Formulir 1 Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Calon Direktur

(Formulir 1)
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI CALON DIREKTUR PROGRAM PENDIDIKAN VOKASI
UNIVERSITAS INDONESIA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

:

Tempat /Tanggal Lahir

:

Pekerjaan

:

Pangkat/Jabatan

:

NIP

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi calon Calon Direktur
Program Pendidikan Vokasi Universitas Indonesia untuk masa jabatan 2017 s/d 2021 dan
bersedia memenuhi serta mengikuti semua prosedur dan ketentuan proses pemilihan yang
ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calon Dekan/Direktur Universitas Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari saya
tidak memenuhi serta mengikuti semua prosedur dan ketentuan-ketentuan proses
pemilihan yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calon Dekan/Direktur Universitas
Indonesia, maka saya bersedia untuk didiskualifikasi dari proses pemilihan.

Jakarta,
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp.6000,-

(

)