FRM TA04 Surat Permohonan Izin Bekerja di Luar Jam Kerja

Lembaran untuk Tata Usaha

FRM-TA04

SURAT PERMOHONAN BEKERJA DI LUAR JAM KERJA

Ketua Program Studi Sarjana Kimia/Magister dan Doktor Kimia/Magister Pengajaran Kimia*), FMIPA, ITB,
memberikan ijin pada:
Nama mahasiswa

: _____________________________________

NIM

: _____________________________________

No Kontak (no hp)

: _____________________________________

Program

: S1/S2/S3*)

Nama Pembimbing

: _____________________________________

Tempat Penelitian

: _____________________________________

Keperluan

: _____________________________________

Untuk melakukan penelitian, pada tanggal ______/______/______,

dari jam _________ sampai jam

_______ , bersama pendamping:

Nama mahasiswa

: _____________________________________

NIM

: _____________________________________

Program

: S1/S2/S3*)

No Kontak

: _____________________________________

Bandung, ___________________
Mahasiswa pemohon,

(_______________________)

*) Pilih salah satu
Form ini dikumpulkan di TU Kimia sebelum Jam 15:00, untuk dilaporkan ke K3L ITB. Izin hanya
berlaku selama sehari (1x).
Pendamping juga mengisi form yang sama.
FRM-TA04 Rev 20160422