FRM TA03 Izin Luar Jam Kerja dan Sabtu Revisi 04052016

Lembaran untuk Mahasiswa

FRM-TA03

SURAT IJIN MELAKUKAN PENELITIAN TUGAS AKHIR
DI LUAR JAM KERJA
Ketua Program Studi Sarjana Kimia/Magister dan Doktor Kimia/Magister Pengajaran Kimia*), FMIPA, ITB,
memberikan ijin pada:
Nama mahasiswa

: _____________________________________

NIM

: _____________________________________

Program

: S1/S2/S3*)

Nama Pembimbing

: _____________________________________
_____________________________________

Tempat Penelitian

: _____________________________________
_____________________________________

Untuk melakukan penelitian di luar jam kerja dan hari Sabtu, selama_____________ jam / hari / bulan ,
dari tanggal__________________.sampai tanggal_________________tahun______________

Bandung, ___________________
Disetujui,
Pembimbing,

Mahasiswa pemohon,

(_______________________)

(_______________________)

NIP.
Mengetahui,
Ketua Program Studi Sarjana Kimia/
Magister dan Doktor Kimia/
Magister Pengajaran Kimia*)

Ketua Lab. Penelitian
_______________________

(_______________________)

(_______________________)

NIP.

NIP.

*) Pilih salah satu

Form ini harus selalu dibawa saat bekerja di luar jam kerja, dan dapat ditunjukkan saat diminta
FRM TA03 Rev 20160422