B.A. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI min trt

SATUAN KERJA:
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI TERATE
PANDIAN
KABUPATEN SUMENEP

BERITA ACARA
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

PROGRAM : PENDIDIKAN ISLAM

NOMOR

KEGIATAN : REHABILITASI 2 (DUA) RUANG KELAS
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI
TERATE PANDIAN SUMENEP.

TANGGAL : 16 AGUSTUS 2012

: MI.13.35/KS.01.1/091/2012

Pada hari ini Kamis tanggal Enam Belas Agustus tahun dua ribu dua belas, Kami selaku

Panitia Pengadaan Barang / Jasa telah mengadakan Pembuktian Kualifikasi untuk Pemilihan
Langsung Pekerjaan Rehabilitasi 2 (dua) Ruang Kelas Madrasah Ibtidaiyah Negeri Terate Pandian
Kabupaten Sumenep secara elektronik melalui Aplikasi SPSE dengan rincian sebagai berikut :
Nama Penanggung Jawab
Nama Perusahaan
Nilai Penawaran

: H. Jony Widarsono, ST
: CV. Raung Samudra
: Rp. 118.713.000

Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang
sudah dilegalisir oleh pihak yang berwenang dan meminta salinannya kepada perusahaan tersebut di
atas. Untuk dokumen – dokumen tertentu Panitia Pengadaan Barang / Jasa melakukan klarifikasi
kepada penerbit dokumen, dan hasil pembuktian kualifikasi tersebut perusahaan bersangkutan telah
memenuhi persyaratan dan kreteria serta dinyatakan lulus sebagaimana terinci pada lampiran Berita
Acara ini.

Kesimpulan :
Penyedia barang tersebut diatas dinyatakan Sah / Memenuhi Syarat untuk ditetapkan

sebagai calon pemenang dalam Pemilihan Langsung Pekerjaan Kontruksi Rehabilitasi 2 (dua)
Ruang Kelas Madrasah Ibtidaiyah Negeri Terate Pandian Kabupaten Sumenep
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Panitia Pengadaan

TTD.

RA. SITI KHAIRUNNISAH, ST

Anggota Panitia

Jabatan

1. Mohammad Rasul, S.Kom

Sekretaris

2. Husnul Khotimah, M.Pd

Anggota

Tanda Tangan
1. TTD.
2. TTD.