ProdukHukum kehutanan DK A 201

Lampiran : I.H.2

No. Seri
Provinsi

:
:

DEPARTEMEN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA PRODUKSI
KEHUTANAN

12345
6
..........
.

FAKTUR ANGKUTAN
( KHUSUS UNTUK PENGANGKUTAN BAHAN BAKU SERPIH / BAKAU )

Berlaku ...... hari, dari tanggal .......... s/d ..........

Provinsi

:

Kabupaten / Kota

:

...................................
..
...................................
..

ASAL KAYU

TUJUAN
PENGANGKUTAN

Nama IUPHHK/ILS

:

Unit/Blok Tebang

:

Tempat Muat

:

Jenis Alat Angkut

:

Identitas Alat
Angkut
Nama Pengemudi

:

No

:

...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..

KELOMPOK JENIS

Nama Perusahaan

:

Alamat Lengkap

:

VOLUME HASIL UKURAN DI HUTAN
Jumlah Btg.
SM
M3 *)

....................................
.
....................................
.
....................................
.
....................................

.
....................................
.
....................................
.

HASIL TIMBANGAN DI IPKH
Ton
M3 *)

KETERANGA
N

JUMLAH:
*) Diisi Berdasarkan konversi
Ditimbang Oleh :
IPKH PT. .....................
Pada Tanggal : ...........

..........., ...................... 20 ..

...............................

...............................

I-94

Mengetahui P3KB

..........., ......................
20 ..
Penerbit FA

...............................

Lampiran : I.H.2

Catatan :
1. Dokumen ini wajib dilaporkan kepada Petugas Kehutanan yang ditunjuk selambat-lambatnya 1 (satu) hari kerja
setelah bahan baku serpih sampai di tempat tujuan

2. Barang siapa menyalahgunakan dokumen ini diancam dengan sanksi sesuai Undang-Undang Nomor 41 Tahun
1999.
3. Barang siapa meniru, memalsukan dokumen dan / atau dengan sengaja menyimpan serta menggunakan
dokumen tiruan atau dokumen palsu diancam dengan hukuman sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Model DK.A. 201

I-94