor Telp/Fax.
Kode Pos
NPWP

:
:
:

F A X :

III. Berkas Persyaratan (Lihat Halaman
Belakang)
Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami
menyatakan bersedia dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pakpak

Bharat,

………………………….
Mengetahui

……………………………....................
Camat
……………………………............................

….

Materai
6000

……………………………………………………
……………………………..................
Catatan : *) coret yang tidak perlu |  diberi tanda  atau x

…..

Berkas

persyaratan

lihat

di

BERKAS PERSYARATAN

BARU
1.
2.
3.
4.
5.

Fotokopi identitas diri.
Fotokopi persetujuan prinsip.
Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Fotokopi izin gangguan (HO).
Dokumen pengelolaan lingkungan.

Ada/Tidak
Ada*)

Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)

PERPANJANGAN/DAFTAR ULANG
1. Fotokopi Identitas Diri.
2. Izin asli.
3. Data Pendukung Lainnya.

Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)

PENGGANTIAN IZIN KARENA HILANG
1. Fotokopi Identitas Diri.
2. Surat Keterangan Hilang Dari Kepolisian.
3. Data Pendukung Lainnya.

Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)

PENGGANTIAN IZIN KARENA RUSAK
1. Fotokopi Identitas Diri.
2. Fotokopi atau naskah izin yang rusak.
3. Data Pendukung Lainnya.

Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)

PERUBAHAN
I.

Persyaratan Untuk Perubahan Izin sama dengan Persyaratan Pengurusan Baru

Catatan : *) coret yang tidak perlu |  diberi tanda  atau x