PENDATAAN SKMT BAGI GURU NON PNS TAHUN 2013 | Pendma Ponorogo FORMULIR SKMT 2013

KOP
SEKOLAH / MADRASAH
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS( SKMT)
Nomor :………………………………….
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama

: ......................................................

NIP

: ......................................................

Jabatan

: ......................................................

Tempat Tugas

: ......................................................

Alamat Tempat Tugas : ......................................................
Nomor Telp.

: ......................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :
1.

Guru RA/Madrasah …………………. Atas nama : ……………………………. lahir di
……………………… tanggal …………………………. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru
Mata Pelajaran ……………………………………………

2.

Guru yang namanya tercantum pada dictum 1 (satu) di atas pada semester ……………………….
Tahun Pelajaran ……………………. Melaksanakan tugas mengajar dengan beban kerja sebanyak
………………… Jam Tatap Muka (JTM) yang terdiri dari:
a.

Tugas utama guru mata pelajaran ……………

b.

Tugas tambahan sebagai ………………

………. JTM

…………..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ponorogo, …………………………..
Mengetahui,

Kepala

Pengawas

RA/MI/MTs/MA................................

_____________________
NIP.

_____________________
NIP.