FTI030 Pindah Jurusan v3

F-STMIK-030

Sekolah Tinggi Manajemen Informatika dan Komputer (STMIK) ASIA
Jl. Soekarno-Hatta - Rembuksari 1A Malang, Telp. (0341) 478877 (Hunting) Fax (0341) 4345225

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: …………………………………………………………………….........

NIM

: …………………………………………………………………….........

Program Studi (awal) : ………………………………………………………………………….
Menyatakan pindah Program Studi pada :
Program Studi

: ………………………………………………………………………….

Semester

: Genap / Ganjil *)

Tahun Akademik

: ……………/………………

Alasan

: ………………………………………………………………………….

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.
Malang, …………………….
Pemohon,

……………………………..

Ketua Program Studi,

Mengetahui,
Dosen Wali,

Bagian Keuangan,

………………..

………………….

……………………

Menyetujui,
Pembantu Ketua I,
………………………..
Catatan :
- Dicopy rangkap 3 (1= mahasiswa,1 = dosen wali, 1=admin Program Studi), dokumen asli ke BAA
- *) coret yang tidak perlu

Adprodi-TI (September 2016) – FSTMIK030-Pindah Jurusan v3.doc